韓楊楊,陳益君,黃長(zhǎng)順,鄭君剛
不同負(fù)荷量右美托咪啶用于老年椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜效果比較
韓楊楊,陳益君,黃長(zhǎng)順,鄭君剛
目的比較不同負(fù)荷量的右美托咪定(DEX)用于椎管內(nèi)麻醉老年患者的鎮(zhèn)靜效果。方法擇期行椎管內(nèi)麻醉下經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)的老年患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為DEX低劑量組(L組)和DEX高劑量組(H組),每組30例。L組患者在椎管內(nèi)麻醉后10min開(kāi)始靜脈泵注DEX 0.5 g/kg,H組為1 g/kg,用時(shí)為10min,繼以0.4 g·kg-1·h-1泵注維持;均于手術(shù)結(jié)束前30min停藥。比較兩組患者DEX使用前(T0)、開(kāi)始使用(T1),使用后10min(T2)、20min(T3)、30min(T4)各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、收縮壓(SBP)、心率(HR)及相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)果兩組Ramsay評(píng)分T2、T3及T4時(shí)間點(diǎn)明顯高于T0(均P<0.05),且T2、T3及T4時(shí)間點(diǎn)H組均高于L組(均P<0.05)。兩組SBP在T3、T4時(shí)間點(diǎn)均明顯低于T0(均P<0.05),HR在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)均明顯低于T0(均P<0.05)。兩組低血壓發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論0.5 g/kg的DEX負(fù)荷量在老年患者椎管內(nèi)麻醉下Ramsay評(píng)分維持在滿意狀態(tài)。
右美托咪定;椎管內(nèi)麻醉;老年;鎮(zhèn)靜
臨床中老年患者經(jīng)尿道行前列腺電切手術(shù)(TURP)一般采用椎管內(nèi)麻醉,滿意的鎮(zhèn)靜能減輕椎管內(nèi)麻醉患者的心理和生理上的應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定(DEX)因其獨(dú)特有效的鎮(zhèn)靜,但不抑制呼吸而成為鎮(zhèn)靜領(lǐng)域較為有效的藥物[1]。雖然大多臨床推薦DEX負(fù)荷量為0.5~1.0 g/kg在10min內(nèi)泵注,0.2~0.7 g·kg-1·h-1的維持量,但有研究證實(shí)老年患者在椎管內(nèi)麻醉下DEX負(fù)荷量的ED95為0.86 g/kg[2]。本研究擬用0.5 g/kg和1 g/kg的DEX負(fù)荷量在10 min內(nèi)泵注,之后用0.4 g·kg-1·h-1的維持劑量,比較兩者在老年患者椎管內(nèi)麻醉效果。報(bào)道如下。
1.1 一般資料本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并與患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。收集2014年5月至2015年9月寧波市第一醫(yī)院收治的擇期行椎管內(nèi)麻醉下TURP術(shù)的老年患者68例,年齡65~85歲,體質(zhì)量指數(shù)(BM I)17.8~26.3 kg/m2,ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅲ級(jí)。采用雙盲隨機(jī)數(shù)字表法,將68例患者分為L(zhǎng)組和H組,剔除椎管內(nèi)阻滯平面在T10以上者,最后每組各30例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有DEX過(guò)敏史;(2)嚴(yán)重緩慢型心律失常、傳導(dǎo)阻滯者;(3)嚴(yán)重心室功能不全、嚴(yán)重肝腎功能不全者;(4)凝血功能障礙、脊柱畸形、精神障礙等椎管內(nèi)麻醉禁忌證者。
1.2 麻醉方法兩組患者均無(wú)術(shù)前用藥,入室面罩吸氧(流量2~4 L/min)監(jiān)測(cè)生命體征,開(kāi)放外周靜脈通路,麻醉前靜脈滴注林格注射液6~8m l/kg,L3~4間隙行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉(CSEA),蛛網(wǎng)膜下腔用藥為0.5%布比卡因12mg。麻醉后10min泵注DEX負(fù)荷劑量,L組為0.5 g/kg,H組為1 g/kg,用時(shí)為10 min,繼以0.4 g·kg-1·h-1泵注維持;均于手術(shù)結(jié)束前30min停藥。
1.3 觀察指標(biāo)(1)術(shù)中記錄DEX使用前(T0)、開(kāi)始使用(T1),使用后10min(T2)、20min(T3)、30min(T4)的收縮壓(SBP)和心率(HR)。如術(shù)中出現(xiàn)低血壓即SBP<90mmHg(1mmHg≈0.133kPa)或平均動(dòng)脈壓(MAP)基礎(chǔ)值下降超過(guò)30%加快輸液,麻黃堿6mg靜脈靜注。如出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩,HR<45次/min,囑手術(shù)者暫停手術(shù),給予阿托品0.5mg靜脈靜注,必要時(shí)重復(fù)上述步驟。(2)采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法評(píng)價(jià)T0~4鎮(zhèn)靜情況。(3)記錄兩組患者術(shù)中使用麻黃堿或阿托品的情況以及是否出現(xiàn)低氧血癥、寒顫及惡心嘔吐等不良反應(yīng)。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件分析,計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 一般資料比較L組年齡(72.6±4.5)歲,BM I為(21.7±2.3)kg/m2,手術(shù)時(shí)間為(60±11)min,補(bǔ)液量為(872±139)m l;H組年齡(73.7±5.3)歲,BMI為(22.9±2.0)kg/m2,手術(shù)時(shí)間為(59±11)min,補(bǔ)液量為(897±154)m l;兩組一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。
2.2 Ramsay評(píng)分兩組T2、T3及T4時(shí)間點(diǎn)明顯高于T0(t≥11.75,均P<0.05),且T2、T3及T4時(shí)間點(diǎn)H組均高于L組(t≥3.64,均P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組Ramsay評(píng)分比較(=30)分
2.3 SBP及HR比較兩組SBP在T3、T4時(shí)間點(diǎn)均明顯低于T0(t≥9.35,均P<0.05)。HR在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)均明顯低于T0(t≥15.00,均P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)SBP及HR比較(=30)
2.4 不良反應(yīng)情況L組發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩(HR<45次/min)1例,低血壓2例;H組發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩4例,低血壓9例;兩組低血壓發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=5.46,P<0.05)。
椎管內(nèi)麻醉因其效果確切、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于TURP手術(shù),但單獨(dú)椎管內(nèi)麻醉的實(shí)施也有其不可避免的劣勢(shì),適當(dāng)?shù)腄EX輔助靜脈鎮(zhèn)靜既能減少因交感興奮引起的副反應(yīng),又能使患者安全舒適的接受完手術(shù)治療。有研究者發(fā)現(xiàn),老年患者給予DEX負(fù)荷量1.0 g/kg和0.5 g/kgRamsay評(píng)分5分的過(guò)度鎮(zhèn)靜發(fā)生率為60%和46%[3]。相比較而言,30~40歲的年輕患者給予0.5 g/kg的DEX負(fù)荷量未發(fā)現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜。由于椎管內(nèi)麻醉阻滯平面與鎮(zhèn)靜深度之間存在一個(gè)正性相關(guān)[4],因此本研究選擇麻醉阻滯平面在T10以下的患者。
Ramsay評(píng)分在3~4分時(shí)鎮(zhèn)靜最佳[5],H組在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分高于L組,且在T3、T4兩時(shí)間點(diǎn)明顯高于4分。DEX負(fù)荷量和血漿濃度的增加能增強(qiáng)鎮(zhèn)靜[6],DEX的鎮(zhèn)靜效果具有負(fù)荷劑量依賴性[7]。老年患者對(duì)鎮(zhèn)靜藥物更敏感,較少的藥物就能達(dá)到所需的臨床作用,藥物的作用比預(yù)期的更明確,時(shí)效更長(zhǎng)。
L組術(shù)中發(fā)生2例低血壓,H組發(fā)生9例,予麻黃堿6 mg靜脈推注后正常。兩組間各時(shí)間點(diǎn)的SBP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。DEX在輸注的最初幾分鐘由于外周血1受體激活導(dǎo)致意料之外的高血壓以及心動(dòng)過(guò)緩,過(guò)后可能出現(xiàn)植物神經(jīng)系統(tǒng)反射反應(yīng)導(dǎo)致低血壓和心動(dòng)過(guò)速。與年輕患者比較老年患者的椎管內(nèi)麻醉擴(kuò)散范圍更廣、消退時(shí)間更長(zhǎng)。這也許是由于年齡的變化局部麻醉藥的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)性質(zhì)的不同導(dǎo)致的。HR在DEX開(kāi)始用藥后的各時(shí)間點(diǎn)都比基礎(chǔ)值低,但兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)中L組發(fā)生2例,H組發(fā)生3例HR<45次/min予阿托品0.5mg后正常。
靜脈使用DEX可以鎮(zhèn)靜,且隨時(shí)可被喚醒,并且DEX可以加快椎管內(nèi)麻醉的起效,延長(zhǎng)椎管內(nèi)阻滯時(shí)間[3]。本研究中DEX是在椎管內(nèi)麻醉后10min給予,如果能在患者入室麻醉開(kāi)始前給予,能更好的減輕患者的焦慮及麻醉實(shí)施過(guò)程中患者內(nèi)心可能的恐懼。DEX在開(kāi)始使用后30~40min達(dá)到最大鎮(zhèn)靜作用[8],DEX負(fù)荷量的增加達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平的速度加快,但同時(shí)伴隨著相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率的增加。但本研究由于手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的影響,未能觀察更長(zhǎng)時(shí)間。
綜上所述,0.5 g/kg的DEX負(fù)荷量在老年患者椎管內(nèi)麻醉下Ramsay評(píng)分維持在滿意的鎮(zhèn)靜狀態(tài);1.0 g/kg的DEX負(fù)荷量術(shù)中出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜、低血壓等不良反應(yīng),增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。
[1]Kose EA,HoncaM,Yilmaz E,etal.Comparisonofeffectsofdexmedetom idine-ketamine and dexmedetom idine-m idazolam combinations in transurethral procedures [J].Urology,2012,79(6):1214-1219.
[2]Ko KH,Jun IJ,Lee S,etal.Effectivedose of dexmedetom idine to induce adequate sedation in elderly patients under spinal anesthesia[J].Korean Journal of Anesthe siology,2015,68(6):575-580.
[3]Park SH,Shin YD,Yu HJ,etal.Comparison of two dosing schedulesof intravenous dexmedetom idine in elderly patients during spinalanesthesia[J].Korean Journalof Anesthesiology,2014,66(5):371-376.
[4]GentiliM,Huu PC,EnelD,etal.Sedation dependson the levelofsensory block inducedby spinalanaesthesia[J].BjaBritish Journalof Anaesthesia,1998,81(6):970-971.
[6]EbertTJ,Hall JE,Barney JA,etal.Theeffects of increasing plasma concentrations of dexmedetom idine in humans[J].Anesthesiology,2000,93(2):382-394.
[7]LeeS,Kim BH,Lim K,etal.Pharmacokineticsand pharmacodynam icsof intravenous dexmedetom idine in healthy Korean subjects[J].Journal of Clinical Pharmacy& Therapeutics,2012,37(6):698-703.
[8]Ok HG,Baek SH,Baik SW,etal.Optimal doseof dexmedetomidine for sedation during spinal anesthesia[J].Korean Journal of Anesthesiology,2013,64(5):426-431.
10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.021
R614
A
1671-0800(2016)10-1303-02
2016-02-08
(本文編輯:鐘美春)
浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研基金項(xiàng)目(2015ZYC-A51)
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陳益君,Email:nbcyj1973 @163.com
現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)2016年10期