加強社會保險制度的強制力全力推進職工醫(yī)療保險制度

吳炳魁

加強社會保險制度的強制力全力推進職工醫(yī)療保險制度

吳炳魁

社會保險是社會保障體系的重要組成部分，在整個社會保障體系中居于核心地位。發(fā)展社會保險事業(yè)，是深入落實科學發(fā)展觀、促進經(jīng)濟社會全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的必然要求；是構(gòu)建社會主義和詣社會、實現(xiàn)國家長治久安的重要保證；是健全社會主義市場經(jīng)濟體制、推進改革開放和現(xiàn)代化建設(shè)的重要任務(wù)；是堅持以人為本、執(zhí)政為民執(zhí)政理念，代表最廣大人民根本利益的具體體現(xiàn)。社會保險屬于社會收入的再次分配環(huán)節(jié)，包括年輕的人向年老的人、收入高的人向收入低的人、健康的人向有疾病的人的再分配，具有社會共濟的性質(zhì)，注重公平，體現(xiàn)了發(fā)展成果由人民共享的價值觀。

社會保險具有以下特點：一是社會共濟。社會保險按照大數(shù)法則，在全社會范圍內(nèi)統(tǒng)一籌集資金，建立社會保險基金，實行互助共濟。集合社會多數(shù)人的力量，均衡分擔少數(shù)人遭遇的社會風險。社會保險的覆蓋范圍越廣、統(tǒng)籌層次越高、基金調(diào)劑范圍越大，抵御風險的能力就越強。二是責任分擔。社會風險由全體社會成員共同承擔。個人、用人單位、國家都應(yīng)承擔社會保險責任。參保人享受社會保險待遇，因此應(yīng)繳納社會保險費；用人單位承擔一部分社會保險費用，以維護勞動力再生產(chǎn)的要求；國家應(yīng)當作為社會保險的后盾，承擔社會保險的資金供給責任。三是國家干預和主導。社會保險不同于商業(yè)保險，具有強制性，通過立法強制用人單位和個人參加，政府參與社會保險組織和運作，并對社會保險工作進行監(jiān)督。

社會保險包括五個方面：基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險和生育保險。其中，基本醫(yī)療保險又包含了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

下面，筆者具體談?wù)劤擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

一、職工基本醫(yī)療保險制度的實施情況

1998年，國務(wù)院出臺了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）文件，決定在全國范圍內(nèi)全面進行職工醫(yī)療保險制度改革：“城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險?！饼垘r市于2000年9月25日出臺了《龍巖市人民政府關(guān)于印發(fā)龍巖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)文件的通知》（龍政〔2000〕綜350號），于2001年1月1日在全市全面啟動職工基本醫(yī)療保險制度?！锻ㄖ分小洱垘r市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》第十一條規(guī)定：職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)為職工工資總額。用人單位和職工個人繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)，最高不超過當?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY的300%，最低不得低于當?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY的60%。龍巖市職工醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，全市執(zhí)行統(tǒng)一的政策。龍巖市長汀縣職工醫(yī)療保險基本情況是：截至2016年9月30日，職工醫(yī)療保險參保人數(shù)為32522人，其中在職20166人、退休12356人。參保在職職工除了機關(guān)、事業(yè)單位、國有集體企業(yè)、下崗職工外，其他企業(yè)只有約5000人參加了職工醫(yī)療保險，與工傷保險參保人數(shù)比對，尚有約8000人未參加職工醫(yī)療保險。在繳費基數(shù)方面，除了機關(guān)、事業(yè)單位、國有企業(yè)有按實際工資總額申報外，其他企業(yè)基本上都按照全市上年度職工月平均工資的60%進行申報。

二、職工基本醫(yī)療保險制度運行中存在的問題

（一）制度強制力不夠，導致無法實現(xiàn)應(yīng)保盡保

目前，除了機關(guān)、事業(yè)單位編內(nèi)人員和國有企業(yè)、上市公司能夠按照《社會保險法》的要求達到全員參保外，其他外商投資企業(yè)、私營企業(yè)及機關(guān)、事業(yè)單位編外人員大部分都只能做到選擇性參保，即對工傷保險實行全員參保、生育保險只為有生育需求的女職工參保、職工醫(yī)療保險不參?；虿糠秩藛T參保。作為職工醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)——醫(yī)保中心，只是一個提供醫(yī)療保險服務(wù)的事業(yè)單位，沒有對用人單位的行政執(zhí)法、處罰權(quán)，最多只能到用人單位宣傳職工醫(yī)療保險的各項政策，如果用人單位不愿參保也無可奈何，最終導致：一方面，依法應(yīng)參保的部分職工未能參保；另一方面，又增加了基金的運行壓力。

（二）基金征管措施不力，造成未能達到應(yīng)收盡收

按照規(guī)定，職工繳費基數(shù)為職工本人月工資總額。但是，由于繳費基數(shù)的高低除了與在職時個人賬戶待遇有關(guān)系外，與參保人員享受的統(tǒng)籌待遇高低和退休后個人賬戶待遇都沒有任何關(guān)系。比如，龍巖市2015年度的職工月平均工資為4620元，最低繳費基數(shù)為2772元，每月繳納醫(yī)療保險費為277.2元，最高繳費基數(shù)為13860元，每月繳納醫(yī)療保險費為1386元，但是，兩者的醫(yī)療費用報銷比例和統(tǒng)籌基金最高支付限額卻是一樣的。所以，除了機關(guān)、事業(yè)單位和國有企業(yè)有按職工本人實際月工資總額申報繳費外，其他參保單位基本都按最低繳費基數(shù)（即當?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY的60%）進行申報繳費。一方面，醫(yī)保中心由于工作力量有限，無法進行實地稽核；另一方面，已參保的用人單位認為還有些單位連參保都沒有，能夠按最低繳費基數(shù)進行參保就已經(jīng)很不錯了。未能實現(xiàn)基金及時足額的征收，也加大了基金的運行壓力。

三、推進職工醫(yī)療保險制度實施的建議

（一）將繳費工資總額與企業(yè)工資成本相掛鉤

即實行部門聯(lián)動。稅務(wù)部門在計算企業(yè)稅收、認定企業(yè)工資成本時，未完全參加社會保險“五險”的職工的工資和超過社會保險繳費基數(shù)部分的工資，不得在稅前列支。這樣，就能保證企業(yè)做到應(yīng)保盡保和及時足額繳費。

（二）將繳費工資標準與醫(yī)保報銷比例相掛鉤

職工醫(yī)療保險雖然具有互助共濟的功能，但是，互助共濟應(yīng)該要有一個度。如果過度地強調(diào)互助共濟，可能就會產(chǎn)生享受待遇不公平的矛盾，與《社會保險法》的立法原則“公平與效率相結(jié)合，權(quán)利與義務(wù)相適應(yīng)”精神不相符，產(chǎn)生的后果必然是參保單位隱瞞繳費基數(shù)、節(jié)省社會保險成本，最后導致醫(yī)療保險基金的少收、短收，影響了基金的正常運行，加大了基金的支付壓力。所以，建議將繳費工資標準與醫(yī)保報銷比例相掛鉤，實行差別化報銷比例。比如，龍巖市在職職工現(xiàn)行的住院報銷比例為90%，我們可以將此比例作為按職工平均工資為繳費基數(shù)的人群的報銷比例，當年度繳費基數(shù)每高于上年度職工平均工資的20%，其下一年度報銷比例在90%的基礎(chǔ)上增加1%（即91%）。依此類推，當年度繳費基數(shù)為上年度職工平均工資300%的人群，其下一年度報銷比例剛好為100%；而當年度繳費基數(shù)每低于上年度職工平均工資的10%，其報銷比例在90%的基礎(chǔ)上下降1%（即89%）。依此類推，當年度繳費基數(shù)為上年度職工平均工資60%的人群，其報銷比例為86%。這樣，既鼓勵了參保單位及其職工足額申報繳費基數(shù)，符合《社會保險法》的立法原則“公平與效率相結(jié)合，權(quán)利與義務(wù)相適應(yīng)”的精神，而報銷比例的差距也不會過大，又兼顧了職工醫(yī)療保險互助共濟的功能。

（作者單位：福建省長汀縣醫(yī)療保險管理中心）