運(yùn)用PDCA循環(huán)縮短醫(yī)保病歷審核時(shí)間

■ 鄭啟文劉 憶馮晶輝陳治水冷家驊

運(yùn)用PDCA循環(huán)縮短醫(yī)保病歷審核時(shí)間

■ 鄭啟文①劉 憶①馮晶輝①陳治水①冷家驊①

醫(yī)療保險(xiǎn) 病歷審核 PDCA循環(huán) 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

目的：探討縮短醫(yī)保病歷審核時(shí)間的有效方式，為提高審核效率、不斷改善服務(wù)質(zhì)量提供參考依據(jù)。方法：運(yùn)用PDCA循環(huán)原理，對影響醫(yī)保病歷審核的因素進(jìn)行分析，找出其中的主要原因，制定針對性措施實(shí)施過程改進(jìn)。結(jié)果：實(shí)施改進(jìn)措施后，通過進(jìn)一步修訂制度、改進(jìn)流程、引入電子化系統(tǒng)及加強(qiáng)管理等方面，人均日審核病歷份數(shù)由原先3.55份提升至4.72份，提升率達(dá)33.1%。結(jié)論：PDCA循環(huán)的應(yīng)用縮短了醫(yī)保病歷審核時(shí)間，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保審核質(zhì)量及效率的持續(xù)提高。

Author's address：Department of Medical Insurance Office, Beijing Cancer Hospital/ Beijing Institute for Cancer Research, Peking University, No.52, Fucheng Road, Haidian District, Beijing, 100142, PRC

為

①北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所，100142 北京市海淀區(qū)阜成路52號了確?！搬t(yī)、保、患”三方利益，醫(yī)院在病歷管理中的醫(yī)保病歷審核尤為重要[1]。目前我院病歷審核時(shí)間規(guī)定為患者出院后三個(gè)工作日內(nèi)。如能有效縮短病歷審核時(shí)間，可以方便患者再就診、減少不必要奔波，同時(shí)可提高工作效率、患者滿意度以及醫(yī)院聲譽(yù)[2]?，F(xiàn)將我院運(yùn)用PDCA循環(huán)縮短醫(yī)保病歷審核時(shí)間經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 計(jì)劃階段

根據(jù)PDCA循環(huán)計(jì)劃階段的幾個(gè)步驟，結(jié)合我院實(shí)際情況，將縮短醫(yī)院醫(yī)保病歷審核時(shí)間的計(jì)劃階段分為審核現(xiàn)狀調(diào)查、根本原因分析以及確定管理目標(biāo)三個(gè)步驟。

1.1 審核現(xiàn)狀調(diào)查

醫(yī)院醫(yī)保病案審核針對的是金額超過三萬元的大額住院病歷。因腫瘤病人的特殊性，往往病情較為復(fù)雜，伴隨疾病較多，用藥復(fù)雜，因此以往已形成一套醫(yī)院的審核流程。目前病歷審核流程為：主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫《自費(fèi)協(xié)議書》及《適應(yīng)癥備案表》，主班護(hù)士進(jìn)行核對，之后由配送人員在病人出院前一天或出院當(dāng)天將出院材料送到醫(yī)保處審核；醫(yī)保處審核人員依據(jù)病人的自費(fèi)協(xié)議書及適應(yīng)癥備案表，與費(fèi)用清單一一核對，檢查項(xiàng)目及單價(jià)是否正確，是否存在違反物價(jià)規(guī)定的收費(fèi)，是否按醫(yī)保規(guī)定正確區(qū)分公費(fèi)與自費(fèi)，文本書寫是否規(guī)范，出院帶藥是否符合醫(yī)保規(guī)定等。如審核通過，直接送到出院處結(jié)賬；如審核未通過，則以《返修通知書》的形式返回各病區(qū)進(jìn)行返修，修改后送到出院處結(jié)賬。出院處負(fù)責(zé)在醫(yī)保病人出院后第三個(gè)工作日通知病人來院辦理結(jié)賬手續(xù)[3]。

1.2 根本原因分析

住院病歷審核可能涉及到醫(yī)療過程中各個(gè)環(huán)節(jié)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)耗時(shí)過長都會導(dǎo)致問題堆積，延長審核時(shí)間，降低患者滿意度。針對我院目前醫(yī)保病歷審核流程，醫(yī)院醫(yī)保處通過對專門負(fù)責(zé)病歷審核的工作人員現(xiàn)場訪談、調(diào)取既往審核登記數(shù)據(jù)、以及科室內(nèi)部集體討論，對各種導(dǎo)致審核時(shí)間延長的原因進(jìn)行了詳實(shí)地分析，整理并描繪成特性要因圖（圖1）。分析主要原因包括：主管醫(yī)師對醫(yī)保政策不熟悉、事后補(bǔ)填文書易造成遺忘；主班護(hù)士對出院資料進(jìn)行核對時(shí)條目繁瑣、費(fèi)時(shí)費(fèi)力、部分藥品及衛(wèi)材的使用情況需等待醫(yī)生回復(fù)后再做判斷進(jìn)行核對；文書全部手工填寫，不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力，還極易造成錯(cuò)誤引起返修；配送人員未能及時(shí)送達(dá)或領(lǐng)取返修病歷等。

1.3 確定管理目標(biāo)

影響醫(yī)保病歷審核時(shí)間的原因雖然是多方面，但也有主次之分。以重要性原則及成本績效原則為出發(fā)點(diǎn)，基于問題原因的分析確定問題根源所在，重點(diǎn)處理主要問題，以取得良好的管理績效。在經(jīng)過小組討論后，將本次改善重點(diǎn)定為規(guī)范送審流程、引入信息化工具輔助臨床填單以及增強(qiáng)相關(guān)人員的責(zé)任意識。

2 實(shí)施階段

2.1 規(guī)范審核流程 明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)

一個(gè)規(guī)范化流程對醫(yī)保病歷審核工作十分重要，它不僅可以增強(qiáng)工作的時(shí)效性，還可以明確責(zé)任，做到對各方有效監(jiān)控。所以，為了縮短審核時(shí)間，需要在各環(huán)節(jié)嚴(yán)格遵守時(shí)間節(jié)點(diǎn)，提高整體效率。既往我院已有相應(yīng)流程，此次再次向臨床科室強(qiáng)調(diào)送審時(shí)間，并記錄下晚送晚取的科室，電話加以提醒，同時(shí)收集匯總到當(dāng)月《科室醫(yī)保工作建議書》中，提示科室領(lǐng)導(dǎo)，以便強(qiáng)化管理。

2.2 強(qiáng)化責(zé)任意識 納入績效考核

返修一直是制約醫(yī)保病歷審核時(shí)間的重要環(huán)節(jié)。為提高科室人員重視程度，降低醫(yī)保病歷返修率，在績效考核中增加科室病案管理權(quán)重。既往績效考核中雖對返修率有所規(guī)定，但因尺度較為寬松，科室普遍未扣分。此次加大此項(xiàng)指標(biāo)的分值，同時(shí)根據(jù)全院平均水平，制定較為嚴(yán)格的扣分區(qū)間，能增加科室重視程度，有效降低返修比例，從而提升審核效率。

圖1 醫(yī)院病歷審核時(shí)間延長影響因素分析

2.3 建立輔助系統(tǒng) 信息助力審核

以往醫(yī)保文書填寫工作是由臨床醫(yī)生和護(hù)士對照病人費(fèi)用清單，手工填寫；同時(shí)由于是事后填寫，容易遺忘用藥原因，需要查找醫(yī)囑或詢問開單醫(yī)生，經(jīng)常造成錯(cuò)誤，引起病歷返修，延長審核時(shí)間。為減輕臨床工作壓力，同時(shí)改變依賴事后回憶的工作模式，醫(yī)院建立了事前判斷、事中調(diào)整、事后審核、電子化打印的信息系統(tǒng)，以取代醫(yī)生及護(hù)士手工填寫，極大地減輕了臨床一線工作量，全面提升了工作效率。具體流程：醫(yī)生在開醫(yī)囑時(shí)根據(jù)適應(yīng)癥內(nèi)容提示，對有使用限制的藥品、檢查、治療進(jìn)行公費(fèi)與自費(fèi)區(qū)分；如符合醫(yī)保適應(yīng)癥，則把相對應(yīng)的適應(yīng)癥內(nèi)容進(jìn)行下拉點(diǎn)選；如不符合醫(yī)保適應(yīng)癥，則把該條項(xiàng)目的費(fèi)別點(diǎn)選為自費(fèi)；在病人住院期間醫(yī)生可以隨時(shí)對點(diǎn)選內(nèi)容進(jìn)行自審、修改及調(diào)整；在病人出院時(shí)直接將醫(yī)保文書打印，隨其他出院資料一同送至醫(yī)保處進(jìn)行病案審核。詳見圖2。

圖2 醫(yī)院電子化病歷審核系統(tǒng)流程

2.4 全員培訓(xùn)系統(tǒng) 實(shí)時(shí)溝通跟進(jìn)

在系統(tǒng)調(diào)試階段挑選內(nèi)外各一個(gè)科室進(jìn)行為期三個(gè)月試用，在臨床科室試用階段發(fā)現(xiàn)任何問題及改進(jìn)空間及時(shí)與信息部工程師商討，進(jìn)行優(yōu)化。經(jīng)過試用后，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化的內(nèi)容包括：分時(shí)段打印、有無醫(yī)保適應(yīng)癥限制項(xiàng)目的顏色區(qū)分、系統(tǒng)智能排序及簡化進(jìn)入路徑等。在召開醫(yī)保專管員大會進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)后，對于提出需求的科室逐一進(jìn)行一對一輔導(dǎo)。

2.5 溝通反饋機(jī)制 提升責(zé)任意識

通過多渠道宣傳近期造成拒付的問題，提示其他醫(yī)生避免類似情況發(fā)生。在醫(yī)保病案審核過程中，按月將各科室造成返修的問題歸類，集中反饋給醫(yī)保專管員，形成良性改進(jìn)循環(huán)，同時(shí)統(tǒng)計(jì)各科室醫(yī)保審核攔截金額，定期公布，提高科室重視。

3 檢查階段

全院自2015年3月開始全面使用醫(yī)保病歷過程化審核程序，并配套推進(jìn)相應(yīng)改進(jìn)措施，至今已有半年，現(xiàn)將醫(yī)保病案審核效率改進(jìn)情況與去年同期進(jìn)行對比。改進(jìn)前大額醫(yī)保出院病歷總審核數(shù)為759份，人均日審核3.55份；改進(jìn)后大額醫(yī)保出院病歷總審核數(shù)為1010份，人均日審核4.72份，提高了33.1%；同期住院拒付金額與去年同期相比有所下降。審核效率的提升并沒有以犧牲審核質(zhì)量為代價(jià)。

4 處理階段

本階段需要對檢查階段的結(jié)果進(jìn)行處理，肯定成功經(jīng)驗(yàn)并予以標(biāo)準(zhǔn)化；對于沒有解決的問題也要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，應(yīng)提交給下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。在本次提高醫(yī)保病歷審核效率的改進(jìn)過程中，取得了較為突出的成績，并且在現(xiàn)階段尚未發(fā)現(xiàn)問題，因此需要以標(biāo)準(zhǔn)化作為處理階段的重點(diǎn)工作，并且使其成為促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保工作發(fā)展的動(dòng)力。在審核流程方面，我們將送審時(shí)間節(jié)點(diǎn)和督辦常態(tài)化，設(shè)立了審核專員完成數(shù)據(jù)審核工作；在績效考核方面，我們細(xì)化了扣分標(biāo)準(zhǔn)，并將其提交醫(yī)院管理層以待正式納入日常考核；在輔助系統(tǒng)方面，將各科室在上一階段反饋的操作問題和系統(tǒng)問題及時(shí)與信息部工程師進(jìn)行溝通和改進(jìn)；在操作培訓(xùn)方面，我們編寫了審核系統(tǒng)操作流程，幫助臨床醫(yī)生及護(hù)士更好地學(xué)習(xí)、使用系統(tǒng)；在反饋機(jī)制方面，我們通過建立專門的微信群和公共郵箱將反饋手段多樣化和便捷化。相信在標(biāo)準(zhǔn)化手段的推動(dòng)下，醫(yī)保病歷審核效率將會進(jìn)一步得到提升。

醫(yī)保病歷審核是一項(xiàng)耗時(shí)耗力的工作，而其流程的改進(jìn)和效率的提高更需要運(yùn)用科學(xué)的方法保證其順利實(shí)施及持續(xù)性發(fā)展。PDCA循環(huán)應(yīng)用科學(xué)的管理理念和處理方法，在我院的醫(yī)保病歷審核工作中起到了有效的推動(dòng)作用。

[1] 孔令義,劉炳芬.醫(yī)保病歷審核在醫(yī)保管理工作中的作用[J].價(jià)值工程,2012,31(30):300-301.

[2] 蔣阿鳳,包思敏,張?jiān)?等.基于PDCA循環(huán)的醫(yī)院醫(yī)保管理研究[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2014,42(5):539-542.

[3] 張璐璐,張開金.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式對住院醫(yī)療服務(wù)效率的影響及對策[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2011,30(6):953-955.通信作者

冷家驊：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心三病區(qū)副主任醫(yī)師，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)處處長

E-mail：doctorleng@126.com

Application of PDCA circulation on shortening medical records review time of the medical insurance patients /

ZHENG Qiwen, LIU Yi, FENG Jinghui, CHEN Zhishui, LENG Jiahua//Chinese Hospitals.-2016,20(3):37-38

medical insurance, review of medical records, PDCA circulation, continuous quality improvement

Objectives: To explore the eff ective ways in shortening the review time of medical records in medical insurance patients and to provide reference for continuous improving efficiency and the quality of service.Methods: PDCA circulation was applied to analyze the factors that aff ecting the review time, identify the main causes and develop the improvement measures.Results: After implementing the PDCA circle, the institution, business process, information system and management methods have been improved.The numbers of review elevated from 3.55 to 4.72 per day, increased 33.1%.Conclusions: PDCA circulation significantly shorted the review time of medical records in the medical insurance patients, and continuously improving the efficiency and quality of medical insurance management.

2015-11-30](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)