腹橫肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛在全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

劉林，肖飛，徐文平，錢興華，常向陽(yáng)，王立中，張引法

腹橫肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛在全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

劉林，肖飛，徐文平，錢興華，常向陽(yáng)，王立中，張引法

目的觀察腹橫肌平面（TAP）阻滯聯(lián)合患者靜脈自控（PCIA）多模式鎮(zhèn)痛用于全麻剖宮產(chǎn)術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法選擇擇期足月產(chǎn)婦40例，擬在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為多模式鎮(zhèn)痛組（Ⅰ組）和PCIA組（Ⅱ組），每組20例。手術(shù)結(jié)束后在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP阻滯，Ⅰ組每側(cè)注射0．375%羅哌卡因20 m l，Ⅱ組每側(cè)注射等容量0.9%氯化鈉注射液。術(shù)畢所有患者均行PCIA。比較兩組術(shù)后2、6、12、24、48 h的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)視覺模擬疼痛（VAS）評(píng)分，記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛泵第1次按壓時(shí)間、術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛總體滿意度、PCIA的用量。記錄兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜態(tài)疼痛VAS評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與Ⅱ組相比，Ⅰ組術(shù)后2、6、12和24 h的動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），Ⅰ組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵第1次按壓時(shí)間明顯延遲（P＜0.05），術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少（P＜0.05），鎮(zhèn)痛總體滿意度高（P＜0.01），術(shù)后24 h內(nèi)PCIA量少（P＜0.05）。兩組均未見與TAP穿刺相關(guān)的并發(fā)癥。兩組惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制及尿潴留等不良反應(yīng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論TAP阻滯聯(lián)合PCIA多模式鎮(zhèn)痛用于全麻剖宮產(chǎn)術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，能明顯減少PCIA的需要量，增強(qiáng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

剖宮產(chǎn)；麻醉，全身；腹橫肌平面阻滯；多模式鎮(zhèn)痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的恢復(fù)和質(zhì)量，不利于母嬰交流和母乳喂養(yǎng)，增加了產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1]。目前剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛，而多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展方向。多模式鎮(zhèn)痛中加入有效的局部鎮(zhèn)痛技術(shù)可以降低疼痛的程度，減少鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，并可提高患者的舒適度。腹橫肌平面阻滯作為一種區(qū)域阻滯方法，近來已被證明對(duì)各種腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛均有很好效果[2-5]。筆者采用腹橫肌平面（TAP）阻滯聯(lián)合患者靜脈自控（PCIA）多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于全麻剖宮產(chǎn)術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年1月至

2014年3月嘉興市婦幼保健院收治的擇期足月產(chǎn)婦40例，ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)，擬行全身麻醉（全麻）剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)婦均為有椎管內(nèi)麻醉禁忌證，其中合并血小板減少癥（PLT＜60×109/L）36例，腰椎間盤突出2例，腰椎骨折史1例，脊柱側(cè)彎1例。術(shù)前無妊娠高血壓綜合癥、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾患，無胎兒宮內(nèi)窘迫，亦無羅哌卡因或阿片類藥物過敏史。產(chǎn)婦隨機(jī)數(shù)字表法分成多模式鎮(zhèn)痛組（Ⅰ組）和PCIA組（Ⅱ組），每組20例。兩組產(chǎn)婦一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，并與患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2 方法術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h，無術(shù)前用藥。入手術(shù)室后開放上肢靜脈通道，輸注37℃復(fù)方乳酸鈉10ml·kg－1·h－1，監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏氧飽和度、心電圖和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。術(shù)者消毒鋪巾完畢開始麻醉，麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030114；生產(chǎn)批號(hào)：12090912)1～1.5mg/kg、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197；生產(chǎn)批號(hào)：6150506）1 g/kg、羅庫(kù)溴銨（N.V.Organon，The Netherlands Organon；注冊(cè)證號(hào)：H20080506；產(chǎn)品批號(hào)：659838）0.8 mg/kg，待產(chǎn)婦下頜松弛后在可視喉鏡下行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。氣管插管完畢即刻開始手術(shù)。胎兒娩出前以吸入七氟醚維持麻醉，胎兒娩出后靜脈追加舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256；生產(chǎn)批號(hào)：1150507）20 g，瑞芬太尼0.2～0.3 g·kg－1·min－1，丙泊酚4～6mg·kg－1·h－1，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45mmHg（1 mmHg≈0.133kPa），BIS值為40～60。術(shù)畢給予PCIA，PCIA配方：舒芬太尼100 g+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100m l，參數(shù)設(shè)置為負(fù)荷量2m l，背景劑量2m l/h，單次劑量2m l，鎖定時(shí)間為15min。術(shù)畢在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP阻滯，在髂嵴與肋骨下緣腋中線水平呈軸狀位放置50 mm的線性探頭，尋找一個(gè)滿意的圖像。穿刺使用0.9mm×80mm無菌注射針，用一次性使用連接管連接20 m l注射器，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下由前側(cè)以平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，使針尖在腋中線位于腹內(nèi)斜肌與腹橫機(jī)之間，回抽無血無空氣后，注入0.375%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca公司，商品：耐樂品，注冊(cè)證號(hào)：H20100105，批號(hào)為MH1840)20 m l，Ⅱ組每側(cè)注入等容量的0.9%氯化鈉注射液，在兩層肌肉之間產(chǎn)生一個(gè)梭形空間表示注射成功。所有操作完畢后停止泵入丙泊酚和瑞芬太尼，待患者自主呼吸和意識(shí)恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，進(jìn)入恢復(fù)室觀察。

表1 兩組一般情況的比較和手術(shù)時(shí)間的比較

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組術(shù)后2、6、12、24和48 h靜態(tài)和動(dòng)態(tài)視覺模擬疼痛（VAS）評(píng)分（0～10分：0分為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛）。記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛泵第一次按壓時(shí)間、術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼的用量。對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果進(jìn)行評(píng)估（1分為完全無痛；2分為有時(shí)輕度疼痛；3分為一直輕度疼痛，有時(shí)中度疼痛；4分為一直中度疼痛，有時(shí)重度疼痛；5分為一直重度疼痛，所有鎮(zhèn)痛藥物無效）。鎮(zhèn)痛效果1～2分為鎮(zhèn)痛滿意，記錄兩組鎮(zhèn)痛滿意的例數(shù)。記錄兩組與腹橫肌平面阻滯有關(guān)的血腫、感染、臟器損傷和局麻藥中毒發(fā)生情況，記錄術(shù)后24 h惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制及尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較Ⅰ組術(shù)后2、6、12和24 h的動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分顯著低于Ⅱ組（均＜0.05），見表2。兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜態(tài)VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），見表3。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分分

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜態(tài)VAS評(píng)分分

2.2 兩組鎮(zhèn)痛泵術(shù)后第一次按壓時(shí)間、術(shù)后24 h按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度和術(shù)后24 h舒芬太尼用量比較與Ⅱ組相比，Ⅰ組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵第一次按壓時(shí)間延遲、術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少、術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度高、術(shù)后24 h舒芬太尼的用量少，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），見表4。

表4 兩組鎮(zhèn)痛泵術(shù)后第一次按壓時(shí)間、24h按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度和術(shù)后24h舒芬太尼用量

2.3 不良反應(yīng)兩組均未見與TAP穿刺相關(guān)的出血、感染、臟器損傷和局部麻醉藥中毒癥狀。羅哌卡因組術(shù)后惡心嘔吐3例（15%），對(duì)照組術(shù)后惡心嘔吐2例（10%），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.23，＞0.05）。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)。

3 討論

隨著對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的深化，針對(duì)不同發(fā)病機(jī)制和臨床癥狀特點(diǎn)的多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)運(yùn)而生。很多臨床研究也證實(shí)，與單模式鎮(zhèn)痛方案相比，多模式鎮(zhèn)痛通過阻斷疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和靶位，降低外周和中樞敏感化，以達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減少鎮(zhèn)痛藥物劑量，降低藥物的不良反應(yīng)[6-7]，并已得到國(guó)際疼痛研究會(huì)的的認(rèn)可和倡用。

腹壁肌肉包括三層，腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌及其腱鞘，腹部中線位置還包括腹直肌及其腱鞘。腹部皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺神經(jīng)支配主要來自T6～L神經(jīng)前支，這些神經(jīng)經(jīng)過腹壁外側(cè)，通過腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面到達(dá)腹壁前側(cè)。TAP阻滯是將局部麻醉藥物注射到腹壁外側(cè)腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的神經(jīng)筋膜層，該筋膜層內(nèi)含T7～T1及Ll脊神經(jīng)根的終末支，局麻藥阻斷腹壁外周傳入神經(jīng)的痛覺傳導(dǎo)，從而提供了有效鎮(zhèn)痛。研究證實(shí)TAP阻滯可阻斷前腹壁痛覺傳導(dǎo)，對(duì)呼吸、循環(huán)及植物神經(jīng)系統(tǒng)影響小、安全性高、作用確切[8]。

傳統(tǒng)的TAP阻滯方法是根據(jù)解剖定位，以穿刺針穿過腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌的突破感為成功的標(biāo)志，由于不能直觀觀察進(jìn)針的方向和部位，成功率低，有損傷血管和鄰近臟器的風(fēng)險(xiǎn)[9]。近年來，隨著超聲技術(shù)在臨床麻醉及疼痛治療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，超聲幾乎可以探及全身所有的神經(jīng)叢和大的周圍神經(jīng)，使麻醉醫(yī)師可進(jìn)行更安全有效的神經(jīng)阻滯。M cguirk等[10]認(rèn)為，術(shù)后鎮(zhèn)痛不該讓患者受到不必要的風(fēng)險(xiǎn)，超聲引導(dǎo)下TAP阻滯不僅可取得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有利于患者的術(shù)后康復(fù)，而且在直視下操作可減少損傷血管和鄰近臟器的發(fā)生率。與傳統(tǒng)盲穿的阻滯方法相比，B超技術(shù)的應(yīng)用，具有明顯的直觀性，采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)技術(shù)，腹部解剖結(jié)構(gòu)清晰，進(jìn)針方向可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并可顯示血管、肌肉、神經(jīng)、腹腔臟器的位置，可保證局麻藥物準(zhǔn)確地注人腹橫肌平面，縮短了操作時(shí)間，提高了穿刺的成功率和阻滯的效果[11]。

本研究結(jié)果顯示，全麻剖宮產(chǎn)術(shù)后采用TAP阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛，兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Ⅰ組術(shù)后2、6、12、24h運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分顯著低于Ⅱ組，這為產(chǎn)婦早期母乳喂養(yǎng)和盡早下床活動(dòng)提供便利，減少相關(guān)并發(fā)癥。兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵第一次按壓時(shí)間比較，Ⅰ組明顯晚于Ⅱ組；術(shù)后24h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼用量相比，Ⅰ組明顯少于Ⅱ組。術(shù)后鎮(zhèn)痛總體滿意度評(píng)分Ⅰ組明顯高于Ⅱ組。Tan研究[12]證實(shí)，在全麻剖宮產(chǎn)術(shù)后行TAP能減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，提高了鎮(zhèn)痛效果和患者的滿意度，這與本研究結(jié)果一致。本研究?jī)山M術(shù)后48 h VAS評(píng)分相似，提示TAP阻滯維持時(shí)間大概為24 h后，這與M cDonnell等[13]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，筆者采用超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯，在超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下觀察穿刺針的進(jìn)針方向和藥液擴(kuò)散情況，提高穿刺的準(zhǔn)確性和成功率，并未出現(xiàn)穿刺相關(guān)的并發(fā)癥，取得了滿意的鎮(zhèn)痛效果。超聲引導(dǎo)下TAP阻滯聯(lián)合靜脈自控多模式鎮(zhèn)痛用于全麻剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以減少阿片類藥物的用量，鎮(zhèn)痛效果好，患者滿意度高，有較好的應(yīng)用前景。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.060

R614.2

A

1671-0800(2016)10-1375-03

2015-12-09

（本文編輯：姜曉慶）

嘉興市科技局資助項(xiàng)目（2015AY23036）

241001安徽省蕪湖，皖南醫(yī)學(xué)院（劉林）；嘉興市婦幼保健院（劉林、肖飛、徐文平、錢興華、常向陽(yáng)、王立中、張引法）

劉林，Email：liuling0682@ sina.com