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    T-SPOT.TB聯(lián)合ADA和TB-DNA在診斷結(jié)核性胸膜炎中的應(yīng)用價值

    2016-12-12 00:37:15李銳成劉昕陽沈建軍鄒菊賢張惠中
    東南國防醫(yī)藥 2016年5期
    關(guān)鍵詞:胸膜炎胸水結(jié)核性

    李銳成,劉昕陽,沈建軍,鄒菊賢,張惠中

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    ·論 著·

    T-SPOT.TB聯(lián)合ADA和TB-DNA在診斷結(jié)核性胸膜炎中的應(yīng)用價值

    李銳成,劉昕陽,沈建軍,鄒菊賢,張惠中

    目的 探討結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗(T-SPOT.TB)技術(shù)聯(lián)合胸水腺苷脫氨酶(ADA)和痰液結(jié)核桿菌(TB-DNA)測定對結(jié)核性胸膜炎的定性診斷,以達(dá)到早期診斷的目的。方法 選取唐都醫(yī)院2014年7月-2015年12月收治的86例結(jié)核性胸膜炎患者作為試驗組,80例非結(jié)核性胸膜炎患者作為對照組,均行T-SPOT.TB檢測,同時聯(lián)合檢查患者胸水ADA和痰液TB-DNA,比較T-SPOT.TB、ADA和TB-DNA檢測與三者聯(lián)合檢測的應(yīng)用價值。結(jié)果 86例結(jié)核性胸膜炎患者,T-SPOT.TB陽性率為84.88%(73/86),ADA陽性率為53.48%(46/86),痰液TB-DNA陽性率為31.40% (27/86),三者聯(lián)合檢測陽性率為93.02%(80/86)。結(jié)論 T-SPOT.TB檢測聯(lián)合ADA和痰液TB-DNA檢測對結(jié)核性胸膜炎的診斷有較高的敏感性,對疑似結(jié)核性胸膜炎患者的快速、準(zhǔn)確診斷具有重要的輔助診斷價值。

    胸腔積液;腺苷脫氨酶;結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗;結(jié)核性胸膜炎;臨床診斷

    結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病,可侵及許多臟器,以肺部結(jié)核感染最為常見,排菌者為其重要的傳染源[1]。約有5%的肺結(jié)核合并有結(jié)核性胸膜炎,是由結(jié)核分枝桿菌感染后機(jī)體產(chǎn)生針對其抗原成分的變態(tài)反應(yīng)[2],具有病程緩慢、起病隱匿、缺乏特征性等臨床特點。為提高結(jié)核性胸膜炎的診斷水平,本文選取86例結(jié)核性胸膜炎患者行結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗(T-SPOT.TB)檢測,以及胸水腺苷脫氨酶(ADA)、痰液結(jié)核桿菌(TB-DNA)和胸水TB-DNA(TB-DNA連續(xù)檢查3次)測定,以比較三者單項檢測與聯(lián)合檢測的應(yīng)用價值,現(xiàn)報告如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 選擇第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院2014年7月-2015年12月收治的結(jié)核性胸腔積液患者86例作為試驗組;另選80例非結(jié)核性胸腔積液患者作為對照組,分別由50例癌性胸腔積液、20例肺炎性胸腔積液、10例漏出液組成。兩組先行胸水常規(guī)加生化、胸水找抗酸桿菌,胸水及痰液TB-DNA,T-SPOT.TB檢測,再行支氣管鏡、胸腔鏡取材后病理活檢。根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料以及上述檢查的結(jié)果,從而獲得診斷結(jié)果。診斷結(jié)核性胸腔積液需滿足以下任何一條[3]: ①涂片或培養(yǎng)有結(jié)核分枝桿菌;②組織或胸膜活檢病理為結(jié)核病變;③經(jīng)抗結(jié)核治療胸腔積液明顯吸收。

    表1 兩組患者四種檢測方法陽性率比較

    檢測方法試驗組對照組陽性陰性總數(shù)陽性率(%)陽性陰性總數(shù)陽性率(%)T?SPOT.TB73138684.88?31498038.75ADA46408653.48?476805.00痰TB?DNA27598631.40?080800.00胸水TB?DNA680866.98?080800.00注:與對照組同方法比較,?P<0.05

    表2 T-SPOT.TB、ADA、痰TB-DNA和胸水TB-DNA對診斷結(jié)核性胸膜炎的價值評價

    1.2 主要方法

    1.2.1 T-SPOT.TB檢測 (1)采集肝素鋰抗凝的外周血5 mL行外周血單個核細(xì)胞分離;外周血單個核細(xì)胞洗滌和計數(shù)并配制成標(biāo)準(zhǔn)濃度的細(xì)胞懸液。將細(xì)胞懸液和抗原加入微孔培養(yǎng)板并37 ℃、5%CO2濃度培養(yǎng)箱中培養(yǎng)過夜;洗滌微孔板并加入酶標(biāo)抗體;洗滌微孔板并加入底物反應(yīng)液;最后斑點計數(shù)。(2)嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行結(jié)果判讀:①陰性對照孔斑點數(shù)為6個以下時,抗原A或抗原B任一孔斑點數(shù)超出陰性對照孔6個斑點數(shù),定為陽性;②陰性對照孔斑點數(shù)為6~10時,抗原A孔或抗原B孔斑點數(shù)大于2倍陰性對照孔斑點數(shù),定為陽性;③如不符合上述標(biāo)準(zhǔn),且陽性對照孔正常時檢測結(jié)果為陰性。試劑為英國oxford Immunotec公司生產(chǎn)的結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗診斷試劑盒。

    1.2.2 胸水ADA檢測 ADA檢測采用速率法,試劑為四川邁克生物科技股份有限公司生產(chǎn),儀器采用日立HITACHI7600-110型全自動生化分析儀。

    1.2.3 痰液及胸水TB-DNA檢測 TB-DNA檢測采用實時熒光定量PCR方法,試劑為中山大學(xué)股份達(dá)安基因股份有限公司生產(chǎn),儀器采用美國ABI-7500實時熒光定量PCR擴(kuò)增儀。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 18.0軟件,定性資料以率(%)表示,組間率的比較用χ2檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    T-SPOT.TB、ADA、痰TB-DNA和胸水TB-DNA對診斷結(jié)核性胸膜炎的單項檢測結(jié)果見表1,試驗組中各種檢測方法陽性率均高于對照組(P<0.05), T-SPOT.TB、ADA、痰TB-DNA和胸水TB-DNA陽性率分別為84.88%(73/86)、53.48%(46/86)、31.40%(27/86)、6.98%(6/86),陽性率依次減低(P<0.05),另痰液TB-DNA檢測較胸水TB-DNA檢測陽性率更高。

    以臨床最終診斷確定為金標(biāo)準(zhǔn),故將試驗組定為“真陽性”, 將對照組定為“真陰性”, 分別計算各檢查方法的靈敏度、特異度、陽性及陰性預(yù)測值、符合率、約登指數(shù)和優(yōu)勢比(表2),四種方法中,靈敏度、陰性預(yù)測值、符合率依次遞減;特異度、陽性預(yù)測值依次遞增。另痰液TB-DNA檢測與胸水TB-DNA檢測相比,特異度、陽性預(yù)測值相同,而靈敏度、陰性預(yù)測值、符合率、約登指數(shù)則痰液TB-DNA檢測更高。

    把T-SPOT.TB、ADA和痰TB-DNA三種檢測方法分別進(jìn)行兩兩組合或3種組合計算出其在并聯(lián)聯(lián)合(只要有一個檢測指標(biāo)呈陽性,即可判斷為“患病”)和在串聯(lián)聯(lián)合(只有三種檢測方法均為陽性時,方可判斷為“患病”)中的診斷效能(表3,表4)。三種檢測方法兩兩組合或3種組合并聯(lián)使用時,T-SPOT.TB+ADA、T-SPOT.TB+痰TB-DNA和三者聯(lián)合這3種組合在靈敏度、特異度上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但相比較ADA+痰TB-DNA組合而言差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三種檢測方法兩兩組合或3種組合在串聯(lián)使用時,以特異度由高到低的次序進(jìn)行,即先做痰TB-DNA檢測,其次做ADA檢測,最后做T-SPOT.TB檢測。所有組合中,以T-SPOT.TB+ADA組合診斷效能較高,靈敏度、符合率均顯著高于其他組合(P<0.05),陰性預(yù)測值雖高于其他組合但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),特異度、陽性預(yù)測值雖低于其他組合但同樣差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    表3 三種檢測在并聯(lián)聯(lián)合中的診斷效能評價

    表4 三種檢測在串聯(lián)聯(lián)合中的診斷效能評價

    3 討 論

    隨著AIDS流行, 人口流動性的加大和結(jié)核耐藥菌群的增多[4], 結(jié)核性胸膜炎發(fā)病率呈上升趨勢。既往結(jié)核性胸膜炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、痰涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、試驗性診斷、病理活檢,但臨床表現(xiàn)的不典型,診斷方法的缺少特異性,試驗治療的毒副作用,病理活檢的滯后性和有創(chuàng)性,耐藥變異株的增加,個體差異的存在,成為臨床診斷難以準(zhǔn)確、及時進(jìn)而誤診、漏診的主要原因[5-6],所以提高對該病的早期診斷水平極為關(guān)鍵。

    T-SPOT.TB檢測是通過檢測干擾素量的多少來判斷患者是否有結(jié)核感染。該檢測只需要患者5 mL的新鮮靜脈血,具有取材方便、結(jié)果可靠、耗時短的特點,此法得到美國疾病控制預(yù)防中心的推薦和國內(nèi)專家的認(rèn)同,可以輔助早期診斷和鑒別診斷[7-8]。此外,T-SPOT.TB檢測標(biāo)本類型不局限于靜脈血,痰液、胸腹水、腦脊液等均可適用[9],在操作時更加方便和簡單。

    在本研究中,T-SPOT.TB檢測在診斷效能方面比其他指標(biāo)較好,靈敏度、陰性預(yù)測值、符合率、約登指數(shù)、優(yōu)勢比分別為84.88%、79.03%、73.49%、0.46、8.88,相比較王永等[10]報道稍低,與宋巍等[11]報道相符。本研究顯示,T-SPOT.TB檢測存在特異度不是很高的情況,究其原因可能為:①部分非結(jié)核桿菌感染可導(dǎo)致T-SPOT.TB檢測;②結(jié)核病自愈患者也可存在干擾。這也驗證了T-SPOT.TB檢測尚不能完全鑒別結(jié)核感染是否在潛伏期或活動期,對于結(jié)核發(fā)病率高,潛伏性結(jié)核多的地區(qū),削弱了其診斷活動性結(jié)核感染的特異性。本研究T-SPOT.TB檢測陽性率雖高,但仍有部分陰性結(jié)果,提示T-SPOT.TB檢測陰性不能排除結(jié)核病。盡管如此,該檢測方法還是展現(xiàn)了較好的應(yīng)用前景[8]。

    ADA作為活動性結(jié)核時輔助性T淋巴細(xì)胞的一種標(biāo)志物會進(jìn)入胸腔積液中,導(dǎo)致結(jié)核性胸膜炎時胸水中的ADA活性增高[12]。本次研究中,ADA的陽性率為53.48%,特異度為95.00%,一些腫瘤或艾滋病患者的免疫力較弱,即便患有結(jié)核性胸膜炎,ADA濃度也比較低,陽性率自然也比較低,因此,ADA對結(jié)核有一定的特異性,但其局限性在于活性與機(jī)體的免疫情況相關(guān),而不直接與結(jié)核感染相關(guān)。通過T-SPOT.TB檢測與ADA的互補(bǔ)性分析發(fā)現(xiàn),31例T-SPOT.TB檢測結(jié)果陽性的非結(jié)核性胸腔積液患者中有28例ADA陰性,故二者的組合有更好臨床價值。雖然TB-DNA也有較好的特異度,但其靈敏度較低,尤其是胸水TB-DNA,分析原因為:①胸水中菌量少、結(jié)核分枝桿菌在胸水中分布不均;②胸水中存在擴(kuò)增抑制物;③抗結(jié)核治療。研究報道,TB-DNA定量在治療前后陽性檢出率會大大降低。由于我院結(jié)核患者絕大多數(shù)由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)來,許多已經(jīng)實施不規(guī)范的治療,因此出現(xiàn)低陽性率表現(xiàn)。但TB-DNA采用實時熒光定量PCR方法仍具有以下幾個優(yōu)點[13-14]:①有效解決PCR污染問題,整個過程在單管中進(jìn)行,不需打開管蓋,基本杜絕了污染;②自動化程度高,檢測周期短;③檢測的高特異性;④能夠檢測出L型結(jié)核菌,相對培養(yǎng)法和涂片法不能檢出L型菌來講,提高了檢出率。由于TB-DNA診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度較低,不應(yīng)做單獨診斷試驗,需聯(lián)合其他指標(biāo),以避免漏診。同時,一旦TB-DNA陽性,應(yīng)高度懷疑結(jié)核性胸膜炎的存在。

    本研究表明,在結(jié)核性胸膜炎的診斷中,T-SPOT.TB檢測技術(shù)相比較其他檢查,具有高敏感性、特異性較強(qiáng)、取材易于獲取、簡單方便、無創(chuàng)傷的特點,是早期診斷的一個可靠指標(biāo),應(yīng)將其作為結(jié)核性胸膜炎臨床檢查中的一項常規(guī)檢查方法。ADA有較高的特異度和中等靈敏度,是一項較有價值的指標(biāo)。痰液TB-DNA在三種檢測方法中特異度最高,靈敏度最低,有一定診斷意義,但不宜做排除性診斷,應(yīng)將三者聯(lián)合檢測有機(jī)結(jié)合,對提高結(jié)核性胸膜炎診斷具有重要的診斷意義。

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    (本文編輯:張仲書; 英文編輯:王建東)

    Application value of T-SPOT.TB combined with ADA and bacillus tuberculosis DNA in the diagnosis of tuberculous pleurisy

    LI Rui-cheng, LIU Xin-yang, SHEN Jian-jun,

    ZOUJu-xian,ZHANGHui-zhong.DepartmentofLaboratory,TangduHospital,ForthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an,Shaanxi710038,China

    Objective To discuss the qualitative diagnosis of tuberculous pleurisy under T cell spot test of TB infection(T-SPOT.TB) combined with ADA and real-time fluorescent quantity PCR or detection of bacillus tuberculosis DNA(TB-DNA) to achieve early diagnosis and treatment purpose. Methods We selected 86 patients of tuberculous pleurisy as the observation group and 80 patients of non-tuberculous pleurisy as the control group received treatment in our hospital from July 2014 to December 2015, and gave them T-SPOT.TB detection and at the same time, did the joint inspection of ADA and TB-DNA levels and compared with the results of the combined determination of three administered simultaneously to evaluate the clinical value. Results Positive rate of T-SPOT.TB, ADA, sputum TB-DNA determination and the combined determination of three for 86 patients with tuberculous pleurisy was 84.88% (73/86), 53.48% (46/86), 31.40% (27/86) and 93.02% (80/86) respectively. Conclusion The combined detection of T-SPOT.TB, ADA and sputum TB-DNA has a higher sensitivity in diagnosis of tuberculous pleurisy, and has important auxiliary diagnostic value for patients with suspected tuberculous pleurisy.

    pleural effusion; adenosine deaminas; T cell spot test of TB infection; tuberculous pleurisy; clinical diagnosis

    710038陜西西安,第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院檢驗科

    張惠中,E-mail:zhanghuizhong328@163.com

    李銳成,劉昕陽,沈建軍,等.T-SPOT.TB聯(lián)合ADA和TB-DNA在診斷結(jié)核性胸膜炎中的應(yīng)用價值[J].東南國防醫(yī)藥,2016,18(5):483-485,504.

    R378

    A

    10.3969/j.issn.1672-271X.2016.05.010

    2016-06-22;

    2016-07-29)

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