卓鵬偉,邵命海.上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館,上海 0000;.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病中心,上海 000
彭培初治療弱精癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
卓鵬偉1,邵命海2
1.上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館,上海 200020;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病中心,上海 200021
名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);彭培初;弱精癥;中醫(yī)藥療法
DOl:10.3969/j.issn.1005-5304.2016.09.028
彭培初教授是首批“上海市名中醫(yī)”、老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,從醫(yī)50余年,治療弱精癥數(shù)十年,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),形成自己獨(dú)特的診療方法。筆者作為學(xué)術(shù)繼承人跟彭師多年,收獲頗豐。現(xiàn)對(duì)彭師治療弱精癥的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
弱精癥是指成年男性精子數(shù)量減少或活力降低。本病屬中醫(yī)學(xué)“無(wú)子”“不育”范疇,多由腎氣不足、腎精衰少,或氣血虧虛、瘀血內(nèi)阻,或濕熱下注等所致。目前中西醫(yī)對(duì)弱精癥研究進(jìn)展均較緩慢,西醫(yī)主要采取對(duì)因治療,如使用激素促進(jìn)睪丸的生精功能及抗感染、營(yíng)養(yǎng)療法、輔助生殖技術(shù)等,但都存在一定缺陷。中醫(yī)辨證論治,以溫腎壯陽(yáng)、滋陰填精、補(bǔ)氣養(yǎng)血、清熱利濕、活血化瘀等方法治療,取得一定療效。研究顯示,補(bǔ)腎法對(duì)弱精癥的治療有較好療效,其主要機(jī)理在于補(bǔ)腎填精中藥可通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸的功能,影響精子發(fā)生、發(fā)育、成熟及儲(chǔ)存的環(huán)節(jié),從而直接或間接促進(jìn)精子的生成和提高精子活力[1]。
彭師認(rèn)為,本病乃肝、脾、腎功能失調(diào)所致。腎為先天之本,主藏精,主生長(zhǎng)發(fā)育與生殖,故腎精虧虛是弱精癥發(fā)生的主要因素。然脾胃為后天之本,氣血生化之源,是人體氣血化生的根本?!熬础?,血可生精,腎精充盛與后天脾胃密切相關(guān),生殖之精賴后天氣血的不斷充養(yǎng)才能源源不斷化生?,F(xiàn)代人生活節(jié)奏緊張,工作壓力大,常飲食不規(guī)律或偏食,營(yíng)養(yǎng)偏頗,且思慮過(guò)度,暗耗精血,加之進(jìn)食不健康食品,均可導(dǎo)致氣血虧虛,精血化生不足。另外,本病發(fā)生與肝臟也有關(guān),《靈樞?經(jīng)脈》有“肝足厥陰之脈……循股陰,過(guò)陰器”。肝與男性生殖密切相關(guān),表現(xiàn)在肝腎同源、精血互化上,肝血不足則腎精不充,影響精液的產(chǎn)生。更重要的是肝主疏泄,可通過(guò)調(diào)節(jié)沖任二脈直接調(diào)節(jié)生殖,也調(diào)節(jié)腎精的閉藏與排泄,當(dāng)情志失調(diào),肝失疏泄,可影響腎精的生成、閉藏與排泄。這也是現(xiàn)代年輕人因精神緊張,情緒抑郁,引起少精、弱精而導(dǎo)致不育率高發(fā)的原因。總之,肝郁、脾虛、腎精虧虛乃弱精癥不育發(fā)病的關(guān)鍵。
主要以男性精液檢查異常為主。
2.1少精癥
患者禁欲2 d,精液檢測(cè)顯示,精子密度<20× 106/mL。①輕度:精子密度<20×106/mL,但≥10× 106/mL;②中度:精子密度<10×106/mL,但≥5× 106/mL;③重度:精子密度<5×106/mL。
2.2弱精癥
患者禁欲2~7 d,精液檢測(cè)顯示,快速向前運(yùn)動(dòng)的精子a級(jí)和慢速向前運(yùn)動(dòng)的精子b級(jí)中,a級(jí)+b級(jí)<50%或a級(jí)精子<25%。①輕度:a級(jí)+b級(jí)精子<50%但>30%,或 a級(jí)<25%但>10%;②中度:a級(jí)+b級(jí)精子<50%但>30%,其中a級(jí)精子<10%;③重度:a級(jí)精子為0,b級(jí)+c級(jí)精子<30%。
2.3無(wú)精子癥
指育齡期男性3次精液檢查均顯示無(wú)精子。
此外,彭師認(rèn)為,除精液常規(guī)檢查外,盡可能作精液生化檢查,重點(diǎn)有2項(xiàng):①精液果糖測(cè)定??梢杂脕?lái)鑒別是否存在輸精管堵塞。正常成年男子精液中果糖含量為1.2~4.5 mg/mL,不育者低于1.2 mg/mL多患精囊炎。果糖主要來(lái)源于精囊腺的分泌,為精子的代謝提供營(yíng)養(yǎng),供給精子能量,維持精子的活動(dòng)力。精子果糖含量降低或不足,導(dǎo)致精子運(yùn)動(dòng)能量缺乏,就無(wú)法受孕。因精囊腺對(duì)雄激素的刺激十分敏感,且果糖的分泌受雄激素的控制,因此,精漿果糖濃度間接反映睪酮水平。②精液前列腺素測(cè)定。正常值為33~70 μg/mL。不育癥為精液中前列腺素濃度較正常量為低,約11 μg/mL。
彭師臨證治療弱精癥以填精補(bǔ)髓法為主,肝、脾、腎三臟同調(diào)。尤其對(duì)填精補(bǔ)髓養(yǎng)腎藥物的選擇是其顯著特色,主要以蟲(chóng)蛹或蟲(chóng)卵類(lèi)(如僵蠶、桑螵蛸等)為主,以血肉有情之品填精補(bǔ)髓,促使精子的生成。
3.1單純性弱精癥
對(duì)不育癥患者,精液常規(guī)檢查顯示為弱精癥而其他相關(guān)檢查無(wú)異常者,彭師主張肝、脾、腎三臟同治,且隨病證特點(diǎn)而有所偏重,處方以填精補(bǔ)髓養(yǎng)腎藥為主,以益氣健脾、疏肝理氣藥為輔,并結(jié)合一些專(zhuān)門(mén)刺激、促進(jìn)精子生成的經(jīng)驗(yàn)用藥如吳茱萸、煅自然銅等以提高療效,常收滿意療效。經(jīng)驗(yàn)方:強(qiáng)精飲。常用藥有黨參、黃芪、白術(shù)、柴胡、香附、桑螵蛸、僵蠶、益智仁、山萸肉、菟絲子等,并根據(jù)病情輔以金匱腎氣丸、左歸丸,或右歸丸合益氣健脾調(diào)肝。另酌選當(dāng)歸、川芎、赤芍等活血以疏通精脈絡(luò)道。
3.2伴精液不液化
精液液化時(shí)間延長(zhǎng)或超過(guò)60 min者多為炎癥引起,常見(jiàn)于伴有前列腺炎的患者,彭師治以經(jīng)驗(yàn)方“液化湯”(知母、黃柏、生地黃、仙茅、淫羊藿、陽(yáng)起石、龍膽、焦梔子、制川烏、制草烏等)為主,該方在滋陰降火同時(shí),溫通經(jīng)絡(luò),寒熱并用,或在強(qiáng)精飲基礎(chǔ)上加用本方。若效不佳者,參下述治療前列腺炎方法治療。
3.3伴抗精子抗體陽(yáng)性
由抗精子抗體的存在引起不育,IgA、IgG、IgM升高,或部分出現(xiàn)支原體或衣原體陽(yáng)性,以經(jīng)驗(yàn)方“抗精子抗體方”(桂枝、赤芍、白芍、知母、垂盆草、青風(fēng)藤、龍膽、焦梔子、紫草、苦參等)為主加減治療。
3.4伴慢性前列腺炎
彭師臨床發(fā)現(xiàn),慢性前列腺炎是引起弱精癥的重要因素,因此,對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)在治愈并發(fā)癥后,再按前法生精,否則療效差。具體治法:①伴有滴白者,以經(jīng)驗(yàn)方“二仙方”為主(知母、黃柏、生地黃、仙茅、淫羊藿、陽(yáng)起石、龍膽、焦梔子等);②有小腹會(huì)陰脹痛者,以經(jīng)驗(yàn)方“胡蘆巴方”為主(胡蘆巴、補(bǔ)骨脂、制附片、肉桂、蒼術(shù)、白術(shù)、枸橘梨、茯苓、橘核等);③有尿道疼、尿頻急者,合用經(jīng)驗(yàn)方“紫安方”(黃連、穿心蓮、龍膽、焦梔子、苦參、紫草等)。
3.5伴精索靜脈曲張
精索靜脈曲張是因精索靜脈血液回流受阻而出現(xiàn)精索蔓狀靜脈叢伸長(zhǎng)、擴(kuò)張、迂曲的病癥,主要癥狀為會(huì)陰、睪丸脹痛,遇冷更甚,可觸及屈曲之精索,B超等檢查可確診。精索靜脈直接與睪丸相連,其曲張可影響睪丸的生精功能。彭師認(rèn)為,精索靜脈曲張屬肝經(jīng)病變,為寒滯肝脈,如《儒門(mén)事親》所述:“寒疝,其狀囊冷,結(jié)硬如石,陰莖不舉,或控睪丸而痛。得于坐臥濕地,或寒月涉水,或冒雨雪,或臥坐磚石,或風(fēng)冷處使內(nèi)過(guò)勞。宜以溫劑下之?!?/p>
彭師經(jīng)驗(yàn):對(duì)Ⅲ度精索靜脈曲張患者中藥療效差,手術(shù)治療當(dāng)為首選。對(duì)輕度(亞臨床型)和部分中度(Ⅱ型)精索靜脈曲張患者,當(dāng)按中醫(yī)“寒疝”進(jìn)行論治,宜溫通為法??勺裰倬爸委熀拗寂浜现拼酢⒅撇轂?、陽(yáng)起石等加強(qiáng)溫經(jīng)散寒之力。
彭師經(jīng)驗(yàn)方“抗精索靜脈曲張方”:胡蘆巴、補(bǔ)骨脂、制附片、肉桂、橘核、荔枝核、青皮、制川烏、制草烏、菝契、生地黃、甘草等,兼濕熱者可合經(jīng)驗(yàn)方“紫安方”或“二仙方”治療。
此外,彭師強(qiáng)調(diào),對(duì)于精索靜脈曲張患者應(yīng)盡量不用或少用活血化瘀之品,因過(guò)量應(yīng)用活血化瘀藥,不僅不能緩解屈曲的精索靜脈,還常加重病情,應(yīng)引起注意。
3.6注意調(diào)節(jié)雌雄激素水平
彭師認(rèn)為,導(dǎo)致弱精癥的因素比較復(fù)雜。雖然弱精癥患者雄激素水平并非都偏低,但一般來(lái)說(shuō),雄激素水平對(duì)男性生精功能有很大影響,故臨證應(yīng)參考雄性激素水平,如偏高或偏低,或二者比例失調(diào),則要調(diào)整使其恢復(fù)正常。彭師認(rèn)為,人體雌雄激素的平衡可以看作人體陰陽(yáng)平衡的一方面。《素問(wèn)?上古天真論篇》關(guān)于男女生理的論述,說(shuō)明人的一生隨腎氣盛衰和“天癸”的“至”與“盡”,性功能和生育能力也隨之逐漸減退,此“天癸”與雌雄激素有關(guān)。根據(jù)彭師經(jīng)驗(yàn),當(dāng)雄激素水平過(guò)高時(shí),可用清瀉相火的大補(bǔ)陰丸為主治療,并合萹蓄、瞿麥、澤瀉、龍葵、金錢(qián)草、鬼針草等瀉火利尿,可達(dá)到抑制雄激素的作用。若雄激素水平過(guò)低,常用溫補(bǔ)脾腎調(diào)肝中藥,可用右歸丸加淫羊藿、仙茅等溫腎壯陽(yáng),生地黃、黃精、菟絲子、枸杞子、益智仁等滋腎補(bǔ)肝填精。
患者,男,34歲,2012年12月11日初診。結(jié)婚5年未育?;颊邽楣韭殕T,工作較為辛苦,初因工作繁忙辛苦等原因,不打算生育而避孕,2年來(lái)欲求子未果。易疲乏,余無(wú)不適。2012年2月1日B超示“左側(cè)精索靜脈曲張”。2012年3月14日精液分析示:精液液化正常。被檢精子總數(shù)125個(gè),精子密度 10.722×106/mL,活動(dòng)精子數(shù) 26個(gè),精子活率20.8%,a級(jí)(快速前向運(yùn)動(dòng))1%,b級(jí)(慢速前向運(yùn)動(dòng))4.8%,c級(jí)11.2%??淘\:精神狀態(tài)尚可,時(shí)有倦怠乏力,納可,二便調(diào),舌淡紅,苔薄,脈沉。辨證:脾腎虧虛,治以溫補(bǔ)脾腎益精。處方:生地黃12 g,熟地黃12 g,山藥9 g,茯苓12 g,山萸肉12 g,牡丹皮9 g,澤瀉12 g,天冬、麥冬各15 g,南沙參、北沙參各15 g,桑螵蛸15 g,僵蠶12 g,蜂房12 g,制附片(先煎1 h)15 g,制吳茱萸9 g,桂枝9 g,制黃精15 g。每日1劑,水煎服。期間相繼加炙黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、柴胡、自然銅等益氣健脾疏肝藥治療近半年后,2013年3月29日查精液示:精子總數(shù)170個(gè),精子密度14.58×106/mL,活動(dòng)精子總數(shù)59個(gè),精子活率34.71%,a級(jí)(快速前向運(yùn)動(dòng))8.82%,b級(jí)(慢速前向運(yùn)動(dòng))5.29%,c級(jí) 20.59%。繼續(xù)守方治療3月余后來(lái)告,女方懷孕。
按:本例患者為公司職員,工作較為辛苦,初因工作等原因避孕,后則求而不得。雖無(wú)明顯不適癥狀,實(shí)則腎精已虧,倦怠乏力、無(wú)明顯原因而精子數(shù)量很少且活力極低、脈沉是其明證。本案患者檢查尚有精子存在,說(shuō)明睪丸可以產(chǎn)生精子,只因功能低下,或受某些因素導(dǎo)致其生精障礙。腎藏精,主生殖。男子精子的產(chǎn)生在于腎之氣化,腎精充足,腎陽(yáng)旺盛,陰陽(yáng)協(xié)調(diào)方能化生,其中腎陽(yáng)之溫煦氣化尤為重要。今患者不僅精子活力不夠,且數(shù)量較少,其生精之處必當(dāng)虛寒。故方中以金匱腎氣丸為主,溫補(bǔ)腎陽(yáng),肝腎同調(diào),以恢復(fù)腎之氣化;又“虛則補(bǔ)其母”,以蜂房、僵蠶、桑螵蛸益精,加吳茱萸入厥陰以溫經(jīng)散寒;以黃精補(bǔ)脾;以南沙參、北沙參、天冬、麥冬補(bǔ)肺益腎,即“虛則補(bǔ)其母”,補(bǔ)母以生子。全方乃肺、脾、肝、腎綜合調(diào)治。
[1]王秋萍,王桐生,龍子江,等.五子衍宗丸對(duì)少弱精癥模型大鼠精子質(zhì)量及睪丸組織的影響[J].中成藥,2011,33(10):1797-1798.
(修回日期:2015-08-10;編輯:梅智勝)
R272.969.7
A
1005-5304(2016)09-0115-03
上海市第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作(2012年);上海市衛(wèi)生和計(jì)劃委員會(huì)中醫(yī)藥繼承專(zhuān)項(xiàng)(2014S28)
2015-06-08)