創(chuàng)傷性休克救治的研究進(jìn)展

高艷霞+密重慶+萬有棟+袁丁+孫同文

【摘要】創(chuàng)傷性休克是一種常見的臨床危急綜合征，死亡率較高。提高搶救成功率，降低死亡率和傷殘率的關(guān)鍵包括積極有效的院前、院內(nèi)急救，專業(yè)的確定性和（或）創(chuàng)傷控制手術(shù)，合理恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇，血管活性藥物應(yīng)用，感染的預(yù)防，實用的監(jiān)測手段以及標(biāo)準(zhǔn)一體化的護(hù)理流程。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷性休克；損傷控制手術(shù)；液體復(fù)蘇

【中圖分類號】R605.971 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.19.0.03

目前，在人們的現(xiàn)代生產(chǎn)生活中，頻繁發(fā)生的災(zāi)難事故，導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷的發(fā)生率日益增多，創(chuàng)傷性休克的發(fā)生率也隨之增高。據(jù)統(tǒng)計美國45歲以下人群死亡的首要原因是創(chuàng)傷。而我國每年死于各類創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)已達(dá)70萬，并呈逐年上升趨勢，創(chuàng)傷已被納入國家疾病控制計劃[1]。因此，如何正確救治以及提高搶救的成功率、降低死亡率和傷殘率，一直受到國內(nèi)外學(xué)者的重視。

創(chuàng)傷性休克具有復(fù)雜的病理生理過程，采取及時有效的抗休克治療可降低早期死亡率。有效的救治原則包括盡早去除損傷因素，保持呼吸道通暢，迅速止血，恢復(fù)有效循環(huán)血容量，改善微循環(huán)，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為組織和器官充分供氧創(chuàng)造必要的條件。近年來，急診學(xué)、創(chuàng)傷學(xué)、麻醉復(fù)蘇學(xué)、危重病學(xué)等專業(yè)的研究進(jìn)展顯示：創(chuàng)傷性休克的救治包括“現(xiàn)場—途中—急診科—?？剖中g(shù)—加強(qiáng)治療”等重要環(huán)節(jié)，因此，對創(chuàng)傷性休克的干預(yù)可以在這些層面開展[2-5]。如何在各個環(huán)節(jié)應(yīng)用合理的救治方案及有效的承接非常重要[6]。具體措施如下。

1 現(xiàn)場急救

就目前國內(nèi)院前急救的現(xiàn)狀，往往在救護(hù)車到達(dá)之前，患者已經(jīng)大量失血、失液及窒息，導(dǎo)致休克加重及重要組織器官不可逆的損傷。近年來有學(xué)者提出急救“白金10分鐘”的概念即傷后10 min左右，是一切傷病急救的開始和基礎(chǔ)，是以非醫(yī)療專業(yè)人員在傷害現(xiàn)場自救互救為目標(biāo)提出的時效性概念，與專業(yè)救治統(tǒng)一并且比專業(yè)救護(hù)擁有更高的救治時效價值，是搶救鏈上非常重要和獨立的一環(huán)。這個初始環(huán)節(jié)的優(yōu)劣，將直接決定后續(xù)救治的效果。因此，現(xiàn)場自救互救有著巨大潛力和重要意義，具體實施要點包括：（1）把握救治時效：對于氣道完全梗阻、呼吸心跳停止應(yīng)就地?fù)尵?，并且呼叫專業(yè)人員到現(xiàn)場搶救；（2）經(jīng)過專業(yè)電話指導(dǎo)和專業(yè)判斷后可達(dá)到延長救治時效窗的目的；（3）急救器械的研發(fā)：研發(fā)方便使用的止血帶等。總之，解除窒息、保持呼吸道通暢、控制出血等應(yīng)該在“白金10分鐘”內(nèi)完成[7]。但是現(xiàn)場急救的搶救潛力目前并未得到醫(yī)療專業(yè)和社會的足夠重視，所以仍然收效甚微。

2 院前急救

救命、保肢、預(yù)防感染和安全轉(zhuǎn)送是院前創(chuàng)傷救治的主要任務(wù)。對于創(chuàng)傷性休克的救治來講，時間就是生命。美國馬里蘭大學(xué)的創(chuàng)傷休克中心創(chuàng)始人考萊（R.dAam，cowley）提出“黃金1小時”理念：若傷者在創(chuàng)傷后l h內(nèi)得到救治，病死率是10%；而至傷后2 h才得到救治，那么病死率可高達(dá)75 %。傷情嚴(yán)重者，只有不到1 h的時間能爭取生存。如黃金1 h內(nèi)未得到有效救治，發(fā)生在患者體內(nèi)的改變已不可逆，即使創(chuàng)傷后患者沒有立即死亡，在兩三天甚至兩周后的死亡率也明顯升高。所以，對于未實施或未成功實施現(xiàn)場急救者，在迅速了解病史的同時應(yīng)對創(chuàng)傷嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，并快速控制出血、保持呼吸道通暢，立即處理開放性或張力性氣胸、心包填塞等，以及建立兩條以上靜脈通路給予合理恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇。

3 院內(nèi)治療

3.1 創(chuàng)傷控制治療

對于創(chuàng)傷性休克的救治，解除危及生命的原發(fā)傷至關(guān)重要。1983年，有國外學(xué)者通過臨床對照實驗即對14例患者采用常規(guī)血漿置換、詳盡手術(shù)、關(guān)閉腹腔并行引流，結(jié)果僅1例存活，而對照組17例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者采用早期簡化手術(shù)、復(fù)蘇和再次確定性手術(shù)，結(jié)果存活12例。得出創(chuàng)傷早期施行簡單的外科手術(shù)進(jìn)行創(chuàng)傷控制，可以挽救原來認(rèn)無法挽救的危重患者的結(jié)論，并提出了創(chuàng)傷控制外科（damage control surgery DCS）的概念。DCS的應(yīng)用領(lǐng)域隨著其不斷發(fā)展和完善，在不斷的拓展，由腹部外傷為主的多發(fā)傷，逐漸擴(kuò)展到全身多個部位多發(fā)傷的救治[8]。嚴(yán)重創(chuàng)傷時支持生命的各系統(tǒng)功能嚴(yán)重受損，患者往往處于生理功能耗竭狀態(tài)，存在嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂。創(chuàng)傷控制外科的旨在控制傷口污染，止血救命，避免生理功能進(jìn)行性耗竭，為計劃確定性手術(shù)贏得時機(jī)[9]。但并非所有創(chuàng)傷病人都需要實行DCS，創(chuàng)傷控制的適應(yīng)征包括：（1）創(chuàng)傷危及生命，需要急診手術(shù)；（2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，入院時SBP<70 mmHg，有休克表現(xiàn)；（3）失血量大，需大量輸注濃縮紅細(xì)胞或血漿；（4）致死性三聯(lián)征：嚴(yán)重代謝性酸中毒pH<7.25，BE≤-8 mmol/L；中心體溫T<35℃；非出血性因素導(dǎo)致的凝血功能障礙，PT>16 s，APTT>50 s或>正常值50%；（5）需除外既往有高血壓、心臟病、糖尿病等影響生理指標(biāo)觀測的疾病。DCS以簡單、快捷的臨時措施控制出血和污染后，快速關(guān)閉創(chuàng)口或腔隙，避免進(jìn)一步損傷，強(qiáng)調(diào)快速、有效地預(yù)防和控制“致死性三聯(lián)征”的發(fā)展，如快速開顱去骨瓣減壓和清除血腫；開胸修補(bǔ)損傷的心臟血管或?qū)嵤╅]式引流；剖腹探查或填塞止血；四肢骨盆骨折的外固定等[10]。創(chuàng)傷控制外科的合理應(yīng)用能使患者受到“第一次打擊”后的“持續(xù)打擊”最小化，有效降低了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的病死率，該理論的形成與臨床應(yīng)用是創(chuàng)傷外科發(fā)展過程中的一個飛躍，也是今后多發(fā)傷研究與發(fā)展的方向之一。患者DCS后送入ICU復(fù)蘇，在代謝紊亂已糾正與病情再次惡化之間，實施第二次確定手術(shù)，一般認(rèn)為最佳時機(jī)是在第一次簡化手術(shù)后的24～48 h[11]。這個時候患者雖未達(dá)到最佳狀態(tài)且臟器水腫，但創(chuàng)傷后SIRS尚輕，如果拖入呼吸循環(huán)或腎功能衰竭期，那么手術(shù)的風(fēng)險將更大。二次確定手術(shù)主有清除填塞物，充分的探查并重新評估損傷程度，廣泛沖洗并放置引流等。需要注意的是，包括院前和院內(nèi)原發(fā)傷治療過程中，必要時可同時進(jìn)行液體復(fù)蘇，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者救治情況和病情變化選擇合適的復(fù)蘇方案。

3.2 液體復(fù)蘇

近年來，人們發(fā)現(xiàn)大量補(bǔ)液并不能提高治愈率，反而使死亡率上升，從而提出限制性液體復(fù)蘇的概念，就是指在手術(shù)控制出血前，謹(jǐn)慎地維持較低的血壓，減少內(nèi)出血，目的是尋求這樣一個既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注又不至于過多地擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境的復(fù)蘇平衡點，其機(jī)理包括：（1）過量補(bǔ)液會造成血壓升高，加重出血；（2）血液過度稀釋，不易形成新的凝血塊，降低機(jī)體的凝血機(jī)能，或使已形成的凝血塊脫落，引發(fā)再出血；（3）血液過度稀釋，血色素降低，不利于氧的攜帶和運送；（4）造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫，不利于氧的彌散等。

在具體實施限制性液體復(fù)蘇時要注意以下三個問題[12-13]：

（1）限制性液體復(fù)蘇的適用范圍。在徹底止血前，此復(fù)蘇方式適用于有活動性出血的休克患者，特別是胸部和心臟外傷者；對于嚴(yán)重的腦外傷患者要慎用，因為合并顱腦損傷的嚴(yán)重多發(fā)傷患者，大多伴有休克和低血壓情況，當(dāng)務(wù)之急是手術(shù)清創(chuàng)，徹底止血；休克糾正后，就可以過度為限制性補(bǔ)液。（2）平均動脈壓的選定要注意個體化差異，重視傷情的特殊性。MAP太高時，大量補(bǔ)液擴(kuò)容會加重腦水腫和出血，MAP降太低會影響腦部的血流灌注。一般以MAP50～60 mmHg為標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)補(bǔ)液量和速度，有高血壓的患者M(jìn)AP最好能維持于傷前的2/3。（3）掌握好限制性液體復(fù)蘇的時限。采取限制性液體復(fù)蘇是把創(chuàng)傷后失血性休克引起對機(jī)體的損害降低到最小程度的權(quán)宜之計，而不是限制性液體復(fù)蘇的時間越長越好。故通過積極徹底的手術(shù)止血，以減輕休克程度及縮短休克時間，使機(jī)體盡快恢復(fù)到傷前的生理狀態(tài)，如果在徹底的止血之后，容量仍不足，休克不能糾正，依然可以快速補(bǔ)液。

限制性體液復(fù)蘇要求將血壓控制在維持重要臟器基本功能的水平，同時充分發(fā)揮機(jī)體原有的應(yīng)急作用，從而控制出血，而創(chuàng)傷控制論要求進(jìn)行最基本的手術(shù)以控制疾病或手術(shù)對機(jī)體的進(jìn)一步損害，兩者都符合任何治療避免使損傷進(jìn)一步加重的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念。因此有國外學(xué)者提出DCS-損傷控制復(fù)蘇（DCR）模式：對于創(chuàng)傷性休克引起大量失血、失液者，止血比緊急復(fù)蘇更急迫。DCR整合了止血性復(fù)蘇、允許性低血壓和DCS的相關(guān)概念，旨在有效抗休克和預(yù)防“致死三聯(lián)征”的發(fā)生。不少學(xué)者通過一系列臨床對照研究和動物實驗，進(jìn)一步證實，維持偏低血壓的限制性液體復(fù)蘇能取得良好的效果，但仍需要大量的科學(xué)

論證。

3.3 血管活性藥物的應(yīng)用

創(chuàng)傷性休克治療的關(guān)鍵不是升血壓，而是改善微循環(huán)血流。所以，臨床上合理應(yīng)用血管活性藥物可以通過解除微循環(huán)血管痙攣，使血管內(nèi)徑恢復(fù)，血流重新變得暢通，因此中斷休克的惡性循環(huán)，保證治療的成功。在抗休克治療時，如果擴(kuò)容治療難以恢復(fù)組織灌注，那么血管活性藥物就成為提升血壓，增加組織灌流等血液動力學(xué)處理的主要措施。臨床常用的血管活性藥物有：腎上腺素、多巴胺、山莨菪堿、阿托品、硝普鈉、酚妥拉明等。小劑量聯(lián)合應(yīng)用、緩慢增加、逐漸減量是臨床應(yīng)用血管活性藥物的原則。

3.4 預(yù)防感染

傷后抵抗力減弱、全身免疫功能低下，創(chuàng)傷造成的組織變性壞死、液化、血腫等易成為體內(nèi)感染灶，創(chuàng)傷性休克后的缺血缺氧造成腸黏膜屏障損傷、導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位和腸源性內(nèi)毒素血癥以及各種管道（氣管插管、引流管、導(dǎo)尿管等）的置入等，都是不可忽視的易感因素。病菌乘虛而入，使預(yù)防感染成為必須認(rèn)真對待的問題。應(yīng)積極利用現(xiàn)代檢查手段及時尋找病灶，實行感染清除和充分引流。應(yīng)用抗生素的時，切忌長期盲目濫用廣譜抗生素，應(yīng)注意病原菌的追蹤，選用針對性強(qiáng)的抗生素[14]。

3.5 休克的監(jiān)測

有效的監(jiān)測可以對創(chuàng)傷性休克患者的病情做出及時、正確的判斷和評估，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計劃，改善預(yù)后。一般的臨床監(jiān)測有體溫、心率、血壓、中心靜脈壓、氧分壓、氧飽和、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測指標(biāo)。

近年來一些最新的監(jiān)測指標(biāo)用于液體管理，如：收縮壓變化率（SPV）、脈壓變化率（PPV）、每搏量變化率（SVV）、血管外肺水（EVLW）、胸腔內(nèi)總血容量（ITBV），可能較傳統(tǒng)方法更加可靠有效。另外，SPV、SVV與PPV應(yīng)用于進(jìn)行呼吸機(jī)正壓通氣的患者，可能具有更好的容量狀態(tài)評價作用。氧供（DO2）、氧耗（VO2）、血乳酸、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）等反應(yīng)全身組織灌注和氧代謝指標(biāo)以及局部組織灌注指標(biāo)： 如胃黏膜內(nèi)pH值（PHI）和胃黏膜內(nèi)CO2分壓（PgCO2）等對評估休克和判斷預(yù)后具有重要意義[15]。但是要求較高的操作技術(shù)，有條件的單位可考慮使用。

在根據(jù)監(jiān)測結(jié)果實施評估時，應(yīng)注意分析數(shù)值的動態(tài)變化，同時結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征以及多項指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷和評估。例如當(dāng)出現(xiàn)下列情況時可表示抗休克治療有效：1、神志清楚，安靜不煩渴，對答切題，無缺氧癥狀；2、血壓基本穩(wěn)定，收縮壓>100 mmHg，不需升壓藥物維持，脈壓差30～50 mmHg，CVP 6～12 cm H2O；3、心搏有力，70～90次/min，恢復(fù)到或接近傷前水平，呼吸平穩(wěn)，12～18次/min；4、Hb≥100 g/L，HCT≥35%，四肢末梢溫暖，皮膚無潮濕粗糙；5、尿量保持60 ml/h，尿色和尿比重正常。

3.6 優(yōu)質(zhì)護(hù)理

對創(chuàng)傷性休克患者采取標(biāo)準(zhǔn)一體化的護(hù)理模式可以提高搶救成功率、縮短有效救治時間以及降低并發(fā)癥的發(fā)生率等[16]。

總之，院前急救與院內(nèi)后續(xù)治療同樣重要，要結(jié)合指南和國內(nèi)的實際情況，提高創(chuàng)傷性休克救治率最重要的是盡早去除休克病因，同時盡早恢復(fù)有效的組織器官灌注，改善組織細(xì)胞氧供，重建血氧供需平衡并恢復(fù)細(xì)胞正常功能。當(dāng)前，創(chuàng)傷性休克的死亡率和致殘率仍很高，新的治療和監(jiān)測方法的實施需要跨專業(yè)、跨學(xué)科合作，其有效性和實用性需要大規(guī)模多中心的臨床試驗及更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，提高創(chuàng)傷性休克的救治成功率，達(dá)到良好的預(yù)后，任重而道遠(yuǎn)。

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