妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥的篩查及干預(yù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響

楊秀萍，舒立波，顧雪君

妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥的篩查及干預(yù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響

楊秀萍，舒立波，顧雪君

目的探討甲狀腺功能減退癥（SCH）的篩查及干預(yù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響。方法選取寧波地區(qū)縣級(jí)婦幼保健門(mén)診進(jìn)行初次產(chǎn)檢建冊(cè)的所有孕早期（孕13+6周以前）單胎初產(chǎn)且診斷為亞臨床甲減的孕婦，排除其他甲狀腺功能相關(guān)的疾病后作為研究對(duì)象。對(duì)符合條件孕婦交待病情后進(jìn)行左旋甲狀腺素（L-T4）替代治療，然后跟蹤醫(yī)囑遵守情況以及分娩結(jié)局并進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果治療組平均妊娠時(shí)間（39.2±1.8）周，顯著長(zhǎng)于未治療組的（37.1±1.7）周（＜0.05）。治療組早產(chǎn)的發(fā)生率明顯低于未治療組（＜0.05），兩組妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。治療組自然流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）和死胎發(fā)生率均顯著低于未治療組（均＜0.05）。結(jié)論妊娠期甲狀腺功能的篩查能夠及時(shí)了解妊娠期婦女的甲狀腺功能狀態(tài)，對(duì)于篩查后診斷為SCH的孕婦及時(shí)進(jìn)行甲狀腺激素替代治療，可有效減少FGR以及其他不良妊娠結(jié)局。

妊娠期；亞甲狀腺功能減退癥；篩查；干預(yù)；妊娠結(jié)局

妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥（SCH）是指妊娠期間促甲狀腺激素（TSH）水平高于妊娠期特異的參考值上限，而血清游離甲狀腺素（FT4）在妊娠期特異的參考值范圍內(nèi)[1]。近年來(lái)妊娠合并SCH被證實(shí)與產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，已成為近幾年內(nèi)分泌學(xué)界和圍生醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域之一。筆者對(duì)寧波地區(qū)篩查出的396例SCH給予了相應(yīng)的干預(yù)措施，并追蹤隨訪(fǎng)分娩結(jié)局，旨在為臨床提供一定的參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年10月至2015年3月在寧波地區(qū)縣級(jí)婦幼保健門(mén)診進(jìn)行初次產(chǎn)檢建冊(cè)的所有妊娠早期（妊娠13+6周以前）單胎初產(chǎn)孕婦，孕前均無(wú)地方性甲狀腺腫大地區(qū)久居史，均無(wú)自身免疫性疾病病史及免疫調(diào)節(jié)劑使用史。選擇研究對(duì)象去除了有不良孕產(chǎn)史以及有妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿?。℅DM）及高血壓等病史的孕婦。對(duì)所有選擇進(jìn)入研究的孕婦進(jìn)行宣教，征得同意后進(jìn)行促甲狀腺素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）的檢測(cè)，選取診斷為亞臨床甲減的孕婦396例作為最終研究對(duì)象。SCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：TSH＞2.5m IU/L但＜10 m IU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、FT4正常。依據(jù)病情交待其接受左旋甲狀腺素(L-T4)代治療，142例孕婦嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行治療（治療組），另外254例則因多種原因拒絕接受治療（未治療組），同時(shí)隨訪(fǎng)至分娩。治療組年齡20～43歲，平均（27.38±4.56）歲；入組時(shí)平均孕周（11.28±1.36）周；文化程度：大學(xué)及以上45例，高中及以下97例。未治療組年齡18～45歲，平均（26.98±5.02）歲；入組時(shí)平均孕周（12.09±0.99）周；文化程度：大學(xué)及以上78例，高中及以下176例。兩組孕婦一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。

1.2 標(biāo)本采集及檢測(cè)方法上午（7：00～10：00）空腹采取靜脈血約2 m l于黃色促凝管內(nèi)，3 000 r/min離心3～5min，分離血清，所有標(biāo)本均當(dāng)天進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)儀器為羅氏公司的型號(hào)1602全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑，所有結(jié)果均在當(dāng)天質(zhì)控良好的前提下發(fā)出，質(zhì)控品選擇羅氏公司提供的高、低值兩個(gè)水平質(zhì)控血清。

1.3 正常參考值（1）TSH的正常參考值采用2011年美國(guó)ATA妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南[1]的參考值：妊娠早期0.1～2.5m IU/L，妊娠中期0.2～3.0 m IU/L，妊娠晚期0.3～3.0m IU/L。（2）FT4的參考值為0.58～1.64ng/dl。（3）TPOAb的參考值為0～34 IU/m l。（4）TgAb的參考值為0～55 IU/m l。

1.4 干預(yù)治療對(duì)于接受治療的患者給予L-T4，治療劑量25～75 g/d。產(chǎn)婦定期在門(mén)診進(jìn)行產(chǎn)前檢查，起初每隔2周對(duì)甲狀腺功能進(jìn)行檢查，根據(jù)患者的TSH及FT4的水平調(diào)整L-T4的劑量，達(dá)到治療的目標(biāo)（以將TSH維持在正常水平為宜）后每4～6周復(fù)查T(mén)SH及FT4。

1.5 觀察指標(biāo)詳細(xì)記錄本次篩查結(jié)果，密切隨訪(fǎng)并記錄時(shí)所有孕婦的妊娠經(jīng)過(guò)及結(jié)局，包括妊娠期高血壓疾病、GDM、自然流產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）和早產(chǎn)等的發(fā)生情況，并進(jìn)行比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；率的比較采用2分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療與否對(duì)SCH孕婦的影響治療組平均妊娠時(shí)間（39.2±1.8）周，顯著長(zhǎng)于未治療組的(37.1±1.7)周(=11.54，＜0.05)。治療組早產(chǎn)的發(fā)生率明顯低于未治療組（＜0.05），兩組妊娠期高血壓疾病、GDM發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病和GDM發(fā)生率比較

2.2 SCH孕婦治療與否對(duì)圍生兒的影響治療組自然流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）和死胎發(fā)生率均顯著低于未治療組（均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療與否對(duì)妊娠合并壓甲減圍生兒的影響例（%）

3 討論

甲狀腺疾病是育齡婦女較為常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，妊娠期婦女因胎盤(pán)能夠產(chǎn)生和分泌大量激素，可能通過(guò)垂體及下丘腦對(duì)下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能造成一定影響，從而導(dǎo)致甲狀腺激素代謝的異常，進(jìn)而發(fā)生甲狀腺功能異常性疾病，該時(shí)期甲狀腺功能減退癥相對(duì)較為常見(jiàn)[2]。妊娠期甲狀腺功能減退，將可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩、流產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、早產(chǎn)、死胎、腦發(fā)育缺陷或新生兒智力減退等嚴(yán)重不良后果[3]。故而對(duì)SCH的篩查非常重要，可較早根據(jù)篩查結(jié)果給予相應(yīng)的干預(yù)治療，從而改善妊娠結(jié)局和新生兒質(zhì)量。

2012年朱冰等[4]提出，SCH一旦確診應(yīng)及時(shí)、足量應(yīng)用甲狀腺素進(jìn)行補(bǔ)充、替代治療，主要選擇甲狀腺素片和L-T4兩種藥物治療，人工合成的L-T4比動(dòng)物甲狀腺組織提取的甲狀腺素片臨床效果好。筆者對(duì)396例SCH孕婦均囑接受L-T4替代治療，其中142例患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行了治療（治療組），另外254例則因多種原因未遵醫(yī)囑接受治療（未治療組）。經(jīng)妊娠期嚴(yán)密隨訪(fǎng)，治療組患者妊娠時(shí)間顯著長(zhǎng)于未治療組（＜0.05），早產(chǎn)、自然流產(chǎn)、死胎和FGR的發(fā)生率均顯著低于未治療組（均＜0.05），但兩組在妊娠期高血壓疾病和GDM的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。本研究結(jié)果說(shuō)明，SCH若不接受治療，則可能導(dǎo)致妊娠時(shí)間維持的困難，以及FGR發(fā)生率的增高等不良妊娠結(jié)局，而經(jīng)過(guò)正規(guī)治療者則可在一定程度上避免或改善上述情況。

美國(guó)已有相關(guān)的研究證明，妊娠中晚期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺功能減退孕婦，其胎兒的智力以及認(rèn)知能力的發(fā)育已經(jīng)受到了不可逆的損害[5]，因此篩查應(yīng)盡可能在妊娠早期開(kāi)始。經(jīng)過(guò)篩查，較早地了解妊娠期婦女的甲狀腺功能狀態(tài)，根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)的治療干預(yù)，從而改善妊娠結(jié)局，獲得更高的母嬰安全性[6]。

綜上所述，妊娠期甲狀腺功能篩查能夠及時(shí)了解妊娠期婦女的甲狀腺功能狀態(tài)，對(duì)于篩查后診斷為SCH的孕婦及時(shí)進(jìn)行的甲狀腺激素替代治療，能有效改善甲狀腺功能狀態(tài)，從而有效減少FGR以及其他不良妊娠結(jié)局。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.058

R714.256

A

1671-0800(2016)10-1371-02

2016-06-12

（本文編輯：姜曉慶）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013KYB240）；中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心“西部地區(qū)婦幼衛(wèi)生能力提升項(xiàng)目”（2014FYQ-3）

315012寧波，寧波市婦女兒童醫(yī)院

舒立波，Email：nbshulibo @163.com