醫(yī)療過程評價(jià)在醫(yī)院內(nèi)部績效考核中的應(yīng)用

■ 謝世堂周海迎尹金淑張夢平

醫(yī)療過程評價(jià)在醫(yī)院內(nèi)部績效考核中的應(yīng)用

■ 謝世堂①周海迎①尹金淑①張夢平②

公立醫(yī)院 績效考核 醫(yī)療質(zhì)量 過程評價(jià)

目的：提出醫(yī)療過程評價(jià)指標(biāo)及其評價(jià)結(jié)果在醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系的應(yīng)用方式。方法：分析樣本醫(yī)院2015年醫(yī)院等級模擬評審評價(jià)材料，分析北京市醫(yī)院管理局委托的第三方對醫(yī)院實(shí)施的日常運(yùn)行績效現(xiàn)場評價(jià)資料、專家會(huì)議資料和醫(yī)院自我評價(jià)資料。結(jié)果：建立以醫(yī)療質(zhì)量安全管理為核心的醫(yī)療過程評價(jià)指標(biāo)、提出評價(jià)結(jié)果在績效考核分配中的應(yīng)用方式。結(jié)論：醫(yī)療過程評價(jià)是當(dāng)前局限于結(jié)果考核的醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系的有效補(bǔ)充。

Author's address：Office of Hospital Reform and Performance Management, Affiliated Shijitan Hospital, Capital Medical University, No.10, Tieyi Road, Yangfangdian, Haidian District, Beijing, 100038, PRC

北京市醫(yī)院管理局的市屬醫(yī)院年度績效考核于2015年度增加了日常評價(jià)指標(biāo)，以加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理為核心的日常管理的考核。第三方評審專家于2015年7月對醫(yī)院的醫(yī)療運(yùn)行日常管理進(jìn)行了現(xiàn)場評價(jià)。

醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)及市屬醫(yī)院年度績效考核標(biāo)準(zhǔn)都對醫(yī)療過程管理評價(jià)提出要求，以加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理、維護(hù)患者安全。在這種背景下，醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系需要進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)，以績效考核分配為支撐促進(jìn)醫(yī)療運(yùn)行日常管理評價(jià)；探討建立醫(yī)療過程評價(jià)指標(biāo)和評價(jià)結(jié)果的應(yīng)用方式，并納入醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系中，是完善醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系的有益探索。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1 所樣本醫(yī)院2015年5月的醫(yī)院等級模擬評審資料，2015年上半年北京市醫(yī)院管理局委托的第三方評價(jià)主體對醫(yī)院日常運(yùn)行績效現(xiàn)場評價(jià)的資料。

1.2 研究方法

綜合應(yīng)用文獻(xiàn)研究、專題工作會(huì)、現(xiàn)場評價(jià)資料分析。文獻(xiàn)研究基于CNKI的文獻(xiàn)資料，復(fù)習(xí)醫(yī)院內(nèi)部績效過程評價(jià)的研究文獻(xiàn)。專題工作會(huì)對醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行日常評價(jià)工作的實(shí)施、醫(yī)院內(nèi)部日常運(yùn)行的自我評價(jià)進(jìn)行研究?，F(xiàn)場評價(jià)由北京市醫(yī)院管理局委托的第三方實(shí)施現(xiàn)場考核。

1.3 樣本醫(yī)院內(nèi)部績效考核改革現(xiàn)狀及亟待解決的問題

1.3.1 內(nèi)部績效考核分配改革運(yùn)行現(xiàn)狀。樣本醫(yī)院于2014年4月開始運(yùn)行新績效考核體系。新考核體系強(qiáng)化以公益性為導(dǎo)向的目標(biāo)，服務(wù)于醫(yī)院的發(fā)展和改革；設(shè)置了科室難度系數(shù)、科室關(guān)鍵績效指標(biāo)和科室質(zhì)量控制評分獎(jiǎng)懲3大考核模塊。新績效考核體系應(yīng)用醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)月度醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核。

1.3.2 內(nèi)部績效考核待改進(jìn)的問題。缺乏對科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理的過程評價(jià)，對科室醫(yī)療質(zhì)量安全的結(jié)果評價(jià)有限；增加以醫(yī)療質(zhì)量安全管理為核心的醫(yī)療過程評價(jià)，是對新考核體系以公益性為導(dǎo)向的持續(xù)改進(jìn)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療過程評價(jià)指標(biāo)

2.1.1 醫(yī)療過程評價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建。通過總結(jié)醫(yī)院等級模擬評審的自評材料和專家評審反饋意見，以醫(yī)療質(zhì)量安全管理和患者安全為核心，分析醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療過程評價(jià)條款、市屬醫(yī)院年度績效考核的日常評價(jià)指標(biāo)，形成擬納入的醫(yī)療過程評價(jià)指標(biāo)集。同時(shí)，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)院在保障醫(yī)療安全和提高運(yùn)行效率上亟需解決的重點(diǎn)問題，從指標(biāo)集中篩選出在當(dāng)前管理體系和信息平臺上能夠落實(shí)執(zhí)行的指標(biāo)，形成醫(yī)療過程評價(jià)指標(biāo)，見表1。

2.1.2 醫(yī)療過程評價(jià)指標(biāo)在醫(yī)療運(yùn)行精細(xì)化管理中的意義。資源消耗管理、醫(yī)療效率管理的二級指標(biāo)都是低優(yōu)指標(biāo)，需要績效管理職能部門在信息部門的支持下，精細(xì)到疾病診斷相關(guān)組(DRGs)層面上，指出科室各病種在整體費(fèi)用、每日費(fèi)用、平均住院日、高值耗材的實(shí)際運(yùn)行現(xiàn)狀，并提供北京市該病種在相應(yīng)指標(biāo)上的平均水平、標(biāo)桿醫(yī)院的水平，為臨床科室管理者指出科室運(yùn)營在DRGs層面上存在的時(shí)間效率和費(fèi)用效率上的問題，并提供清晰的持續(xù)改進(jìn)路線，協(xié)同科室進(jìn)行醫(yī)療資源消耗和醫(yī)療效率的過程控制。

2.1.3 醫(yī)療過程評價(jià)指標(biāo)在改善患者滿意度的意義。患者就醫(yī)感受管理是醫(yī)院發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中患者不滿意的有效工具。職能部門對患者投訴事項(xiàng)的根因分析，以及對患者就醫(yī)感受的回訪調(diào)查分析，能為醫(yī)院如何改進(jìn)患者滿意度提供清晰的改進(jìn)路線。職能部門協(xié)同臨床科室進(jìn)行患者不滿事項(xiàng)的持續(xù)改進(jìn)。

2.1.4 醫(yī)療過程評價(jià)指標(biāo)在維護(hù)患者安全的意義。不良事件管理、重大事項(xiàng)管理、醫(yī)療質(zhì)量管理涉及醫(yī)療安全的潛在危險(xiǎn)因素管理，是醫(yī)療質(zhì)量安全管理過程控制的重心。過程評價(jià)不僅僅停留在不良事件的報(bào)告、分析，更要職能部門協(xié)同臨床科室進(jìn)行原因分析和問題改進(jìn)。重大事項(xiàng)管理強(qiáng)調(diào)制度建設(shè)和落實(shí)，樹立標(biāo)桿，促進(jìn)各科室完善制度建設(shè)、強(qiáng)化制度落實(shí)。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院月度質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，在過程評價(jià)中，重點(diǎn)是樹立標(biāo)桿、以點(diǎn)帶面。由此，建立和完善相關(guān)醫(yī)療行為的規(guī)范，并制度化；實(shí)現(xiàn)由制度管基本、管長遠(yuǎn)的目標(biāo)。

2.1.5 醫(yī)療過程評價(jià)指標(biāo)及評價(jià)方式的改進(jìn)。醫(yī)療過程評價(jià)采用計(jì)分制，分?jǐn)?shù)表示指標(biāo)相對重要性的權(quán)重，需要依據(jù)評價(jià)結(jié)果在績效工資分配中的應(yīng)用方式調(diào)整完善。醫(yī)療過程評價(jià)指標(biāo)也將隨著醫(yī)院管理的精細(xì)化和信息化不斷完善。

表1 醫(yī)療過程評價(jià)指標(biāo)明細(xì)

2.2 醫(yī)療質(zhì)量安全管理過程評價(jià)的實(shí)施

醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系的完善是醫(yī)院內(nèi)部績效管理的自我改革，影響被評價(jià)客體的績效考核結(jié)果及績效工資分配。以醫(yī)療質(zhì)量安全管理為核心的醫(yī)療過程評價(jià)涉及眾多職能部門，將增加職能部門的工作量。促進(jìn)過程評價(jià)的實(shí)施不僅要與績效工資掛鉤，更要有院級層面的頂層設(shè)計(jì)來推進(jìn)職能部門明確在醫(yī)療過程評價(jià)中各自的職責(zé)、權(quán)利，完善職能部門協(xié)同合作機(jī)制。同時(shí)，要有較完善的醫(yī)院信息平臺作為醫(yī)療過程評價(jià)實(shí)施的支撐。

2.3 醫(yī)療過程評價(jià)結(jié)果的應(yīng)用

績效考核結(jié)果的應(yīng)用是績效考核體系的核心內(nèi)容。醫(yī)療過程評價(jià)結(jié)果必須與績效工資分配相掛鉤。在樣本醫(yī)院績效工資測算分配中，醫(yī)療過程評價(jià)結(jié)果的應(yīng)用有3種方式。其一，倍數(shù)關(guān)系。將醫(yī)療過程評價(jià)結(jié)果的分?jǐn)?shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，與科室依據(jù)關(guān)鍵績效指標(biāo)核算的績效工資額相乘。這種方式的獎(jiǎng)勵(lì)力度較大，需要考慮對原有測算方法測算結(jié)果的影響。其二，單獨(dú)獎(jiǎng)勵(lì)。從醫(yī)院的月度績效工資預(yù)算中，劃撥一定比例，用于醫(yī)療過程評價(jià)的獨(dú)立績效獎(jiǎng)勵(lì)。其三，與市屬醫(yī)院年度績效考核獎(jiǎng)勵(lì)款在科室間的分配掛鉤。這3種方式都能在績效工資核算結(jié)果中顯示出醫(yī)療過程評價(jià)的權(quán)重。

同時(shí)，醫(yī)療過程考核數(shù)據(jù)檔案化。醫(yī)療過程評價(jià)考核結(jié)果形成科室和職工的工作獎(jiǎng)懲檔案，與科室學(xué)科評選、經(jīng)費(fèi)支撐或職工的進(jìn)修培訓(xùn)、職稱晉升等高層次需要相掛鉤。通過標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)存儲(chǔ)方式，形成醫(yī)療過程考核數(shù)據(jù)平臺，將極大提高職能部門檢索、分析考核情況的能力、利于管理部門從該平臺中分析共性問題和突出問題，為下一步的持續(xù)改進(jìn)工作提供依據(jù)。

3 討論

3.1 醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系的持續(xù)改進(jìn)是公立醫(yī)院改革的必然要求

新醫(yī)改指出，維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的根本方向和核心任務(wù)，二者并不矛盾，而是高度統(tǒng)一[1]。公立醫(yī)院的公益性是要切實(shí)履行公共服務(wù)職能，體現(xiàn)在公共衛(wèi)生、應(yīng)急救治、政府指令性任務(wù)及醫(yī)療服務(wù)在適宜性、經(jīng)濟(jì)性、質(zhì)量和效率上的要求[2-4]。因此，醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系要實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院醫(yī)療行為的公益性導(dǎo)向，顯然需要對醫(yī)療行為的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的評價(jià)。在把握績效考核導(dǎo)向的基礎(chǔ)上，基于醫(yī)院軟硬件平臺，不斷推進(jìn)績效考核體系的持續(xù)改進(jìn)。

3.2 醫(yī)療過程評價(jià)是對醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系的有力補(bǔ)充

績效結(jié)果指標(biāo)評價(jià)是當(dāng)前公立醫(yī)院績效考核的重心，醫(yī)療過程評價(jià)將是醫(yī)院考核體系的有力補(bǔ)充。醫(yī)療過程評價(jià)是對醫(yī)療行為過程質(zhì)量控制的管理活動(dòng)。通過這樣的管理過程，使臨床科室管理者掌握明確的考核要求和實(shí)現(xiàn)路徑，從而促進(jìn)臨床科室實(shí)現(xiàn)績效考核目標(biāo)。另一方面，增加醫(yī)療過程評價(jià)是對市屬醫(yī)院年度績效考核體系的有效承接，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的進(jìn)一步提升。

3.3 醫(yī)療過程評價(jià)的院級平臺支撐

院級設(shè)計(jì)、改革共識、方法支持和信息化平臺是必要支撐。增加醫(yī)療過程評價(jià)是對醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系的完善，這勢必增加相關(guān)職能科室工作量。因此，醫(yī)院層面的改革設(shè)計(jì)和動(dòng)員部署是推進(jìn)過程評價(jià)的基礎(chǔ)。當(dāng)前，醫(yī)院等級評審及市屬醫(yī)院日常運(yùn)行績效現(xiàn)場評價(jià)為市屬醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)療過程評價(jià)提供了方法支持和實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，也為醫(yī)院各部門在醫(yī)療過程評價(jià)上形成共識奠定了基礎(chǔ)。另外，不斷完善的信息平臺也是推行醫(yī)療過程評價(jià)的基本支撐。

3.4 醫(yī)療過程評價(jià)的應(yīng)用趨勢

評價(jià)制度的約束力會(huì)使醫(yī)療群體產(chǎn)生與其導(dǎo)向相一致的群體文化，繼而形成相應(yīng)的醫(yī)療行為。公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核制度的核心是醫(yī)療績效評價(jià)指標(biāo)體系，這對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為具有指揮棒的作用。當(dāng)前，北京市屬公立醫(yī)院的內(nèi)部績效考核模式集中于對業(yè)務(wù)科室醫(yī)療行為運(yùn)行結(jié)果指標(biāo)的考核，這一考核體系缺乏對業(yè)務(wù)科室管理者進(jìn)行醫(yī)療過程管理活動(dòng)的協(xié)助和監(jiān)督。因此，根據(jù)醫(yī)院自身的績效考核分配體系及醫(yī)院管理的軟硬件平臺，探索建立適合醫(yī)院具體情況的醫(yī)療過程評價(jià)指標(biāo)和評價(jià)結(jié)果的應(yīng)用方式將是公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核持續(xù)改進(jìn)的方向之一。

[1] 張茅.深化醫(yī)改需要探索和把握的幾個(gè)問題[J].行政管理改革,2010(6):8-18.

[2] 馬曉偉.堅(jiān)持公益性方向探索有中國特色的公立醫(yī)院制度[J].求是雜志,2010(24):52-54.

[3] 雷海潮.公立醫(yī)院公益性的概念與加強(qiáng)策略研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012,31(1):10-12.

[4] 陳英耀,倪明,胡獻(xiàn)之,等.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性評價(jià)指標(biāo)篩選[J].中國衛(wèi)生政策研究,2012,5(1):6-10.

尹金淑：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院副院長，教授

E-mail：yinjinshu55@aliyun.com

Application on process evaluation in hospital internal performance evaluation /

XIE Shitang, ZHOU Haiying, Yin Jinshu, ZHANG Mengping//Chinese Hospitals.-2016,20(3):47-49

public hospital, performance evaluation, medical quality, process evaluation

Objectives: To apply process evaluation index and results in hospital internal performance evaluation.Methods: Hospital accreditation data in 2015, daily assessment data carried out by the third party, expert assessment data and hospital self- assessment data were analyzed.Results: Healthcare quality and patient safety centered process index system and its application were discussed and implemented.Conclusions: Process assessment index system is an eff ective way to complete outcome centered assessment system.

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，100038 北京市海淀區(qū)羊坊店鐵醫(yī)路10號

②北京市醫(yī)院管理局改革發(fā)展處，100053 北京市西城區(qū)棗林前街70號中環(huán)辦公大樓

2015-12-01](責(zé)任編輯 張曉輝)