中央腱止點(diǎn)緊縮聯(lián)合掌板松解治療Stanley III型鈕孔畸形效果分析

張義容，任甜甜，王揚(yáng)劍，魏鵬，袁會(huì)川

中央腱止點(diǎn)緊縮聯(lián)合掌板松解治療Stanley III型鈕孔畸形效果分析

張義容，任甜甜，王揚(yáng)劍，魏鵬，袁會(huì)川

目的探討中央腱止點(diǎn)緊縮聯(lián)合掌板松解治療Stanley III型鈕孔畸形的療效。方法13例（15指）Stanley III型鈕孔畸形患者，均采用手指近指間關(guān)節(jié)掌背側(cè)聯(lián)合切口，自背側(cè)切斷指伸肌腱中央束止點(diǎn)遠(yuǎn)、近斷端瘢痕重疊縫合，兩側(cè)側(cè)束徹底松解復(fù)位后于中節(jié)指骨背側(cè)行間斷縫合，同時(shí)自掌側(cè)行掌板起點(diǎn)松解。術(shù)后近側(cè)指間關(guān)節(jié)背伸5°克氏針斜行貫穿固定。3周后去除內(nèi)固定進(jìn)行功能鍛煉。結(jié)果本組13例患者均術(shù)后獲得隨訪，隨訪時(shí)間5個(gè)月至2年，傷口均I期愈合，未見指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，鈕孔畸形均得到矯正，術(shù)后無復(fù)發(fā)。采用關(guān)節(jié)總活動(dòng)度評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定患者手指功能的恢復(fù)情況：優(yōu)9例，良3例，可1例，優(yōu)良率達(dá)92.3%。結(jié)論采用中央腱止點(diǎn)緊縮聯(lián)合掌板松解法治療Stanley III型鈕孔畸形具有操作簡單及療效可靠的特點(diǎn)，值得臨床推廣。

肌腱損傷；鈕孔畸形；外科手術(shù)

中央腱損傷是手外科的一種常見病，主要由外傷所致，最初表現(xiàn)為近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIPJ）伸直受限，不及時(shí)處理或處理不當(dāng)可導(dǎo)致不同程度鈕孔畸形。鈕孔畸形以往多采用肌腱直接縫合、游離腱片移植、側(cè)束移位及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIPJ）融合等手術(shù)方法治療[1]，均可取得一定的療效。近年來，四川省廣漢市骨科醫(yī)院采用取中央腱止點(diǎn)緊縮聯(lián)合掌板松解修復(fù)鈕孔畸形，效果滿意。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年2月至2016年3月四川省廣漢市骨科醫(yī)院收治的鈕孔畸形患者13例（15指），其中男9例，女4例；年齡15～52歲，中位年齡36歲。受傷部位為示指6例，中指5例，環(huán)指2例；其中2例為示中指鈕孔畸形。損傷原因?yàn)樗?例，牽拉傷3例，車禍傷3例。均為閉合性損傷，PIPJ主被動(dòng)活動(dòng)受限，X片檢查提示關(guān)節(jié)面無破壞，Stanley等[2]分型為III型?；颊邆缶驮\時(shí)間4～20周，平均8周。

1.2 手術(shù)方法行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂中上1/3上氣性止血帶。于患者PIPJ掌側(cè)作側(cè)“V形”切口，逐層分離，切開A3滑車一側(cè)止點(diǎn)掀開后，暴露屈指深淺肌腱后拉向一側(cè)，顯露掌板起點(diǎn)后鈍性剝離至PIPJ可完全恢復(fù)被動(dòng)活動(dòng)。然后于患指PIPJ背側(cè)設(shè)計(jì)3 cm側(cè)方弧形切口，切開皮膚至皮下組織，將皮膚向兩側(cè)游離后，充分暴露中央腱止點(diǎn)及雙側(cè)側(cè)腱束。可見中央腱束斷端由纖維瘢痕相連接，沿中央腱束縱軸游離肌腱，注意保護(hù)中央腱止點(diǎn)。適當(dāng)切除瘢痕，用4個(gè)0強(qiáng)生愛惜邦肌腱縫合線將中央腱斷端瘢痕重疊逢合，被動(dòng)活動(dòng)患者PIPJ，確定肌腱縫合張力，保證PIPJ活動(dòng)到位后，以直徑1.0mm克氏針斜行固定PIPJ于5°輕度過伸位。中央腱束重疊縫合后，將兩側(cè)側(cè)束移至背側(cè)，并以4個(gè)0強(qiáng)生愛惜邦肌腱縫合線間斷縫合固定兩側(cè)側(cè)束，恢復(fù)其正常解剖關(guān)系，徹底止血后關(guān)閉切口。術(shù)后2周拆線，4周后去除外固定克氏針，行患指的主動(dòng)屈伸功能鍛煉，并逐步加強(qiáng)活動(dòng)范圍及強(qiáng)度。

2 結(jié)果

本組13例患者均術(shù)后獲得隨訪（圖1～4），隨訪時(shí)間5個(gè)月至2年，平均13.6個(gè)月。傷口均I期愈合，未見指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，鈕孔畸形均得到矯正，術(shù)后無復(fù)發(fā)。采用關(guān)節(jié)總活動(dòng)度（TAM）評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定患者手指功能的恢復(fù)情況[3]：優(yōu)9例，良3例，可1例，優(yōu)良率92.3%。

3 討論

3.1 應(yīng)用解剖及發(fā)生機(jī)制指伸肌腱裝置是指位于掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)手指背側(cè)，由手外指伸肌腱、手內(nèi)肌腱以及橫向、縱向、斜向、矢狀束等固定纖維共同組成的較復(fù)雜結(jié)構(gòu)[4]。指總伸肌腱跨越掌指關(guān)節(jié)時(shí)，肌腱深面部分纖維附著于掌指關(guān)節(jié)囊背側(cè)，大部分肌腱經(jīng)掌指關(guān)節(jié)時(shí)分為三束[5]。中央束止于中節(jié)指骨基底背側(cè)，兩側(cè)束與骨間肌、蚓狀肌的肌腱相互融合，斜行經(jīng)過PIPJ兩側(cè)，在關(guān)節(jié)軸的背側(cè)，向中節(jié)指骨背側(cè)集中組成終腱，抵止于末節(jié)指骨基底背側(cè)[6-7]。與指伸肌腱有關(guān)的支持韌帶有：（1）橫支持韌帶。起自的掌側(cè)關(guān)節(jié)囊、鞘管及骨皮韌帶的薄而韌的腱膜，向背側(cè)附著于側(cè)腱束，部分纖維向背側(cè)延伸，與對(duì)側(cè)腱膜相融合。其功能是穩(wěn)定側(cè)腱束，防止關(guān)節(jié)屈曲時(shí)向掌側(cè)滑移，并控制近端指間關(guān)節(jié)過伸。（2）三角韌帶。連接兩側(cè)腱束遠(yuǎn)端的橫行纖維，呈三角形，其作用是穩(wěn)定側(cè)腱束，防止其向掌側(cè)滑移。（3）斜支持韌帶。起自近節(jié)指骨的骨膜和屈肌腱鞘，從近端指間關(guān)節(jié)的側(cè)方斜向背側(cè)，經(jīng)橫支持帶下方，附著于側(cè)腱并延續(xù)終腱側(cè)方。此韌帶斜行連接近端指間關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，當(dāng)近端指間關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，韌帶松弛，便于遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲，近端指間關(guān)節(jié)伸直時(shí)，韌帶緊張，有利于遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸直。

圖1～2 外傷致左手示指中央腱束損傷繼發(fā)鈕孔畸形，X線檢查提示PIPJ無破壞。

圖3～4 外于掌背側(cè)聯(lián)合入路行中央腱束緊縮、側(cè)束松解復(fù)位+掌板松解。

早期中央腱損傷，尤其是閉合性損傷，僅表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛，近端指間關(guān)節(jié)仍能伸直，這主要與側(cè)腱束的作用有關(guān)。若不及時(shí)處理或處理不當(dāng)，隨著近端指間關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，橫支持韌帶及三角韌帶不斷被拉長甚至撕裂，導(dǎo)致兩側(cè)腱束不斷向掌側(cè)滑脫，一旦越過近端指間關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)軸，其伸直近端指間關(guān)節(jié)的作用則轉(zhuǎn)變?yōu)槭怪?，?dǎo)致近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，同時(shí)側(cè)腱束的掌側(cè)滑移使其張力增大，導(dǎo)致遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過伸，此即典型的“鈕孔畸形”[8]。最初的鈕孔畸形是可以被動(dòng)矯正的，但發(fā)展下去，由于掌板、斜支持韌帶、側(cè)副韌帶、近端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)關(guān)節(jié)囊、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊的攣縮，就形成固定的鈕孔畸形，一般在傷后10～14 d出現(xiàn)[9]。

3.2 分型及治療方法的選擇Stanley等[2]將中央腱損傷分為I～I(xiàn)V型，該型病變不只局限于軟組織，還累及關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)面，需要X先檢查確診。本組病例均為Stanley III型損傷。

對(duì)新鮮的閉合性中央腱損傷，大多數(shù)學(xué)者主張保守治療。將近端指間關(guān)節(jié)固定于伸直位，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)，保守治療時(shí)間一般為4～6周[10]。手術(shù)治療是陳舊性中央腱損傷的主要治療手段，其適應(yīng)證為：（1）中央腱損傷合并中節(jié)指骨基底部撕脫骨折并脫位；（2）中央腱損傷導(dǎo)致PIP關(guān)節(jié)失去原有的穩(wěn)定性；（3）經(jīng)保守治療無效者。手指屈伸時(shí)伸肌裝置縱橫向滑動(dòng)的復(fù)雜性決定了中央腱修復(fù)方法很多，大致可以歸結(jié)為三類:（1）恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)；（2）肌腱移植替代手術(shù)；（3）關(guān)節(jié)融合或成形術(shù)。目前，肌腱移植替代術(shù)為首選，方法也較多。但傳統(tǒng)方法都要在中央腱為不完全損傷、PIPJ被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可達(dá)正常范圍（即Stanley I型、II型）條件下進(jìn)行手術(shù)。當(dāng)中央腱完全撕裂或缺如、指間關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限時(shí)則效果欠佳，主要原因?yàn)樾迯?fù)時(shí)無法恢復(fù)伸腱裝置中原有的靜力結(jié)構(gòu)。

Robert[11]曾提出將伸腱裝置復(fù)雜的動(dòng)力結(jié)構(gòu)一分為二，通過將橈側(cè)外側(cè)腱的外側(cè)束切斷，以腱固定的形式保持DIPJ伸直運(yùn)動(dòng)。外側(cè)腱內(nèi)側(cè)束切斷后固定于中央腱止點(diǎn)維持PIPJ伸直活動(dòng)。但在尸體試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)反復(fù)屈伸PIPJ后內(nèi)側(cè)束止點(diǎn)易松弛，并且由于指背腱膜的膜狀結(jié)構(gòu)建立不完善，側(cè)腱束易向掌側(cè)滑脫，而且不能解決PIPJ的被動(dòng)伸直問題。莊加川等[12]于2006年報(bào)道采用單外側(cè)腱移位治療手指鈕孔畸形14例，具體方法為將一側(cè)外側(cè)腱于關(guān)節(jié)囊水平切斷，移位與損傷的中央束近端用5/0肌腱縫線做水平褥式縫合，隨訪效果良好。但該術(shù)式犧牲了一側(cè)側(cè)束，可能影響末節(jié)指體背伸功能，PIPJ的屈曲活動(dòng)亦可能受限。

針對(duì)Stanley III型的鈕孔畸形，采用PIPJ掌背側(cè)聯(lián)合切口，在松解掌板后背側(cè)緊縮中央腱及側(cè)束，恢復(fù)肌腱各束之間合理的力量傳遞比例，保持指伸肌腱裝置的力學(xué)平衡，根據(jù)上述基本原理，即通過重建中央束，從而恢復(fù)正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，達(dá)到最大程度地伸直恢復(fù)手指正?；顒?dòng)及外形的目的。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)（1）手術(shù)應(yīng)先作掌側(cè)切口，通過松解掌板完全恢復(fù)PIPJ的被動(dòng)活動(dòng)度后，方可調(diào)節(jié)伸肌腱裝置的張力；（2）松解掌板向一側(cè)掀開的A3滑車不能原位縫合，易發(fā)生鞘管的卡壓和粘連，A3滑車在掌板松解固定后自屈肌腱下方縫合固定于原位；（3）背側(cè)伸肌腱切除部分瘢痕組織重疊縫合時(shí)必須充分被動(dòng)屈曲，必要時(shí)切除PIP關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊，調(diào)整伸肌腱張力至合適水平。側(cè)束行緊縮縫合時(shí)必須先行徹底松解，張力調(diào)整至被動(dòng)屈伸活動(dòng)良好；（4）克氏針固定于PIPJ 5°背伸位，手可置于背側(cè)功能位，DIPJ可早期功能鍛煉。

綜上所述，采用中央腱止點(diǎn)緊縮聯(lián)合錨釘治療鈕孔畸形，可以有效修復(fù)伸肌腱的力學(xué)平衡，一般不會(huì)造成術(shù)后肌腱粘連，不會(huì)影響屈指功能，且操作相對(duì)簡便，易于掌握，效果可靠，值得臨床推廣。

[1]王澍寰.手外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:324-326.

[2]Stanley J.Boutonniere Deform ity[J].The Journalof Boneand JointSurgery-British, 2004,86-B:216.

[3]潘達(dá)德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

[4]丁自海,裴國獻(xiàn).手外科解剖與臨床[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1993:268-174.

[5]張振偉,廖堅(jiān)文,廖進(jìn)鼴.指背腱膜的功能解剖及臨床意義[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2003,21(5):474-476.

[6]Tubiana R,Valentin P.The anatomy of the extensor apparatus of the fingers[J]. Surg Clin North Am,1964,44:897.

[7]Hanz KR,SaintCM,Semm lerMR,etal. Extensor tendon injuries:acutemanagementand secondary reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2008,121(3):109-120.

[8]葉永奇,梁炳生,田江華.中央腱損傷的治療進(jìn)展[J].實(shí)用手外科雜志,2008,22(4):223-225.

[9]Hart RG,Uehara DT,Kutz JE.Extensor tendon injuriesof thehand[J].Emerg Med Clin North Am,1993,11(3):637-649.

[10]RockwellWB,Butler PN,Byrne BA.Extensor tendon:anatomy,injury,and reconstruction[J].PlastReconstrSurg,2000,106 (7):1592-1603.

[11]Robert AC.A tlas of Hand Surgery[M]. Philadelphia:WBSauadersCompany,1973:374-377.

[12]莊加川,張振偉,廖堅(jiān)文,等.單外側(cè)腱移位治療手指鈕孔畸形的解剖及臨床研究[J].實(shí)用手外科雜志,2006,12(20):202-203.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.008

R682

A

1671-0800(2016)10-1280-02

2016-08-07

（本文編輯：鐘美春）

寧波市自然基金資助項(xiàng)目（2015A610207）

618300四川省廣漢，廣漢市骨科醫(yī)院（張義容、袁會(huì)川）；寧波市第一醫(yī)院（王揚(yáng)劍、任甜甜、魏鵬）

王揚(yáng)劍，Email:1196414501@qq.com