實(shí)施精準(zhǔn)化監(jiān)管 保障醫(yī)院感染質(zhì)量與安全

■ 徐 敏許 川熊 薇

實(shí)施精準(zhǔn)化監(jiān)管 保障醫(yī)院感染質(zhì)量與安全

■ 徐 敏①許 川①熊 薇①

精準(zhǔn)化管理 醫(yī)院感染 醫(yī)療質(zhì)量 KTQ

目的:探討精準(zhǔn)化監(jiān)管在醫(yī)院感染管理工作中的應(yīng)用。方法:采用德國KTQ認(rèn)證體系理念，應(yīng)用系統(tǒng)化、信息化、精細(xì)化管理模式，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理。結(jié)果：提高了手衛(wèi)生依從性，降低了3種導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率，遏制了多重耐藥菌感染。結(jié)論：在醫(yī)院感染管理工作中，應(yīng)用精準(zhǔn)化監(jiān)管，降低了患者醫(yī)院感染發(fā)生率，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障了患者安全。

醫(yī)院感染是全球患者安全的主要問題，使患者的醫(yī)療服務(wù)更加復(fù)雜，造成患者死亡和殘疾，耐藥性增加，額外醫(yī)療費(fèi)用增長[1]。因此，醫(yī)院感染管理工作直接關(guān)系到患者的生命安全和身體健康，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要組成部分。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院多年來一直注重醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，把醫(yī)療質(zhì)量與患者安全作為醫(yī)院發(fā)展的生命線，形成了具有同濟(jì)特色的系統(tǒng)化、信息化、精細(xì)化“三位一體”的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理模式[2]。醫(yī)院感染管理科在醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量與安全體系的平臺(tái)上，在醫(yī)院感染管理中應(yīng)用精準(zhǔn)化監(jiān)管，取得了良好效果。

1 精準(zhǔn)化監(jiān)管模式

醫(yī)院感染管理科以德國KTQ認(rèn)證體系為助力，進(jìn)行系統(tǒng)化的醫(yī)院感染管理設(shè)計(jì)。該設(shè)計(jì)涉及醫(yī)院感染的監(jiān)測與干預(yù)，暴發(fā)處置，培訓(xùn)，職責(zé)與制度，重點(diǎn)科室、部位、人群的感染防控等全方面工作；建設(shè)了覆蓋全院醫(yī)院感染監(jiān)測信息化平臺(tái)，能及時(shí)、敏感、客觀地發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例；借助先進(jìn)管理理念，如全面質(zhì)量管理，多部門合作管理模式，PDCA管理工具，構(gòu)建過程監(jiān)測和結(jié)果監(jiān)測指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染精準(zhǔn)化管理，降低了醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，保障了患者安全。

2 精準(zhǔn)化監(jiān)管實(shí)踐

2.1 聚焦醫(yī)院感染零容忍，實(shí)施循證醫(yī)院感染監(jiān)控

2.1.1 優(yōu)化醫(yī)院感染監(jiān)測模式，構(gòu)建先進(jìn)管理框架。醫(yī)院感染防控的最終目的是降低醫(yī)院感染發(fā)生率，而醫(yī)院感染監(jiān)測是科學(xué)實(shí)施醫(yī)院感染預(yù)防控制措施的基礎(chǔ)。為做好這項(xiàng)工作，醫(yī)院感染管理科完善了相關(guān)工作：一是修訂了醫(yī)院感染管理科工作制度及醫(yī)院感染管理科各崗位職責(zé)，并向臨床公示服務(wù)口號(hào)：您的需要就是我的承諾，方便臨床醫(yī)務(wù)人員及時(shí)尋求院感人員幫助；二是改進(jìn)了工作模式。①指定監(jiān)測范圍：將全院所有病區(qū)、門診、醫(yī)技科室、實(shí)驗(yàn)室、重點(diǎn)科室全部納入院感監(jiān)測范圍。②確定監(jiān)測方法：實(shí)行分組包干制，責(zé)任到人。③完善監(jiān)測內(nèi)容：包括暴發(fā)流行調(diào)查、目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染質(zhì)量檢查、院感知識(shí)宣傳教育、現(xiàn)患調(diào)查等。④建立監(jiān)測頻率：每日按照監(jiān)測內(nèi)容及監(jiān)測范圍開展監(jiān)測工作；對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題兩日內(nèi)予以解決或答復(fù)；如有特殊情況或突發(fā)公共衛(wèi)生事件，隨時(shí)到崗。⑤定期或不定期征求臨床科室意見，及時(shí)改進(jìn)工作，滿足臨床需求。通過這種監(jiān)測模式，使醫(yī)院感染管理工作更加有效合理。

2.1.2 建立科學(xué)監(jiān)測流程，實(shí)施循證集束化干預(yù)措施。醫(yī)院感染監(jiān)測在醫(yī)院中實(shí)施，需要建立良好的醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)，以便能及時(shí)反映出醫(yī)院感染的發(fā)生情況及變化，及時(shí)反饋，促進(jìn)各科室參與醫(yī)院感染控制。因此，醫(yī)院感染管理科首先充分利用醫(yī)院信息化系統(tǒng)，建立了及時(shí)、敏感、客觀的醫(yī)院感染監(jiān)測流程。在此基礎(chǔ)上，構(gòu)建了過程監(jiān)測和結(jié)果監(jiān)測指標(biāo)。過程指標(biāo)如手衛(wèi)生依從性、速干手消毒劑、擦手紙巾及洗手液領(lǐng)用量和每床手消毒劑消耗量等手衛(wèi)生指標(biāo)；結(jié)果指標(biāo)，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染發(fā)病率，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)病率，手術(shù)部位感染發(fā)病率等。通過前瞻科學(xué)的監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和分析存在的問題，不斷完善和推進(jìn)，使院感控制措施逐步落實(shí)到位；使各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)達(dá)標(biāo)，最終使醫(yī)院感染率逐步下降。

2.2 搭建醫(yī)院感染監(jiān)控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染管理信息化

醫(yī)院感染監(jiān)測離不開信息化系統(tǒng)的支持。2004年，醫(yī)院與醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心合作，自行研發(fā)醫(yī)院感染監(jiān)測軟件，起到全省醫(yī)院感染信息化的先鋒帶頭作用。2009年，醫(yī)院在全省啟用原衛(wèi)生部推薦使用的醫(yī)院感染監(jiān)測及數(shù)據(jù)直報(bào)系統(tǒng)。2013年，隨著信息化技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院緊跟時(shí)代發(fā)展，不斷改革創(chuàng)新，將目前使用的醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控管理系統(tǒng)升級(jí)為增強(qiáng)版，進(jìn)一步提高了工作效率。

通過醫(yī)院感染信息化建設(shè)，使傳統(tǒng)的院感人工監(jiān)測模式向計(jì)算機(jī)輔助監(jiān)測模式發(fā)展，有效提高了工作效率，減少了醫(yī)院感染漏報(bào)；使醫(yī)院感染管理專業(yè)人員更加全面了解了感染危險(xiǎn)因素的全況，充分做到了醫(yī)院感染“早預(yù)警、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的工作理念，持續(xù)多年做到不良醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件零發(fā)生。

2.3 應(yīng)用PDCA及多部門合作管理模式，有效控制感染發(fā)生

醫(yī)院感染管理工作始終采用PDCA模式進(jìn)行精細(xì)化管理，每年根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估，制定下一年的工作計(jì)劃，并組織實(shí)施、檢查落實(shí)。針對多重耐藥菌管理牽涉面廣、影響因素多等問題，我們采取了多部門合作管理模式，召開了醫(yī)院感染管理委員會(huì)專題會(huì)議討論多重耐藥菌管理，確定《多重耐藥菌篩查及多部門團(tuán)隊(duì)合作方案》，明確各部門職責(zé)，建立多部門合作機(jī)制，超前開展一些領(lǐng)先國內(nèi)的干預(yù)項(xiàng)目，如醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌定植情況調(diào)查、患者主動(dòng)篩查、環(huán)境清潔消毒流程和頻次的改進(jìn)等，收到了很好成效。

3 效果評價(jià)

3.1 手衛(wèi)生依從性逐年攀升

2012年開始醫(yī)院對全院醫(yī)務(wù)人員5個(gè)時(shí)刻手衛(wèi)生進(jìn)行規(guī)范監(jiān)測。根據(jù)WHO頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生指南，醫(yī)院制定了手衛(wèi)生依從性監(jiān)測表，院感專職人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，每個(gè)月到臨床科室進(jìn)行現(xiàn)場觀察，每個(gè)病區(qū)觀察時(shí)間為20分鐘左右，定期總結(jié)反饋。通過深入開展手衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，樹立手衛(wèi)生行為典范，形成醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生長效機(jī)制。2014年手衛(wèi)生依從性達(dá)到85.20%，超過國際標(biāo)準(zhǔn)要求的手衛(wèi)生依從性達(dá)到60%[3]。較2012年的54.93%顯著上升，經(jīng)趨勢檢驗(yàn)，X2=54.772，P＜0.001，詳見表1。

表1 2012-2014年手衛(wèi)生依從性

3.2 三種導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率有效下降

通過醫(yī)院感染監(jiān)控平臺(tái)，我院能及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染問題并及時(shí)干預(yù)。如2012年通過開展綜合ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，該年度ICU醫(yī)院感染人次率高達(dá)12.01%，其中呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染率更是高達(dá)27.73‰。通過現(xiàn)狀分析，醫(yī)院積極采用科學(xué)的集束化循證干預(yù)措施及先進(jìn)的管理工具加強(qiáng)ICU患者感染防控。如開展了ICU患者多重耐藥菌主動(dòng)篩查工作，改進(jìn)ICU物表環(huán)境清潔消毒方式、增加口腔護(hù)理頻次和引進(jìn)洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理等。截至2014年底，ICU醫(yī)院感染人次率下降至8.32%，呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染率下降至15.89‰，較2012年分別下降了3.69%、11.84‰。導(dǎo)尿管插管相關(guān)泌尿道感染率、中心靜脈插管相關(guān)血液感染率也逐年下降，詳見表2。實(shí)踐證明，以信息化醫(yī)院感染監(jiān)測為基礎(chǔ)，采用科學(xué)的監(jiān)測流程，實(shí)施循證的醫(yī)院感染監(jiān)控，可有效降低3種導(dǎo)管感染發(fā)生率。

表2 2012-2014年綜合ICU醫(yī)院感染監(jiān)測情況

3.3 多重耐藥菌感染得到遏制

多重耐藥菌所致感染治療困難，導(dǎo)致罹患率和病死率顯著增高，已經(jīng)成為醫(yī)院感染的主要病原菌[4]。因此，我院一直以來致力于多重耐藥菌管理，特別是在我院5個(gè)ICU(綜合ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、呼吸內(nèi)科I C U、神經(jīng)外科I C U、普胸外科ICU)及1個(gè)新生兒病房，改變病房環(huán)境清潔消毒流程及頻次后，ICU環(huán)境中MRSA的定植由12.00%降低到5.33%，多耐鮑曼不動(dòng)桿菌由5.65%降低到0.44%。特別值得關(guān)注的是，通過上述一系列控制措施，這六個(gè)ICU病房的患者多重耐藥菌感染率也由干預(yù)前的5.34%降低到3.06%，顯著遏制了多重耐藥菌感染。

4 討論

4.1 精準(zhǔn)化監(jiān)管提高管理效率

醫(yī)院感染管理科通過完善醫(yī)院感染制度和流程，實(shí)施全面質(zhì)量管理；優(yōu)化醫(yī)院感染監(jiān)測模式，構(gòu)建先進(jìn)管理框架，形成了一套完善的醫(yī)院感染管理體系，并在循證醫(yī)院感染監(jiān)控的基礎(chǔ)上，通過醫(yī)院感染監(jiān)控平臺(tái)，應(yīng)用PDCA循環(huán)及多團(tuán)隊(duì)合作等管理工具，有效提高了管理效率。

4.2 精準(zhǔn)化監(jiān)管創(chuàng)造一個(gè)有利于控制和評價(jià)體系

通過應(yīng)用醫(yī)院感染信息化系統(tǒng)，醫(yī)院感染管理科建立了及時(shí)、敏感、客觀的醫(yī)院感染監(jiān)測流程，并構(gòu)建了過程監(jiān)測和結(jié)果監(jiān)測指標(biāo)，改變了憑經(jīng)驗(yàn)管理模式，體現(xiàn)了以“預(yù)防為主”的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了由終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的轉(zhuǎn)變。通過前瞻科學(xué)的監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和分析存在的問題，不斷完善，使醫(yī)院感染管理質(zhì)量呈螺旋式上升，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的總體目標(biāo)。

4.3 精準(zhǔn)化監(jiān)管降低醫(yī)院感染發(fā)生，實(shí)現(xiàn)了以患者安全為中心管理理念

隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，呼吸機(jī)、血管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等各種侵襲性操作越來越廣泛地應(yīng)用到重癥患者的治療護(hù)理，而這些侵入性操作所致感染已成為醫(yī)院感染的主要原因和重要感染部位[5]。醫(yī)院感染管理科聚焦于這些醫(yī)院感染監(jiān)測的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，把握了醫(yī)院感染的重點(diǎn)，使有限的人力、物力投入到關(guān)鍵工作中，促使監(jiān)測數(shù)據(jù)更加精準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)問題更加及時(shí)，干預(yù)措施更加科學(xué)有效，顯著降低了醫(yī)院感染的發(fā)生，降低了患者醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，提高了醫(yī)療質(zhì)量。

總之，醫(yī)院感染的預(yù)防與控制是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要內(nèi)容。目前，我國醫(yī)院感染管理發(fā)展迅猛，規(guī)范、制度、標(biāo)準(zhǔn)等不斷頒布，但由于醫(yī)院感染管理人員缺乏先進(jìn)的管理知識(shí)和手段，導(dǎo)致臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)及技能仍然不知道、不理解、不執(zhí)行，導(dǎo)致醫(yī)院感染問題仍然嚴(yán)峻。為了有效推動(dòng)醫(yī)院感染管理工作，探索一套先進(jìn)、科學(xué)、行之有效的管理方法顯得尤為必要和迫切。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院在實(shí)踐工作中，探索出精準(zhǔn)化監(jiān)管的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理模式，顯著降低了醫(yī)院感染的發(fā)生，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保障了患者安全。

[1] D i d i e r P.C l e a n c a r e i s s a f e r c a r e: t h e f i r s t g l o b a l c h a l l e n g e o f the WHO World Alliance for patient safety[J].Infection Control and hospital epidemiology,2005,26(11)：891-894.

[2] 王留明,廖家智.基于德國KTQ 質(zhì)量認(rèn)證理念的醫(yī)院安全管理研究及啟示[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,21(1):89-91.

[3] Reisinger HS1, Yin J, Radonovich L.Comprehensive survey of hand hygiene measurement and improvement practices in the Veterans Health Administration[J].Am J Infect Control，2013,41(11):989-993.

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熊 薇：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)院感染管理科主任

E-mail：82756012@qq.com

Implementation of precision management to assure nosocomial infection quality and safety

XU Min, XU Chuan, XIONG Wei//Chinese Hospitals.-2016,20(3):12-14

precision management, hospital infection, medical quality, KTQ

Objectives: To apply precision monitoring in nosocomial infection management.Methods: With implementation of KTQ Quality Certification system and the precision management which is an accurate, informationized and systematic medical quality and security system, nosocomial infection management was strengthened.Results: Hand hygiene compliance rate were improved, three main catheters –related infection rate were decreased and the detection rate of multi-drug resistance organism were obviously contained.Conclusions: The precision management applied in hospital infection management can decrease the nosocomial infection rate and improve the quality of health care.Author's address：Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, No.1095, Jiefang Road, Wuhan, 430030,Hubei Province, PRC

①華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，430030 湖北省武漢市解放大道1095號(hào)

2015-11-30](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)