連續(xù)腎臟替代療法治療膿毒癥患者的療效

金俐明

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院急救中心，青海 西寧 810001)

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連續(xù)腎臟替代療法治療膿毒癥患者的療效

金俐明

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院急救中心，青海 西寧 810001)

目的 探討連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)在膿毒癥患者中的治療療效。方法 選取膿毒癥患者共53例，根據(jù)治療方案分為2組，CRRT組27例(觀察組)、非CRRT組26例(對照組)。比較兩組患者的一般臨床特征，治療前、治療7 d后的感染狀況、血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注參數(shù)、臨床結(jié)局等指標(biāo)。結(jié)果 觀察組與對照組患者一般臨床資料組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，具有可比性。治療7 d后，觀察組患者的白細(xì)胞(WBC)、血清降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6水平均低于對照組(P<0.05)。治療7 d后，觀察組患者的心率(HR)、乳酸顯著低于對照組(P<0.01)。觀察組患者的總住院時(shí)間和治療后的APACHE Ⅱ評分均低于對照組(P<0.01)。結(jié)論 CRRT能夠很好地改善膿毒癥患者的感染狀況、控制機(jī)體炎癥反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善組織灌注，減少患者總住院時(shí)間，從而改善患者的預(yù)后。

連續(xù)腎臟替代療法；膿毒癥

膿毒癥是一種由感染(或高度可疑的感染病灶)所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，若病情未予及時(shí)控制，進(jìn)一步發(fā)展可致膿毒癥休克、多臟器障礙綜合征(MODS)〔1〕。在連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)治療過程中，除了能有效清除尿素氮、肌酐等代謝廢物，更重要的是CRRT能夠?qū)ρ褐械膬?nèi)毒素、炎性介質(zhì)等進(jìn)行非選擇性清除〔2〕，控制機(jī)體的全身炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)免疫功能，有效的保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞及臟器功能，從各個(gè)方面改善患者的預(yù)后、降低死亡率〔3〕。本研究探討CRRT對膿毒癥患者的療效。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 選擇2011年6月至2013年1月收治的53例膿毒癥患者為研究對象均符合膿毒癥〔4〕診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②惡性腫瘤病史；③放棄積極搶救。本研究入組患者根據(jù)治療方案的不同分為CRRT組(觀察組)27例及非CRRT組(對照組)26例，入組患者的性別分布無顯著差異(χ2=0.898，P=0.826)；觀察組與對照組患者年齡、空腹血糖(FPG)、急性生理與慢性健康評分(APACHE)Ⅱ、體溫(T)、心率(HR)之間比較亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；觀察組與對照組患者的一般臨床資料無明顯差異，具有可比較性，見表1。

表1 入組患者一般臨床資料比較±s)

1.2 材料

1.2.1 主要儀器和設(shè)備 研究中所用監(jiān)護(hù)儀(IntelliVue MP40/60)由美國通用公司生產(chǎn)，呼吸機(jī)(Servo-i)產(chǎn)自德國西門子公司，血?dú)夥治鰞x(Premier 3000)由德國菲利普公司生產(chǎn)，血液凈化機(jī)(Prismaflex)由德國德爾格公司生產(chǎn)。

1.2.2 主要試劑盒 研究中檢測的感染指標(biāo)白細(xì)胞(WBC)通過日本希森美康(SYSMEX)試劑檢測，血清降鈣素原(PCT)采用免疫熒光發(fā)光技術(shù)測得，檢測所用試劑由深圳新產(chǎn)業(yè)公司生產(chǎn)，炎性指標(biāo)腫瘤壞死因子(TNF)-α，白細(xì)胞介素(IL)-1β，IL-6，IL-10等均通過ELISA法測得，檢測所用試劑盒均由美國Novateinbio公司生產(chǎn)。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 ①對照組患者治療方案的實(shí)施嚴(yán)格按照治療指南〔5〕。具體包括液體復(fù)蘇治療、病原學(xué)診斷、抗感染治療、感染源控制、血管加壓劑、正性肌力藥物、血液制品使用、機(jī)械通氣輔助呼吸、血糖控制等。②觀察組治療方案是在上述治療方案的基礎(chǔ)上添加CRRT治療。CRRT所用儀器為血液凈化機(jī)，采用股靜脈留置導(dǎo)管(導(dǎo)管型號為ABLE無菌血透導(dǎo)管)作為血管通路；治療采用CVVHDF模式(連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過)，控制連續(xù)超濾時(shí)間為48 h，之間間隔時(shí)間為24～36 h，1 w內(nèi)行2次血液凈化，血流量控制在100～180 ml/min，超濾量、CRRT清除率的選擇根據(jù)患者一般狀況、每日液體出入量、個(gè)體化生理需求等綜合因素考慮，并根據(jù)療效進(jìn)行方案的調(diào)整〔6〕。

1.3.2 監(jiān)測指標(biāo) 兩組患者的一般臨床資料、治療7 d前后的感染狀況改變、治療后HR、乳酸變化、臨床結(jié)局指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后感染指標(biāo)比較 治療前觀察組與對照組WBC、PCT、C反應(yīng)蛋白(CRP)、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-10之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，而在治療7 d后，兩組患者感染指標(biāo)均有所緩解，但觀察組患者的WBC(t=15.92，P<0.01)、PCT(t=10.05，P<0.01)、CRP(t=2.454，P=0.018)、IL-1β(t=9.425，P<0.01)和IL-6(t=20.97，P<0.01)水平均顯著低于對照組，見表2。

表2 兩組患者治療前后感染指標(biāo)比較±s)

1)兩組治療前比較，2)兩組治療7 d后比較

2.2 兩組治療后HR與乳酸水平比較 治療7 d后，觀察組患者HR〔(80.5±3.4)次/min〕顯著低于對照組〔(100.5±5.6)次/min，t=4.142，P<0.01〕，觀察組患者的乳酸水平〔(0.9±1.02)mmol/L〕顯著低于對照組〔(1.5±1.35)mmol/L，t=8.684，P<0.01〕。

2.3 臨床結(jié)局指標(biāo) 觀察組患者的總住院時(shí)間(t=3.368，P=0.001)和治療后的APACHE Ⅱ(t=4.147，P<0.01)均低于對照組，兩組患者的總住院費(fèi)用、患者預(yù)后、死亡率無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者住院情況及預(yù)后對比±s)

3 討 論

在ICU，膿毒癥患者所占比例越來越高，并且在所有重癥死亡患者中，膿毒癥是其中非常重要的原因之一〔7〕。膿毒癥以其極高的患病率和死亡率、昂貴的醫(yī)療代價(jià)以及不良預(yù)后，成為全世界醫(yī)學(xué)界所面臨的一大棘手問題〔8〕。膿毒癥患者在細(xì)菌感染源、機(jī)體損傷的應(yīng)激狀態(tài)下釋放大量的炎癥介質(zhì)，促使炎癥反應(yīng)呈級聯(lián)式放大，導(dǎo)致SIRS，并有大量的內(nèi)源性的抗炎介質(zhì)釋放，即形成了代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)〔9〕。SIRS與CARS作為對立的兩方面，兩者之間平衡狀態(tài)若被打破，機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)即受到破壞，并進(jìn)而出現(xiàn)組織的損傷，嚴(yán)重的可致MODS〔10〕。起初CRRT主要用于糾正膿毒癥患者的水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，穩(wěn)定其平衡狀態(tài)以及嚴(yán)格液體出入量〔11〕。隨著CRRT技術(shù)發(fā)展及臨床醫(yī)師對其認(rèn)識的加深，CRRT漸漸用于清除膿毒癥患者體內(nèi)的各種炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素等物質(zhì)，對于維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)有著非常積極的意義。研究還發(fā)現(xiàn)CRRT還能對患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行明顯的改善，并促進(jìn)機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)功能的維持和恢復(fù)〔12〕。本研究結(jié)果表明，CRRT能夠更為顯著地改善患者的全身炎癥反應(yīng)，更有效地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，改善組織器官的灌注，最終可以極大地改善患者預(yù)后及結(jié)局〔13〕。綜上，我們研究結(jié)果表明CRRT能夠很好地改善膿毒癥患者的感染狀況、控制機(jī)體炎癥反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善組織灌注，減少患者總住院時(shí)間，從而顯著改善患者的預(yù)后。

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〔2015-03-14修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

金俐明(1973-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事膿毒癥、急救相關(guān)研究。

R459.7

A

1005-9202(2016)19-4858-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.085