基于前饋控制的圍手術(shù)期安全管理模式研究

■ 殷 杰廖家智秦仁義

基于前饋控制的圍手術(shù)期安全管理模式研究

■ 殷 杰①廖家智①秦仁義①

圍手術(shù)期 前饋控制 手術(shù)安全

探討將前饋控制模式運(yùn)用到手術(shù)安全管理中，通過(guò)構(gòu)建圍手術(shù)期安全管理體系，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制確立圍手術(shù)期關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，依托信息化與人工在線(xiàn)相結(jié)合的監(jiān)管方式來(lái)實(shí)施手術(shù)安全閉環(huán)管理，從而達(dá)到提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障手術(shù)患者醫(yī)療安全的管理目標(biāo)。

Author's address：Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, No.1095, Jiefang Road, Wuhan, 430030,Hubei Province, PRC

手術(shù)安全管理一直是全球持續(xù)關(guān)注和討論熱點(diǎn)。在醫(yī)學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展的今天，即便醫(yī)療科技與醫(yī)療管理水平不斷提升,由手術(shù)治療所致的患者安全問(wèn)題仍居高不下，甚至越來(lái)越引起人們的廣泛關(guān)注。國(guó)內(nèi)外大量報(bào)道顯示圍手術(shù)期安全問(wèn)題時(shí)常發(fā)生。世界衛(wèi)生組織、各級(jí)政府及醫(yī)院為解決手術(shù)安全問(wèn)題采取了諸多措施，但形勢(shì)仍不容樂(lè)觀(guān)。如何建立完善的手術(shù)安全管理體系與模式來(lái)保障圍手術(shù)期患者安全是目前管理者們迫切希望解決的難題[1]。

1 前饋控制的優(yōu)點(diǎn)與應(yīng)用意義

根據(jù)諾伯特?維納創(chuàng)立的控制理論,風(fēng)險(xiǎn)管理中的控制技術(shù)可分為前饋控制、過(guò)程控制和反饋控制,其中前饋控制又稱(chēng)事前控制或預(yù)防控制,是針對(duì)輸入環(huán)節(jié)實(shí)施的控制,即在實(shí)際工作開(kāi)始之前,對(duì)工作中可能出現(xiàn)的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估和預(yù)測(cè),并據(jù)此對(duì)輸入環(huán)節(jié)中影響結(jié)果的擾動(dòng)因素進(jìn)行控制,防止工作中可能出現(xiàn)的偏差,保障系統(tǒng)安全,確保工作目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)[2]。把前饋控制應(yīng)用到圍手術(shù)期安全管理的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控方面意義重大,因?yàn)樗窃诓铄e(cuò)未發(fā)生時(shí)的超前防范,能夠使風(fēng)險(xiǎn)因素在“未萌”或“萌芽”狀態(tài)就得以控制,最大限度地避免人為失誤、管理不當(dāng)、手術(shù)設(shè)備故障等隱患對(duì)病人造成的身心傷害,可以確保病人利益最大化[3]。

2 前饋控制管理方法

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院通過(guò)將前饋控制模式應(yīng)用到手術(shù)安全管理中，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制建立圍手術(shù)期安全管理的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，通過(guò)對(duì)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)實(shí)施閉環(huán)管理，來(lái)規(guī)范手術(shù)運(yùn)轉(zhuǎn)流程、健全手術(shù)監(jiān)管機(jī)制、提升圍手術(shù)期安全管理核心制度的執(zhí)行力，以達(dá)到降低圍手術(shù)期差錯(cuò)發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)手術(shù)患者安全管理的目標(biāo)。

2.1 構(gòu)建圍手術(shù)期安全管理體系

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院為了加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期管理的重視，在國(guó)內(nèi)首推“手術(shù)總監(jiān)制”，建立了以手術(shù)總監(jiān)為核心的手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)管體系。在此基礎(chǔ)上成立了手術(shù)安全管理團(tuán)隊(duì)，制定院-部門(mén)-科室三級(jí)監(jiān)管體系，監(jiān)管體系包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（院方）-手術(shù)總監(jiān)部、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染控制中心、信息管理科（部門(mén)）-手術(shù)室、麻醉科、手術(shù)科室、病理科（科室）。體系間各組成部門(mén)明確分工，密切合作，通過(guò)聯(lián)動(dòng)機(jī)制、依托完善的信息化服務(wù)平臺(tái)來(lái)構(gòu)建手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)管保障體系。

2.2 確立圍手術(shù)期安全管理關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)

采用頭腦風(fēng)暴法，管理團(tuán)隊(duì)成員共同討論，以手術(shù)患者運(yùn)轉(zhuǎn)為主線(xiàn)，系統(tǒng)梳理手術(shù)流程，將患者手術(shù)流程圖及子流程逐一列出，并對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估，從風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題發(fā)生的頻度(Occ)、偵測(cè)度(Det)、嚴(yán)重度(Sev)3個(gè)維度的得分，計(jì)算RPN 值(risk priority number)=(S)×(O)×(D)[4]。RPN 值越大，說(shuō)明安全隱患越大，急需采取措施及時(shí)改善，從中選擇得分最高的8個(gè)項(xiàng)目項(xiàng)確立為圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，詳見(jiàn)表1。

2.3 制定安全目標(biāo)及措施，依托信息化與人工雙重監(jiān)管模式實(shí)施閉環(huán)管理

2.3.1 手術(shù)指征與適應(yīng)癥控制。①運(yùn)用電子病歷的自動(dòng)評(píng)判與攔截功能，對(duì)于手術(shù)申請(qǐng)遞交前術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論的完成與否予以信息化監(jiān)控，如上述內(nèi)容未完成，系統(tǒng)將及時(shí)給予預(yù)警及干預(yù)，完成相關(guān)內(nèi)容方能成功遞交手術(shù)申請(qǐng)；②手術(shù)總監(jiān)部人員定期現(xiàn)場(chǎng)抽查手術(shù)病例是否完善相關(guān)內(nèi)容。

2.3.2 越級(jí)、跨科手術(shù)監(jiān)管。①?gòu)氖中g(shù)申請(qǐng)遞交實(shí)施信息化控制，手術(shù)越級(jí)及跨科申請(qǐng)系統(tǒng)自動(dòng)實(shí)施控制與干預(yù)，屏蔽其申請(qǐng)遞交，通過(guò)信息化從源頭上實(shí)施對(duì)手術(shù)資質(zhì)及手術(shù)能力的評(píng)估與標(biāo)準(zhǔn)化管理；②人工監(jiān)管用于監(jiān)督主刀醫(yī)生是否相符及手術(shù)醫(yī)生的個(gè)人行為。

2.3.3 手術(shù)患者確認(rèn)。①接患者及患者入手術(shù)室時(shí)，實(shí)施對(duì)手術(shù)患者通過(guò)掃描腕帶及姓名、住院號(hào)、床號(hào)等多種方式核對(duì)來(lái)實(shí)施患者身份的確認(rèn)；②落實(shí)手術(shù)部位標(biāo)示及手術(shù)安全核查的規(guī)范執(zhí)行，運(yùn)用清單管理方式逐步落實(shí)安全核查內(nèi)容；③手術(shù)醫(yī)生通過(guò)數(shù)字化門(mén)禁系統(tǒng)信息化的控制來(lái)落實(shí)追蹤與管理，以此來(lái)保障正確的手術(shù)患者、正確的手術(shù)部位與正確的手術(shù)方式。

2.3.4 感染控制預(yù)防措施。①手衛(wèi)生制度的執(zhí)行，合理使用抗生素；②提供滅菌合格的器械敷料；③預(yù)防低體溫；④做好手術(shù)室流程管理，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的操作與行為。

2.3.5 術(shù)中用藥、輸血的風(fēng)險(xiǎn)管理。①掌握術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素的用法、時(shí)機(jī)、劑量，落實(shí)用藥前、后核對(duì)工作；②加強(qiáng)藥品規(guī)范管理，注意藥品的標(biāo)示與效期；③規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑的操作流程；④建立從血樣采集、血標(biāo)本送檢和血液申請(qǐng)、交叉配血和發(fā)放、血制品輸注和不良反應(yīng)預(yù)防等全流程的信息化閉環(huán)管理；⑤定期開(kāi)展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)；⑥嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，建立安全、完善的輸血操作流程指引。

2.3.6 預(yù)防體腔內(nèi)異物遺留。①加強(qiáng)思想教育，增強(qiáng)責(zé)任心，貫徹但凡手術(shù)必清點(diǎn)的思想；②規(guī)范器械包裝，建立信息化的手術(shù)器械追蹤系統(tǒng)，規(guī)范物品清點(diǎn)制度，嚴(yán)格落實(shí)術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后、手術(shù)結(jié)束的4次清單；③規(guī)范術(shù)中物品管理，完善術(shù)中物品記錄表，確保實(shí)時(shí)、正確、規(guī)范記錄，避免漏登、漏點(diǎn)；④加強(qiáng)與手術(shù)醫(yī)生的溝通與配合；⑤加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，掌握新開(kāi)展手術(shù)的器械準(zhǔn)備及術(shù)中配合，熟悉各種器械的結(jié)構(gòu)和性能。

2.3.7 意外損傷風(fēng)險(xiǎn)管理。①重視術(shù)前評(píng)估，及時(shí)篩查壓瘡發(fā)生的高?；颊吲c高危手術(shù)，實(shí)時(shí)實(shí)施預(yù)防干預(yù)，加強(qiáng)手術(shù)體位的設(shè)計(jì)，適當(dāng)防護(hù)用具的使用，加大對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)力度，提高壓瘡風(fēng)險(xiǎn)防范能力；②建立電外科設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)操作指南，加強(qiáng)對(duì)員工的培訓(xùn)，使員工均能知曉設(shè)備的規(guī)范操作，術(shù)中避免使用易燃、易爆氣體、液體及其他物質(zhì)，嚴(yán)格把握儀器使用的注意事項(xiàng)，避免潮濕、金屬接觸，注意輸出功率量的把握，專(zhuān)業(yè)人員定期檢查與維護(hù)。

2.3.8 安全轉(zhuǎn)運(yùn)。①充分評(píng)估，加強(qiáng)病情觀(guān)察，備好急救物品；②注意保暖，預(yù)防低體溫；③全麻患者防止窒息；④平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)、適當(dāng)約束，防止墜床。

2.4 構(gòu)建信息化不良事件上報(bào)平臺(tái)，預(yù)防不良事件重復(fù)發(fā)生率

醫(yī)院建立信息化不良事件上報(bào)平臺(tái)，鼓勵(lì)上報(bào)不良事件，從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，摒棄以往“誰(shuí)犯錯(cuò)，誰(shuí)蒙羞”的意識(shí)[5]。提倡無(wú)懲罰報(bào)告制度，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不良事件進(jìn)行分析，提出整改措施，職能部門(mén)對(duì)發(fā)生的事件要組織專(zhuān)家小組進(jìn)行根本原因分析，與部門(mén)負(fù)責(zé)人一起討論改進(jìn)問(wèn)題的方法，包括制定教育計(jì)劃及緊隨的措施，并將發(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)和向全院通報(bào)，改進(jìn)系統(tǒng)問(wèn)題，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。

表1 圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)評(píng)估表

2.5 加強(qiáng)醫(yī)院安全文化建設(shè)，提高員工風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)

對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涉及安全質(zhì)量教育講座、法律知識(shí)培訓(xùn)、醫(yī)療護(hù)理安全討論、醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、臨床制度、流程與規(guī)范培訓(xùn)等。通過(guò)系列培訓(xùn)來(lái)強(qiáng)化員工的職業(yè)安全意識(shí)，有效地避免職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，提高每位醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)科技術(shù)水平與專(zhuān)業(yè)業(yè)務(wù)技能及應(yīng)急能力。實(shí)施醫(yī)院“人性化”[6]的柔性管理，營(yíng)造良好寬松的組織氛圍，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者安全管理責(zé)任感和使命感。鼓勵(lì)患者及其家屬積極參與醫(yī)療過(guò)程，強(qiáng)調(diào)患者配合、監(jiān)督、反饋，筑起患者安全反饋的回音壁。

3 應(yīng)用效果

醫(yī)院于2011年將前饋控制理論引入圍手術(shù)期管理中，通過(guò)建立完善的管理制度與標(biāo)準(zhǔn)化流程，以及對(duì)業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化重組和精細(xì)化控制，使得圍手術(shù)期安全管理效率、效能顯著提升。

3.1 建立規(guī)范化管理流程

圍手術(shù)期核心制度的規(guī)范性執(zhí)行率較前期提高了34.6%；因手術(shù)所致負(fù)性事件：圍手術(shù)期死亡率由0.32%降至0.24%、非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率由0.35%降至0.26%、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率由0.17%降至0.11%。

3.2 對(duì)操作流程進(jìn)行精細(xì)化控制與監(jiān)管

連臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間由0.58±0.21h縮短至0.41±0.13h；單手術(shù)臺(tái)日均運(yùn)行臺(tái)次由2.8臺(tái)/天提升到3.69臺(tái)/天，單手術(shù)臺(tái)日均運(yùn)行時(shí)間由6.89h提升到8.46h；手術(shù)患者平均住院日縮短1.8天。

4 討論

前饋控制模式應(yīng)用到手術(shù)安全管理中，將預(yù)防和控制重點(diǎn)前移，對(duì)過(guò)程進(jìn)行危害分析，找出控制環(huán)節(jié)并采取有效的預(yù)防措施，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)化的管理與預(yù)防性的控制原則[7]，起到防患于未然的作用工作體系。應(yīng)用到手術(shù)病人的安全管理中，具有必要性、可行性，但同時(shí)也存在其局限性。這種模式注重事前預(yù)防與干預(yù)，把重點(diǎn)放到那些可能發(fā)生或一旦發(fā)生對(duì)患者安全將導(dǎo)致不可接受的風(fēng)險(xiǎn)因素，而不是試圖控制所有的危害。針對(duì)其局限性，只有結(jié)合PDCA、RCA等管理工具綜合運(yùn)用，回顧性地深層分析問(wèn)題所在，查找原因，并結(jié)合醫(yī)院GMP、即“良好的操作規(guī)范”和SSOP、即“衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作程序”[8]等才能構(gòu)建一套完整的病人安全保障體系。

[1] 劉也華,譚鳴,雷建平,等.177例上海市首次鑒定的醫(yī)療事故分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(1):76-78.

[2] 彭曉雙,張爽秋.前饋控制在質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院,1998,3(4):40-42.

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［5］馮薇.流程再造：改造醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的科學(xué)方法[J].中國(guó)醫(yī)院,2013,17(8):75-76.

［6］鄭一寧,單秀蓮,付鳳齊,等.前饋控制與護(hù)理安全盲點(diǎn)關(guān)系的研究[J].中國(guó)護(hù)理管理,2006,6(12):33-36.

［7］杜鵬.基于提升醫(yī)療質(zhì)量的醫(yī)療糾紛前饋控制研究[D].吉林大學(xué),2013,12(9):45.

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廖家智：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院副書(shū)記，主任醫(yī)師

E-mail：liaojiazhi@tjh.tjmu.edu.cn

Safety management model of peri operation period based on feed forward control

YIN Jie, LIAO Jiazhi, QIN Renyi//Chinese Hospitals.-2016,20(3):4-6

peri operation, feedforward control, surgery safety

In order to improve the quality of medical service and ensure the management of medical security, the feed forward control mode is applied to the closed loop safety management of operation by building peri operation period safety management system, assuring key node of peri operation period according to risk early warning mechanism and combination automation and online.

①華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，430030 湖北省武漢市解放大道1095號(hào)

2015-11-30](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)