手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對(duì)老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者臨床療效及預(yù)后的影響

潘東峰 蒙加強(qiáng)

(寧夏人民醫(yī)院急診科，寧夏 銀川 750021)

?

手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對(duì)老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者臨床療效及預(yù)后的影響

潘東峰 蒙加強(qiáng)

(寧夏人民醫(yī)院急診科，寧夏 銀川 750021)

目的 探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者臨床療效及預(yù)后的影響。方法 分析198例顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)時(shí)間分為早期(0～3 d手術(shù))44例；中期(4～10 d手術(shù))68例；晚期(>10 d手術(shù))86例，并按入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)分為Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級(jí)亞組133例和Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)亞組65例，采用MRS評(píng)分比較不同Hunt-Hess分級(jí)患者不同手術(shù)期術(shù)后狀態(tài)，并比較不同組間術(shù)前再出血、腦積水、腦血管痙攣發(fā)生率。結(jié)果 Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級(jí)亞組中，不同手術(shù)時(shí)機(jī)后MRS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.403，P=0.015)，早期組患者預(yù)后優(yōu)于晚期組(Z=-2.743，P=0.006)。Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)亞組中，不同手術(shù)時(shí)機(jī)后MRS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.863，P=0.145)。Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者中，晚期、早期、中期組間術(shù)前再出血、腦積水、腦血管痙攣發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者中晚期、早期和中期組腦積水率、腦血管痙攣率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者中不同組間生存率差異經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.822，P=0.663)；Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者中不同組間生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.323，P=0.851)。結(jié)論 Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者早期手術(shù)可改善患者預(yù)后，晚期手術(shù)會(huì)增加患者再出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者，早期手術(shù)可減少患者再出血風(fēng)險(xiǎn)，但是否有利于預(yù)后恢復(fù)尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤；手術(shù)時(shí)機(jī)；預(yù)后；再出血

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或血管內(nèi)介入栓塞術(shù)是目前防止顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂再出血的主要手段〔1～3〕，但對(duì)破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)最佳時(shí)機(jī)的選擇仍存在著分歧，對(duì)于Hunt-Hess Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者，多主張?jiān)缙谑中g(shù)，而對(duì)于Hunt-HessⅢ級(jí)以上，特別是對(duì)Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)的患者,早期手術(shù)雖可減少患者再出血的發(fā)生率,但會(huì)因顱內(nèi)壓高及腦腫脹誘發(fā)癲癇，增加了手術(shù)的致殘、致死率〔4～6〕。因此，明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后不同時(shí)期手術(shù)治療對(duì)患者預(yù)后的影響對(duì)臨床有重要的指導(dǎo)價(jià)值。本文對(duì)198例動(dòng)脈瘤手術(shù)患者進(jìn)行隨訪研究，以明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后不同時(shí)期手術(shù)治療對(duì)患者預(yù)后的影響，為臨床選擇最佳的治療時(shí)機(jī)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年6月至2012年6月收治的198例老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者為研究對(duì)象，男85例，女113例，平均年齡(62.57±13.46)歲；所有患者均行顱腦CT、數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢查明確診斷及病變部位、出血量。依動(dòng)脈瘤位置：前循環(huán)133例(67.17%)，其中位于大腦中動(dòng)脈(MCA)37例(18.69%)、大腦前動(dòng)脈(ACA)、頸內(nèi)動(dòng)脈C1 段(ICA)及前交通動(dòng)脈(AComA)96例(48.48%)，后循環(huán)即后交通動(dòng)脈(PComA)和大腦后動(dòng)脈(PCA)65例(32.83%)；出血量按Fisher CT分級(jí)，Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)103例，Ⅲ級(jí)43例，Ⅳ級(jí)34例；病情輕重依Hunt-Hess分級(jí)，Ⅰ級(jí)43例，Ⅱ級(jí)64例，Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)39例；Ⅴ級(jí)26例；患者中135例行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，63例行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 患者基本狀況較好，特別是Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)及部分Ⅲ級(jí)但病情尚穩(wěn)定的患者，以及有明顯血腫形成的患者盡早手術(shù)；Hunt-HessⅣ～V級(jí)及部分癥狀較重Ⅲ級(jí)患者先予以保守對(duì)癥治療，病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)治療。按手術(shù)距末次發(fā)病的時(shí)間，將手術(shù)時(shí)間分為早期、中期及晚期。早期0～3 d，44例；中期4～10 d，68例；晚期>10 d，86例。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理 所有患者術(shù)前均心電監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床休息，保證腦部供血的前提下嚴(yán)控血壓，減少外界刺激，限制探視，禁止噪音，給予鎮(zhèn)痛、止咳、脫水降顱壓、防止腦血管痙攣等治療，必要時(shí)給予通便、抗癲癇治療。術(shù)后予尼莫地平靜脈緩?fù)?，?H治療”，適當(dāng)脫水治療等防止腦血管痙攣。

1.4 預(yù)后評(píng)估 采用MRS評(píng)分：0分：完全無癥狀；1分：無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活；2分：輕度殘疾，日常生活無須幫助；3分：中度殘疾，日常生活需部分幫助；4分：中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需要幫助；5分：重度殘疾，日常生活完全依賴他人；6分：死亡〔7〕。0～2分者預(yù)后良好；3～5分者預(yù)后差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行方差分析、χ2檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 依據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)，早期、中期、晚期手術(shù)患者的年齡、性別、Hunt-Hess分級(jí)、Fisher CT 分級(jí)、動(dòng)脈瘤位置及手術(shù)方法選擇無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

2.2 不同Hunt-Hess分期患者臨床療效 依據(jù)MRS評(píng)分，對(duì)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤不同Hunt-Hess分期患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，結(jié)果顯示，Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者中，不同手術(shù)時(shí)機(jī)后MRS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.403，P=0.015)，進(jìn)行組間比較發(fā)現(xiàn)，早期組與中期組患者預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.437，P=0.151)；早期組與晚期組患者間預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.743，P=0.006)；中期組與晚期組患者間預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.584，P=0.113)；Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者中，不同手術(shù)時(shí)機(jī)后MRS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.863，P=0.145)，兩兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 Hunt-HessⅠ～Ⅲ級(jí)患者中，早、中、晚期組術(shù)前再出血率、積水及脈血管痙攣發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者中早、中、晚期組發(fā)生術(shù)前再出血率、腦積水及腦血管痙攣發(fā)生率亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表1 不同手術(shù)時(shí)機(jī)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者組間一般資料比較±s)

表2 不同Hunt-Hess分期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者術(shù)后MRS評(píng)分比較〔n(%)〕

表3 不同Hunt-Hess分期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.4 生存率分析 患者隨訪觀察100 d，Hunt-HessⅠ～Ⅲ級(jí)患者中早期組、中期組和晚期組間生存率差異經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.822，P=0.663)；Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者中不同組間生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.323，P=0.851)。見圖1、圖2。

圖1 Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者生存率

圖2 Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者生存率

3 討 論

手術(shù)時(shí)間窗的選擇對(duì)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的治療目前仍存在爭(zhēng)議，對(duì)于Hunt-Hess Ⅰ～Ⅱ級(jí)及部分狀態(tài)較好的Ⅲ級(jí)患者，多建議采用早期手術(shù)，Phillips等〔8〕的研究結(jié)果顯示，出血后24 h進(jìn)行手術(shù)較出血后大于24 h 手術(shù)的患者預(yù)后更好，本研究結(jié)果顯示，早期手術(shù)在患者療效改善方面較中、晚期組患者具有優(yōu)勢(shì)，延期手術(shù)并未增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生概率。但對(duì)于Hunt-HessⅣ～Ⅴ的患者，因考慮到腦水腫、遲發(fā)性腦血管痙攣等因素〔9,10〕導(dǎo)致術(shù)中分離暴露困難，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，故主張應(yīng)先行保守治療，待10～14 d患者病情穩(wěn)定后再行延期手術(shù)，本研究顯示Hunt-HessⅣ～Ⅴ患者早期組MRS良好率高于中晚期組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早、中、晚期的腦血管痙攣發(fā)生率、腦積水發(fā)生率之間也無顯著差異，因此，對(duì)于Hunt-HessⅣ～Ⅴ患者,我們尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行結(jié)果判定。

關(guān)注動(dòng)脈瘤再破裂出血是手術(shù)時(shí)機(jī)選擇時(shí)需要考慮的重要因素〔11〕，SAH后的手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)前再出血的可能性顯著相關(guān)，有研究認(rèn)為，首次出血后24 h內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)是2%～4%，14 d 內(nèi)則升高至20%，而再破裂后患者病死率高達(dá)70%以上〔12,13〕，因此，防止術(shù)前動(dòng)脈瘤再破裂是患者治療成功的關(guān)鍵。本組研究結(jié)果顯示，Hunt-HessⅠ～Ⅲ級(jí)及Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者兩均呈現(xiàn)晚期組再出血率及死亡率高于早中期組的特征，但患者生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故尚不能明確早期手術(shù)是否能改善患者死亡發(fā)生，但是早期手術(shù)可創(chuàng)造了手術(shù)治療機(jī)會(huì)，間接避免術(shù)前再出血的發(fā)生。

腦積水和腦血管痙攣是顱腦動(dòng)脈瘤手術(shù)的主要并發(fā)癥，也是動(dòng)脈瘤破裂致殘和致死的重要原因〔14〕，本組研究結(jié)果中雖未顯示早期手術(shù)可有效減少腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生，可能與術(shù)中常規(guī)行腰大池引流和術(shù)后應(yīng)用尼莫地平維持有關(guān)，但早期清除腦內(nèi)血腫可釋放血性腦脊液，防止腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜顆粒的阻塞、減少血液分解產(chǎn)物對(duì)蛛網(wǎng)膜顆粒的毒性作用，從而降低術(shù)后交通性腦積水的發(fā)生率〔15～17〕。

由于此次研究中Ⅳ～V級(jí)病例較少，雖分層探討但研究結(jié)果并未表現(xiàn)出明確的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，進(jìn)行多中心研究擴(kuò)大樣本量或通過Meta分析明確研究結(jié)果將是我們后期的研究工作。我們推薦依據(jù)患者病情及醫(yī)院的具體情況制定個(gè)體化的手術(shù)方案，對(duì)于已有顱內(nèi)高壓、腦疝或腦疝風(fēng)險(xiǎn)患者以及有動(dòng)脈瘤破裂傾向者應(yīng)早期手術(shù)，對(duì)于Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者也可考慮積極早期手術(shù)治療，而不拘于固定的治療方案和糾結(jié)與手術(shù)時(shí)機(jī)。

1 陸新宇,李巧玉,陸培松.動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡原因分析〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2012;11(1):68-70.

2 郭金滿,胡火軍,王雄偉.顯微外科夾閉手術(shù)與血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效比較〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012;32(8):1600-1.

3 方景海,于 明,張曉林.老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的特點(diǎn)及早期血管內(nèi)栓塞治療的療效〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012;32(22):5036-7.

4 郎立峰,楊樹成,魏國榮,等.Ⅳ～Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性期手術(shù)治療體會(huì)〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志,2013;29(8):847-8.

5 Wachter D,Kreitschmann-Andermahr I,Gilsbach JM,etal.Early surgery of multiple versus single aneurysms after subarachnoid hemorrhage:an increased risk for cerebral vasospasm〔J〕.J Neurosurg,2011;114(4):935-41.

6 曾 博,魯祥和,李則群,等.Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療策略的初步探討〔J〕.中華外科雜志,2011;49(2):187-8.

7 Risselada R,Lingsma H,Molyneux A,etal.Prediction of two month modified Rankin Scale with an ordinal prediction model in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage〔J〕.BMC Med Res Methodol,2010;10(1):86.

8 Phillips TJ,Dowling RJ,Yan B,etal.Does treatment of ruptured intracranial aneurysms within 24 hours improve clinical outcome〔J〕.Stroke,2011;42(7):1936-45.

9 Hart Y,Sneade M,Birks J,etal.Epilepsy after subarachnoid hemorrhage:the frequency of seizures after clip occlusion or coil embolization of a ruptured cerebral aneurysm〔J〕.J Neurosurg,2011;115(6):1159-68.

10 馬榮耀,朱 帥,李 柯.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂栓塞治療后癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生及影響因素分析〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2011;10(9):945-7.

11 Shi WY,Li YD,Li MH,etal.Endovascular treatment of recurrent intracranial aneurysms with re-coiling or covered stents〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiat,2010;81(1):74-9.

12 吳 群,吳 盛,凌晨晗,等.顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)治療449例分析〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志,2012;28(5):448-51.

13 張照龍,聶景浩,黃清海,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究進(jìn)展〔J〕.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2012;11(5):476-8.

14 Lin TK,Hsieh TC,Tsai HC,etal.Factors associated with poor outcome in patients with major intraoperative rupture of intracranial aneurysm〔J〕.Acta Neurologica Taiwanica,2013;22(3):106-11.

15 Mahaney KB,Todd MM,Bayman EO,etal.Acute postoperative neurological deterioration associated with surgery for ruptured intracranial aneurysm:incidence,predictors and outcomes:clinical article〔J〕.J Neurosurg,2012;116(6):1267-78.

16 Umredkar A,Gupta SK,Khandelwal N,etal.Intracerebral infarcts following clipping of intracranial aneurysms:incidence,clinical correlation and outcome〔J〕.Br J Neurosurg,2010;24(2):156-62.

17 吳 群,吳 盛,凌晨晗,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性期與非急性期手術(shù)184例分析〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2010;19(8):858-61.

〔2015-02-09修回〕

(編輯 苑云杰)

潘東峰(1977-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事危重癥急救研究。

R651.1

A

1005-9202(2016)19-4851-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.082