冷沉淀在肝硬化及肝硬化合并消化道出血患者中的應(yīng)用療效

李秀伶，陳淑麗，米佳平，孔慶和，陳英春

（1河北秦皇島青龍滿族自治縣醫(yī)院血庫，河北 秦皇島 066599；2河北省秦皇島市青龍滿族自治縣食品藥品監(jiān)督管理局，河北 秦皇島 066599）

冷沉淀在肝硬化及肝硬化合并消化道出血患者中的應(yīng)用療效

李秀伶1，陳淑麗1，米佳平2，孔慶和1，陳英春1

（1河北秦皇島青龍滿族自治縣醫(yī)院血庫，河北 秦皇島 066599；2河北省秦皇島市青龍滿族自治縣食品藥品監(jiān)督管理局，河北 秦皇島 066599）

冷沉淀； 凝血功能異常； 肝硬化； 肝硬化合并消化道出血； 治療

冷沉淀即是新鮮冰凍血漿通過 Poll，虹吸，快速融化離心等方法分離產(chǎn)生的一種白色的絮狀沉淀，其中含有大量的Ⅷ因子、vonWillebrand因子、纖維蛋白原、纖維結(jié)合蛋白（纖維粘連蛋白，F(xiàn)ibronectin）以及ⅩⅢ因子，在機(jī)體凝血過程中起重要作用［1］。臨床合理用血作為一項新的輸血實踐被越來越多的臨床醫(yī)生所認(rèn)可，冷沉淀及其制劑也被越來越多的臨床醫(yī)生應(yīng)用于各種手術(shù)、創(chuàng)傷引起的凝血機(jī)制障礙等出血性疾病中，效果顯著［2］。我院通過輸注冷沉淀凝血因子在治療肝硬化及肝硬化合并消化道出血患者方面取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下：

資料與方法

1 一般資料

2010年6月至2014年6月間本院肝內(nèi)科住院的輸注冷沉淀凝血因子進(jìn)行治療的肝硬化患者 100例，其中肝硬化合并消化道出血患者36例，年齡45～78歲。所有患者入院后均根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》教材中關(guān)于該病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為肝硬化。

2 制備與使用方法

冷沉淀，病毒滅活冰凍血漿，去白懸浮紅細(xì)胞均由秦皇島市中心血站制備、提供。冷沉淀每袋由200mL血漿制備，含有：Ⅷ因子80～100U；纖維蛋白原約為250mg，，每袋規(guī)格25±5mL［3］.保存方法：冷沉淀保存溫度應(yīng)不低于 －18℃。保存期為自采集日期起12個月。冷沉淀制備完成后，一定要在 1h內(nèi)重新迅速凍結(jié)，運輸時保持其冰凍狀態(tài)，輕拿輕放。冷沉淀應(yīng)標(biāo)記 ABO和Rh血型應(yīng)同型輸注，解凍后4小時內(nèi)盡快輸注，不能再凍存［1］。根據(jù)患者的不同情況，單純肝硬化患者常規(guī)治療的同時給予冷沉淀4U，每日一次，靜脈輸注，三天一療程，三日后復(fù)查凝血四項，D-二聚體，血常規(guī)；肝硬化合并消化道出血患者發(fā)現(xiàn)出血時，盡早足量的輸注冷沉淀，一般每次10～12U，根據(jù)患者血常規(guī)，凝血四項等檢查結(jié)果與臨床癥狀在考慮增減冷沉淀量輸注量，必要時可以連續(xù)應(yīng)用，出血量較多，血紅蛋白較低，患者出現(xiàn)缺氧等癥狀時還要給予去白懸浮紅細(xì)胞輸注。24小時后復(fù)查凝血四項，D-二聚體，血常規(guī)，糞便常規(guī)及隱血試驗。

3 療效判斷

肝硬化患者的試驗相關(guān)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定后出院為成功，其中肝硬化合并消化道出血患者黑便、嘔血等不良癥狀停止，大便逐漸變黃，糞便隱血試驗轉(zhuǎn)為陰性，本次出血停止，病情好轉(zhuǎn)出院為成功，反復(fù)出血或者或死于本次大出血為失敗。

4 儀器與試劑

使用美國 ACL TOP全自動血凝儀及配套試劑，測定患者冷沉淀輸注前和輸注后纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及凝血酶時間（TT）的結(jié)果。血常規(guī) 2 h內(nèi) 檢測完畢。D-二聚體的檢測采用日立全自動 7180生化分析儀，免疫比濁法，試劑為北京匯文生物工程有限公司提供。糞便隱血試驗采用鄰聯(lián)甲苯胺法。

5 統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

100例肝硬化患者輸注冷沉淀后24h后與輸注前相比，患者的 PT、APTT、TT均明顯縮短，F(xiàn)IB水平顯著提高（P＜0.01），D-二聚體轉(zhuǎn)為陰性。見表1、表2。

表1 冷沉淀輸注前后各觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 冷沉淀輸注前后各觀察指標(biāo)比較（±s）

組別 PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g／L） D-二聚體（mg／dL）輸注前 21.03±3.19 59.68±27.35 20.24±5.31 0.79±0.56＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 3.3±1.8輸注后 13.45±1.87 32.75±6.87 14.36±2.13 2.49±0.37 1.3±0.2 t 9.92 6.64 6.38 11.90 8.95 P

表2 肝硬化患者輸注冷沉淀的治療有效率情況

討 論

肝硬化是我縣常見的慢性病之一，主要特征為肝組織彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成，表現(xiàn)為外周血紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板三系減少，凝血四項結(jié)果異常，主要原因是肝臟凝血因子合成減少，脾功能亢進(jìn)等導(dǎo)致血小板數(shù)量減少和功能抑制［4］。本次研究中發(fā)現(xiàn)100例肝硬化患者在輸注冷沉淀凝血因子前PT、APTT、FIB和TT均呈升高狀態(tài)，F(xiàn)IB呈下降趨勢，這與鄧碧蘭［5］等人的研究結(jié)果相符。凝血因子是血漿與組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)，大多數(shù)凝血因子都由肝臟合成，肝臟功能的損害直接導(dǎo)致肝硬化患者凝血功能異常，此時極易導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)自發(fā)性出血，在臨床治療中我們應(yīng)該積極改善患者的凝血功能。通過表1我們可以看出輸注冷沉淀凝血因子治療后，肝硬化患者的凝血功能明顯改善。這是因為，冷沉淀中含有豐富的纖維蛋白原（Fg）、凝血因子Ⅷ、血管性假血友病因子（vWF）、凝血因子XIII、纖維結(jié)合蛋白（Fn）等多種成分，適量輸入后可以補(bǔ)充患者血循環(huán)當(dāng)中 Fg、Ⅷ等多種凝血因子的含量，F(xiàn)IB可參與內(nèi)、外源性凝血過程，縮短凝血時間，糾正由于凝血因子的缺乏而造成的凝血異常［6］。冷沉淀中含有的Ⅷ因子、纖維結(jié)合蛋白至少濃縮了 10倍，在補(bǔ)充和調(diào)節(jié) Slit2蛋白分泌，穩(wěn)定溶酶體膜、清除非毒物質(zhì)、細(xì)胞粘連、促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞的吞噬功能等方面效果明顯［7］本次研究中發(fā)現(xiàn)肝硬化患者在輸注冷沉淀治療后，患者的PT、APTT、TT均明顯縮短，F(xiàn)IB水平顯著提高（P＜0.01），D-二聚體轉(zhuǎn)為陰性，患者的凝血功能得到了有效改善。

上消化道出血是臨床上最常見的肝硬化并發(fā)癥，臨床上常表現(xiàn)為嘔血、便血、黑便等癥狀，肝硬化并上消化道出血是內(nèi)科常見的急重癥之一，其病變迅速，重者因低血容量休克而危及患者生命，因而在臨床急救中，迅速而正確地止血治療至關(guān)重要［8-9］。垂體后葉素、三腔管等傳統(tǒng)的止血方法止血療效較差，且副作用多，病人不易接受［10］。本次研究顯示肝硬化合并消化道出血患者中應(yīng)用冷沉淀能夠及時直接補(bǔ)充凝血因子，起到了無創(chuàng)傷性止血的目的。當(dāng)患者發(fā)生上消化道大出血時，及時輸注冷沉淀治療，其Ⅷ因子迅速作用，促使血小板聚集 A釋放PF3，加速凝血活酶的形成，并能促進(jìn)凝血酶原大量水解凝血酶使凝血過程由緩進(jìn)期進(jìn)入急性期，從而有效加速血液凝固，起到快速止血作用［11］。通過表2可見36例肝硬化合并消化道出血的患者中輸注冷沉淀的有效率為 88.9%，冷沉淀凝血因子能有效控制患者的出血和糾正患者凝血功能紊亂。

冷沉淀是血漿中的精華，含有Ⅰ、Ⅷ、XIII、vWF，含有Slit蛋白、纖維結(jié)合蛋白等多種成分，是濃縮的凝血因子，由于1單位血漿分離出的冷沉淀只有幾毫升，卻含有大部分的Ⅷ因子在出血性疾病中使用不必?fù)?dān)心出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷的危險，且在制備過程簡單，運輸方便，止血效果顯著，已越來越受臨床醫(yī)生的青睞［12］.在臨床中有很高的實用價值。

［1］黃蒿.現(xiàn)代血液檢驗技術(shù)、血制品制備技術(shù)及輸血技術(shù)臨床應(yīng)用與血庫建設(shè)實務(wù)全書.吉林音像出版社，2004：1247.

［2］魏曉娟.冷沉淀在臨床中的應(yīng)用.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10（2）：255-256.

［3］Hornsey V S，Krailadsiri P，MacDonald S，et al.Coagulation factor content of cryoprecipitate prepared from methylene blue pluslight virus-inactivated plasma.Br J Haematol，2000，109（3）：665.

［4］王吉耀.內(nèi)科學(xué).第7版.人民衛(wèi)生出版社，2005：496.

［5］鄧碧蘭，莊燕玲.肝病患者出凝血四項和D-D的檢測分析.海南醫(yī)學(xué)，2011，22（8）：117-119.

［6］石興景.320例手術(shù)后輸注冷沉淀效果的回顧性分析.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（15）：1935-1936.

［7］曾永芳，郭鵬，陳方祥，等.血小板、冷沉淀在肝臟移植術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（12）：1432

［8］卜愛，陳建婷奧曲肽、垂體后葉素治療肝硬化上消化道出血療效比較.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013.1.（101）1009-4393.

［9］景會玲.肝硬化合并上消化道出血 46例臨床觀察.臨床醫(yī)學(xué)，2014，34（5）：45-46.

［10］楊德平.善得定和垂體后葉素治療食管靜脈曲張破裂出血對照研究.現(xiàn)代診斷與治療2001.6：329.

［11］夏寬朝，田京珠.冷沉淀用于上消化道大出血的體會.實用醫(yī)技雜志，2007，14（2）：254-255.

［12］全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會.全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試指導(dǎo)：輸血技術(shù)（師、中級）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：455.

（李 凌編輯）

10.11748／bjmy.issn.1006－1703.2016.01.036

2015-08-13；

2015-10-20

李秀伶（1983—），女，本科，主管檢驗師，長期從事臨床輸血方面的研究。Tel：15076495723；E-mail：765870926＠qq.com