我國三級醫(yī)院住院患者死亡率的影響因素分析

■ 岳陽陽鄭黎強(qiáng)郭佳凱柴英杰紀(jì) 超王卓非潘 楠

郭傳驥①裴冬梅①姚 品①黃金玲①王 毅②王 斐②郭啟勇①

我國三級醫(yī)院住院患者死亡率的影響因素分析

■ 岳陽陽①鄭黎強(qiáng)①郭佳凱①柴英杰①紀(jì) 超①王卓非①潘 楠①

郭傳驥①裴冬梅①姚 品①黃金玲①王 毅②王 斐②郭啟勇①

三級醫(yī)院 住院患者 患者死亡率 死亡率影響因素

目的：分析國內(nèi)三級醫(yī)院住院患者死亡率的影響因素。方法：選取《中國二三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力》基線調(diào)查中三級醫(yī)院具有完整的住院患者死亡率和人力資源等數(shù)據(jù)的醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：國內(nèi)三級醫(yī)院總體住院患者死亡率的中位數(shù)為0.838%(0.485%～1.378%)，北部地區(qū)的住院患者死亡率高于南部地區(qū)(P＜0.001)；多元線性回歸分析結(jié)果顯示醫(yī)護(hù)比和住院ICU死亡率與住院患者死亡率正相關(guān)，每床出院患者數(shù)和每護(hù)士出院患者數(shù)與住院患者死亡率負(fù)相關(guān)；醫(yī)生護(hù)士的職稱和學(xué)歷與住院患者死亡率沒有關(guān)系。結(jié)論：國內(nèi)南部和北部地區(qū)住院患者死亡率差異明顯；加強(qiáng)ICU建設(shè)、增加護(hù)士人數(shù)、提高醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)和技能也許可以降低住院患者死亡率。

住院患者死亡率是評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和水平的重要指標(biāo)，住院患者死亡率的高低直接關(guān)系到患者的生命安全，研究影響住院患者死亡率的因素具有重要意義。國外研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生護(hù)士因素也是影響住院患者死亡率的重要因素，如良好的護(hù)士工作環(huán)境、合理的醫(yī)護(hù)人員配置，本科學(xué)歷和專業(yè)認(rèn)證護(hù)士比例較高等都能夠降低住院患者死亡率[1-7]。相反，護(hù)士工作量增加、工作時(shí)間長、帶病工作等會導(dǎo)致住院患者死亡率增加[8]。值得一提的是，如果醫(yī)護(hù)人員配置充足，高患者量的醫(yī)院反而具有較低的住院患者死亡率[9]。毫無疑問，患者所患疾病和個(gè)體特質(zhì)是決定患者結(jié)局的最主要因素，但是醫(yī)生護(hù)士因素是可以更好地進(jìn)行人為干預(yù)的因素。目前國內(nèi)醫(yī)院住院患者死亡率的分布及影響因素的研究少見。本文在醫(yī)院水平上對國內(nèi)三級醫(yī)院住院患者死亡率進(jìn)行研究，以發(fā)現(xiàn)三級醫(yī)院住院患者死亡率的分布及影響因素。

1 方法

1.1 研究對象

本研究數(shù)據(jù)來源于2013年10月～12月《中國二三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基線調(diào)查》。采取按容量等比例多階段分層隨機(jī)抽樣與典型抽樣相結(jié)合方法，抽取全國所有符合條件的二三級綜合醫(yī)院10%～15%為研究對象。

1.2 抽樣過程

具體抽樣步驟：(1)按地域劃分為東部、中部、西部3個(gè)地區(qū)；(2)在每個(gè)地區(qū)將醫(yī)院劃分為甲等、乙等；(3)在每個(gè)等級里，將醫(yī)院劃分為教學(xué)醫(yī)院與非教學(xué)醫(yī)院；(4)在對應(yīng)的教學(xué)醫(yī)院和非教學(xué)醫(yī)院里隨機(jī)抽取醫(yī)院總量的10%～15%作為調(diào)查醫(yī)院；(5)將每層所需調(diào)查的醫(yī)院匯總為調(diào)查醫(yī)院名單。最后，根據(jù)專家建議結(jié)合抽樣醫(yī)院結(jié)合區(qū)域內(nèi)有代表性的醫(yī)院共同形成最后的調(diào)查名單。

1.3 問卷設(shè)計(jì)

調(diào)查問卷設(shè)計(jì)過程按照Delphi原則，征求管理學(xué)專家和醫(yī)院管理者意見，針對問卷的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容提出意見，以保證問卷內(nèi)容的效度。調(diào)查內(nèi)容包括：醫(yī)院基本情況、床位設(shè)置、診療科目設(shè)置、醫(yī)院擁有設(shè)備、人力資源、醫(yī)院工作運(yùn)行指標(biāo)等多方面內(nèi)容。問卷設(shè)計(jì)完成后，選擇了兩所醫(yī)院(二、三級醫(yī)院各一所)進(jìn)行預(yù)調(diào)研，測量問卷的信度、效度，發(fā)現(xiàn)實(shí)際調(diào)查中出現(xiàn)的問題，并對問卷結(jié)構(gòu)和內(nèi)容進(jìn)行了改進(jìn)，保證問卷量表設(shè)計(jì)的質(zhì)量。

1.4 數(shù)據(jù)收集

本次調(diào)查采用互聯(lián)網(wǎng)與數(shù)據(jù)庫技術(shù)相結(jié)合的方式采集樣本數(shù)據(jù)并回收。全國被調(diào)查醫(yī)院通過登陸中國醫(yī)院協(xié)會網(wǎng)站進(jìn)行操作。本次參加調(diào)查的全國醫(yī)院三級醫(yī)院184所；有效提交調(diào)查問卷的三級醫(yī)院159所，應(yīng)答率為86.4%。本研究選擇其中具有完整住院患者死亡率數(shù)據(jù)的151所三級醫(yī)院進(jìn)行分析。

1.5 數(shù)據(jù)錄入與整理

1.5.1 問卷錄入。為保證問卷錄入準(zhǔn)確無誤，我們設(shè)置了被調(diào)查醫(yī)院各自的注冊賬號；增加了數(shù)據(jù)校驗(yàn)機(jī)制，對填寫問卷項(xiàng)目數(shù)量不夠和數(shù)據(jù)格式加以驗(yàn)證并提示，不讓錯(cuò)誤數(shù)據(jù)保存成功；對于有多出問卷的數(shù)據(jù)，設(shè)置自由填寫項(xiàng)，用于記錄不在表單中但內(nèi)容相關(guān)項(xiàng)。在被調(diào)查醫(yī)院全部完成問卷填寫并提交后，其數(shù)據(jù)將直接保存至服務(wù)器的數(shù)據(jù)庫中，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)直接從數(shù)據(jù)庫導(dǎo)出。

1.5.2 數(shù)據(jù)校對。對所有醫(yī)院的原始數(shù)據(jù)由專人進(jìn)行校對，數(shù)據(jù)校對方法包括區(qū)間核查和邏輯核查；數(shù)據(jù)校對內(nèi)容包括可疑或不確定數(shù)據(jù)，以及缺失數(shù)據(jù)；核查方式主要有兩種：(1)電話核查:通過與該醫(yī)院聯(lián)系人進(jìn)行電話聯(lián)系或發(fā)傳真進(jìn)行溝通，對數(shù)據(jù)進(jìn)行確認(rèn)或修改；(2)網(wǎng)絡(luò)核查：通過對該醫(yī)院的官方網(wǎng)站進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的核查和確認(rèn)。所有數(shù)據(jù)核查完畢后，鎖定數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5.3 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析?？紤]到住院患者死亡率很小，對住院患者死亡率進(jìn)行對數(shù)化處理。我們將醫(yī)生和護(hù)士分別進(jìn)行分組計(jì)數(shù)(醫(yī)生按職稱和學(xué)歷分組，護(hù)士按學(xué)歷分組)，然后用醫(yī)院的實(shí)際開放床位數(shù)對其進(jìn)行調(diào)整。我們將出院患者數(shù)用醫(yī)院的實(shí)際開放床位數(shù)、醫(yī)生數(shù)和護(hù)士數(shù)進(jìn)行調(diào)整。使用SPSS 20統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，置信水平α=0.05。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法分析住院患者死亡率分布的基本情況，然后采用非參數(shù)檢驗(yàn)對比不同區(qū)域和類型醫(yī)院間的死亡率差別；采用回歸分析發(fā)現(xiàn)和篩選出住院患者死亡率的主要影響因素。

2 結(jié)果

151所三級醫(yī)院的住院患者死亡率的中位數(shù)為0.838%(0.485%～1.378%)。南部地區(qū)三級醫(yī)院的住院患者死亡率顯著高于北部地區(qū)三級醫(yī)院(P＜0.001)；非教學(xué)醫(yī)院住院患者死亡率顯著高于教學(xué)醫(yī)院(包括教學(xué)直屬醫(yī)院和教學(xué)非直屬醫(yī)院)的住院患者死亡率(P=0.006)，詳見表1。

表1 151所三級醫(yī)院住院患者死亡率分布及差異

通過單因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)住院患者死亡率相關(guān)的影響因素(表2)。其中，醫(yī)生人均出院患者數(shù)是對住院患者死亡率影響最大的因素，其次是ICU住院患者死亡率和醫(yī)院所在地區(qū)(南北)。但是，醫(yī)生學(xué)歷和護(hù)士學(xué)歷與住院患者死亡率之間并無線性關(guān)系，而對于不同職稱的醫(yī)生，只有每床正高醫(yī)生數(shù)與住院患者死亡率有線性關(guān)系。

表2 151所三級醫(yī)院住院患者死亡率的單因素回歸分析

多因素回歸分析顯示住院患者死亡率方差的40.5%(R2=0.405)可由南北、住院ICU死亡率、醫(yī)護(hù)比、每床出院患者數(shù)、每護(hù)士出院患者數(shù)解釋(表3)。研究發(fā)現(xiàn)對住院患者死亡率影響最大的是ICU住院死亡率，其次是醫(yī)護(hù)比和每護(hù)士出院患者數(shù)。根據(jù)所得方程顯示，南部三級醫(yī)院住院患者死亡率高于北部醫(yī)院；醫(yī)護(hù)比和ICU住院死亡率與住院患者死亡率正相關(guān)；每床出院患者數(shù)和每護(hù)士出院患者數(shù)與住院患者死亡率負(fù)相關(guān)。

3 討論

3.1 住院患者死亡率南北差別

國內(nèi)北部三級醫(yī)院的住院患者死亡率顯著高于南部的三級醫(yī)院。這可能由于南部經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高于北部，南部醫(yī)院可以獲得更多的財(cái)政支持，擁有更多的先進(jìn)設(shè)備和高水平的醫(yī)護(hù)人才；而且，南方人口稠密，三級醫(yī)院擁有更多的收治患者機(jī)會，能夠持續(xù)提高醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療水平；再次，南方三級以下醫(yī)院醫(yī)療水平也普遍高于北方，能夠分流常見病患者和病情較輕的患者，使三級醫(yī)院能夠?qū)Ｗ⒂谥匕Y和疑難疾病的診治。這提示我們應(yīng)該加強(qiáng)北部地區(qū)醫(yī)院的財(cái)政投入，提高醫(yī)院設(shè)備水平和醫(yī)護(hù)人員水平；同時(shí)，促進(jìn)分級診療在北部施行，使病情較輕的常見病和多發(fā)病在三級以下醫(yī)院進(jìn)行治療，減輕三級醫(yī)院負(fù)擔(dān)，使三級醫(yī)院集中精力治大病、治難病，這樣才可能降低醫(yī)院的死亡率。值得注意的是，醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平提高不宜實(shí)行傳統(tǒng)的高水平醫(yī)院幫扶低水平醫(yī)院政策，這種政策只靠為數(shù)不多醫(yī)護(hù)人員的短期幫扶，不但浪費(fèi)了大醫(yī)院的醫(yī)療資源，而且對低水平醫(yī)院的整體醫(yī)療水平并沒有實(shí)質(zhì)性提高，而應(yīng)派遣低水平醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員去高水平醫(yī)院進(jìn)修，通過規(guī)范化的定期培訓(xùn)與考核來提高醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的整體醫(yī)療水平。

3.2 ICU死亡率對住院患者死亡率影響

研究發(fā)現(xiàn)，住院ICU死亡率是影響住院患者死亡率最重要因素，ICU死亡率增加會導(dǎo)致住院患者死亡率升高。這可能是由于醫(yī)院ICU水平是醫(yī)院綜合實(shí)力的體現(xiàn)。當(dāng)患者病情加重、死亡可能性增加時(shí)，就很可能轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。但是，如果ICU的醫(yī)療水平無法滿足需要時(shí)，ICU死亡率就會增高，并且其他科室的重癥患者轉(zhuǎn)入ICU的數(shù)量也會減少。所以，當(dāng)ICU死亡率升高時(shí)，全院住院患者死亡率也會增加。鑒于ICU醫(yī)療水平對醫(yī)院整體死亡率的水平有重要影響，國內(nèi)三級醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)ICU建設(shè)，提高設(shè)備質(zhì)量和醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)以降低住院患者死亡率。

3.3 醫(yī)護(hù)比對住院患者死亡率影響

在三級醫(yī)院中，降低醫(yī)護(hù)比能夠顯著降低住院患者死亡率。但是Griffiths P等發(fā)現(xiàn)，在英國高醫(yī)護(hù)比的科室死亡率卻較低(即相對于一定數(shù)量的護(hù)士，醫(yī)生數(shù)越多死亡率越低)，作者認(rèn)為這是由于醫(yī)生的數(shù)量和技術(shù)水平是影響死亡率的主要因素[10]。研究發(fā)現(xiàn)，在國內(nèi)三級醫(yī)院中醫(yī)護(hù)比卻與住院患者死亡率成正比例關(guān)系。這可能是由于在國內(nèi)三級醫(yī)院中，科室的醫(yī)生人數(shù)配置和技術(shù)水平比較接近合理水平，而護(hù)士人數(shù)配置不足，所以高醫(yī)護(hù)比的醫(yī)院，護(hù)士數(shù)量少、工作量大，長期超負(fù)荷工作使護(hù)士注意力下降，容易錯(cuò)過對患者關(guān)鍵事件的把握；同時(shí)，護(hù)士不滿意度和護(hù)士倦怠率也會升高，進(jìn)而使住院患者死亡率升高[3]。因此，在國內(nèi)三級醫(yī)院中，增加護(hù)士人數(shù)，減少護(hù)士工作量，改善護(hù)士工作環(huán)境，可能是降低住院患者死亡率的重要手段。

組別 系數(shù) 系數(shù)的95%置信區(qū)間 標(biāo)化系數(shù) t P

常數(shù)-2.308-2.686,-1.930-12.086 ＜0.001南北(北=1) 0.135 0.028,0.242 0.193 2.503 0.014醫(yī)護(hù)比 0.865 0.393,1.337 0.267 3.625 ＜0.001住院ICU死亡率 0.686 0.323,1.049 0.274 3.739 ＜0.001每床出院患者數(shù)-0.006-0.012,0.001-0.144-1.699 0.092每護(hù)士出院患者數(shù)-0.007-0.011,-0.002-0.251-2.786 0.006

3.4 醫(yī)生護(hù)士學(xué)歷和職稱對住院患者死亡率影響

與國外研究[1-2]發(fā)現(xiàn)本科及以上學(xué)歷護(hù)士比例高的醫(yī)院其住院患者死亡率降低的結(jié)論不同，我們沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生和護(hù)士的學(xué)歷與住院患者死亡率有關(guān)。這可能由于國內(nèi)和國外醫(yī)學(xué)生學(xué)歷培養(yǎng)和授予方式的不同所導(dǎo)致。國內(nèi)培養(yǎng)高學(xué)歷的醫(yī)生護(hù)士已是醫(yī)學(xué)院校的主要教學(xué)目標(biāo)，而高學(xué)歷的醫(yī)護(hù)人員也成為各級醫(yī)院招聘醫(yī)護(hù)人員的一致要求。培養(yǎng)高學(xué)歷的醫(yī)護(hù)人員必然導(dǎo)致醫(yī)護(hù)培養(yǎng)時(shí)間延長，不利于緩解國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員不足的現(xiàn)狀，而且聘用高學(xué)歷醫(yī)護(hù)人員增加了醫(yī)療成本，造成醫(yī)院運(yùn)行壓力增加，進(jìn)而增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生職稱也不是住院患者死亡率的影響因素，這可能是由于不同省份和不同醫(yī)院的職稱晉升機(jī)制和要求不同所導(dǎo)致。因此，高職稱醫(yī)護(hù)人員比例高的國內(nèi)三級醫(yī)院住院患者死亡率可能不低，其醫(yī)療水平也可能不高。但是，高職稱醫(yī)護(hù)人員比例高的醫(yī)院其醫(yī)療成本也可能升高，進(jìn)而也會增加患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)護(hù)人員的高學(xué)歷和高職稱與住院患者死亡率無關(guān)，提示醫(yī)護(hù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能或許才是影響死亡率的最重要因素。在醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)過程中，其學(xué)歷和職稱提高不可缺少，但是更重要的是要把醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)的重點(diǎn)放在臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)認(rèn)證和實(shí)踐技能上去[2]。

3.5 護(hù)士工作量對住院患者死亡率的影響

在研究中發(fā)現(xiàn)，每護(hù)士出院患者數(shù)(患護(hù)比)和每床出院患者數(shù)增加會使住院患者死亡率呈現(xiàn)降低趨勢。而國外研究[11-23]卻證實(shí)患護(hù)比增加，住院患者死亡率會升高。這可能是由于我們無法根據(jù)患者病情對住院患者死亡率進(jìn)行調(diào)整，因?yàn)槲覀儫o法獲得個(gè)體患者病情的狀況。但是，在國內(nèi)每護(hù)士出院患者數(shù)和每床出院患者數(shù)這兩個(gè)指標(biāo)升高，表明平均住院日縮短并且床位周轉(zhuǎn)次數(shù)升高，這意味著在一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)院收治了大量病情較輕的患者?；颊卟∏檩p、住院時(shí)間短，其死亡率也較低。所以，每護(hù)士出院患者數(shù)和每床位出院患者數(shù)高的醫(yī)院其住院患者死亡率降低。這也證實(shí)了患者病情是影響患者死亡率的重要因素。

3.6 研究不足

本研究有一些不足。第一，我們采用網(wǎng)絡(luò)調(diào)查的方式獲得研究數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)由各個(gè)醫(yī)院自主填報(bào)，雖然上報(bào)系統(tǒng)中添加了校驗(yàn)功能，但是并不能保證數(shù)據(jù)完全準(zhǔn)確。第二，本研究是在醫(yī)院水平上進(jìn)行的研究，由于無法獲得單個(gè)患者的具體數(shù)據(jù)，所以無法根據(jù)患者的年齡、病情、聯(lián)合發(fā)病率等因素對醫(yī)院水平上的住院患者死亡率進(jìn)行調(diào)整，住院患者死亡率是醫(yī)院全部出院患者(排除ICU患者)的總體死亡率。與此相同，ICU患者死亡率也是全部ICU出院患者死亡率，并且我們也沒有根據(jù)患者的年齡、病情、聯(lián)合發(fā)病率以及ICU床位數(shù)等因素進(jìn)行調(diào)整，而且各個(gè)醫(yī)院ICU進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)也可能不同，這也可能導(dǎo)致ICU死亡率在醫(yī)院間的差別。雖然我們的研究存在一些不足，但是本研究是以國內(nèi)有代表性的三級綜合醫(yī)院為樣本給出的結(jié)果，研究結(jié)果能夠表明醫(yī)護(hù)比和患護(hù)比等因素對住院患者死亡率變化的存在影響，但是它們之間的量化關(guān)系還需進(jìn)一步在醫(yī)院管理實(shí)踐中去研究和驗(yàn)證，并且在患者水平及科室水平上進(jìn)行相關(guān)的住院患者死亡率研究。

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郭啟勇：中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院院長，教授，博士生導(dǎo)師

E-mail：guoqy@sj-hospital.org

The influencing factors of inpatient mortality rate in tertiary hospitals in China /

YUE Yangyang, ZHENG Liqiang, GUO Jiakai, CHAI Yingjie, JI Chao, WANG Zhuofei, PAN Nan, GUO Chuanji, PEI Dongmei, YAO Pin, HUANG Jinling, WANG Yi, WANG Fei, GUO Qiyong//Chinese Hospitals.-2016,20(3):20-23

tertiary hospitals, inpatient, inpatient mortality rate, factors influencing mortality rate

Objective: To identify the influencing factors of inpatient mortality rate in tertiary hospitals in China.Method: Hospitals who have completed mortality rate and human resources data from the Baseline Survey of Healthcare Service Capacity for Chinese Secondary and Tertiary Hospitals were selected and analyzed.Results: The median of the tertiary hospitals in China is 0.838 %( 0.485%-1.378%).The inpatient mortality of tertiary hospitals in north of China was higher than those in south(median 1.040% vs 0.712%, p＜0.001).From multilevel regression analysis, It showed (I) Physician-to-nurse ratio and mortality of ICU had a positive correlation with in-hospital mortality.(II) Patients per bed and patients per nurse had a negative correlation with in-hospital mortality.(III) And there was no relations found between in-hospital mortality and professional qualification or education background.Conclusions: Inpatient mortality in tertiary hospitals diff ers greatly between south and north of China.The construction of ICU, increasing the number of nurses and enriching experience and skill of doctors and nurses can reduce inpatient mortality.Author's address：Affiliated Shengjing Hospital, Chinese Medical University, No.36, Sanhao Street, Heping District, Shenyang, 110022, Liaoning Province, PRC

①中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，110022 遼寧省沈陽市和平區(qū)三好街36號

②國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會，100044 北京市西城區(qū)西直門外南路1號

2015-11-10](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)