高頻超聲探查在膽道閉鎖和嬰兒肝炎綜合征鑒別診斷中的價值

楊勝 金梅

成都市婦女兒童中心醫(yī)院超聲診斷中心，四川成都610010

高頻超聲探查在膽道閉鎖和嬰兒肝炎綜合征鑒別診斷中的價值

楊勝 金梅

成都市婦女兒童中心醫(yī)院超聲診斷中心，四川成都610010

目的探討高頻超聲探查在膽道閉鎖（BA）和嬰兒肝炎綜合征（IHS）鑒別診斷中的價值。方法回顧性分析2014年8月～2015年3月成都市婦女兒童中心醫(yī)院收治的持續(xù)性阻塞性黃疸患兒56例的臨床資料。根據臨床診斷將其分為IHS組（27例）和BA組（29例）。應用高頻超聲測量兩組患兒膽囊形態(tài)結構、大小、膽囊收縮率、膽囊長徑、肝動脈內徑及有無肝門纖維塊。結果高頻超聲檢查結果示，BA組膽囊形態(tài)結構異常率（93.10%）明顯高于IHS組（14.81%），差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。BA組和HIS組進食前后膽囊大?。郏?.94±0.21）、（0.75± 0.16）cm2；（2.13±0.66）、（1.06±0.24）cm2］比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），且BA組膽囊收縮率［（21.64± 5.23）%］顯著低于IHS組［（51.82±17.35）%］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。BA組患兒的膽囊長徑［（15.48±3.32）mm］明顯短于IHS組［（28.96±6.08）mm］，肝動脈內徑［（2.04±0.51）mm］明顯長于IHS組［（1.22±0.37）mm］，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。BA組中有18例（65.52%）患兒出現肝門纖維塊，而IHS組未見肝門纖維塊。結論高頻超聲可以清晰顯示膽囊的形態(tài)結構，區(qū)分類似膽囊結構和正常膽囊結構，對IHS及BA患兒有較高的早期診斷與鑒別診斷價值。

嬰兒肝炎綜合征；膽道閉鎖；高頻超聲；黃疸

嬰兒肝炎綜合征（infanti1ehepatitissyndrome，IHS）和膽道閉鎖（bi1iary atresia，BA）是兩種較常見的嬰兒黃疸性病變，但兩者的預后和治療方式截然不同。BA在亞洲人群中的發(fā)病率約為1/8000，我國發(fā)病率居世界之首［1］。BA以肝內、外膽管進行性炎癥和纖維化為特征，是嬰兒期嚴重的肝膽系統(tǒng)疾病之一。由于BA患兒膽道完全梗阻，膽汁淤積，肝細胞變性、纖維化，若病程超過3個月，則肝臟會發(fā)生不可逆轉的病變，最終發(fā)展成為肝硬化、肝功能衰竭，需及早手術治療，如治療不及時，常在2歲以前死亡；而IHS可以通過內科治療使臨床癥狀改善或消失［2-4］。因此，IHS與BA的鑒別診斷對嬰兒黃疸性病變的治療有著重要意義。本研究回顧性分析持續(xù)性阻塞性黃疸患兒的臨床資料，旨在探討高頻超聲探查膽管及膽囊在BA和IHS鑒別診斷中的價值，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年8月～2015年3月成都市婦女兒童中心醫(yī)院收治的持續(xù)性阻塞性黃疸患兒56例，臨床表現為黃疸進行性加重，伴有淡黃色或陶土樣大便，其中，男30例，女26例，日齡19～115 d，平均（58.78± 12.43）d。根據臨床診斷將其分為IHS組（27例）和BA組（29例）。IHS組男14例，女13例，日齡20～115 d，平均（60.18±14.02）d；BA組男16例，女13例，日齡19～113 d，平均（57.96±10.57）d。兩組患兒的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。IHS組經腹腔鏡膽道X射線造影證實，符合全國小兒病毒性肝炎防治座談會上制訂的IHS診斷標準［5］。BA組經實驗室檢查及術中探查、肝臟病理結果確診。排除沒有完整超聲聲像圖患兒。

1.2 儀器與方法

儀器為西門子X300、飛利浦CX50彩色超聲診斷儀，凸陣探頭頻率為3～8MHz，線陣高頻探頭頻率為5～12MHz。行膽道超聲檢查前，患兒需做好空腹準備，一般空腹4 h為宜，最好為上午檢查，可給予適量水合氯醛（0.5mL/kg）口服或灌腸。患兒仰臥位，鎮(zhèn)靜后檢查最佳。檢查后囑患兒充分進食，進食后30 min進行復查，再次測量膽囊最大容積（長軸長度）。重點觀察肝膽超聲表現，空腹狀態(tài)下膽囊壁是否光滑，膽囊是否呈皺縮僵硬狀態(tài)，明確患兒膽囊形態(tài)正常與否。應用高頻超聲測量肝動脈內徑時，首先放大肝動脈減少測量誤差，然后從肝動脈前壁的中央量到后壁的中央獲取數據。聲像圖由2名有經驗的超聲醫(yī)師審閱。

1.3 觀察指標

觀察肝膽超聲表現，主要包括：①膽囊形態(tài)結構，根據空腹狀態(tài)下膽囊壁是否光滑、膽囊是否呈皺縮僵硬狀態(tài)來判定患兒膽囊形態(tài)是否正常。②記錄肝動脈內徑和膽囊長徑、前后徑，測量進食前后膽囊大小，即最大縱切面積（最大長徑×前后徑）。膽囊收縮率=（進食前膽囊最大縱切面積-進食后膽囊縱切面積）/進食前膽囊縱切面積×100%［6］。③根據門靜脈左右支分叉處有無條索狀高回聲區(qū)來判定有無肝門纖維塊。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組膽囊形態(tài)結構、大小及膽囊收縮率比較

超聲檢查結果示，BA組膽囊形態(tài)結構異常率明顯高于IHS組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組進食前后膽囊大小差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；BA組膽囊收縮率顯著低于IHS組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。BA組中27例患兒出現膽囊壁僵硬、形態(tài)不規(guī)則、厚度不均，而IHS組中僅4例患兒出現膽囊體積小而且空虛，部分影像學表現見圖1。

2.2 兩組膽囊長徑和肝動脈內徑比較

BA組患兒的膽囊長徑明顯短于IHS組，肝動脈內徑明顯長于IHS組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組肝門纖維塊出現情況

超聲檢查結果示，BA組中有18例（65.52%）患兒出現肝門纖維塊（圖2），而IHS組未見肝門纖維塊。

3 討論

新生兒黃疸是新生兒時期常見的癥狀之一，尤其是早產兒，它可以是正常發(fā)育過程中出現的癥狀，也可以是某些疾病的臨床表現，黃疸嚴重者可致腦損傷。生理性黃疸是新生兒正常發(fā)育過程中出現的一過性血膽紅素增高，足月兒生理性黃疸多于2～3 d出現，4～5 d達高峰，黃疸程度輕重不一，輕者僅限于面頸部，重者可延及軀干四肢和鞏膜，黃疸持續(xù)7～10 d消退，早產兒由于血漿白蛋白偏低，肝功能不成熟，黃疸程度較重，消退也較慢，可延長到2～4周［7］。病理性黃疸根據黃疸發(fā)生的機制及產生黃疸的病變部位大致可分為肝前性、肝細胞性及肝后性三類［8］。IHS和BA是兩種較常見的嬰兒黃疸性病變，兩者的早期診斷與預后密切相關。BA在臨床上的鑒別診斷比較困難，部分患兒由于漏診或誤診耽誤了最佳治療時機，后期失去手術機會，給家庭帶來巨大創(chuàng)傷。超聲可早期發(fā)現該病，給予臨床提示。因此細心觀察肝膽超聲綜合表現，能為臨床提供準確、有效的診斷依據，實現早治療、早康復，為改善BA患兒的生活質量提供便利［9-10］。

BA屬于肝后性黃疸疾病，大致可分為肝外閉鎖和肝內閉鎖兩大類型，BA發(fā)生的病因尚不清楚，先天性畸形學說認為，BA是在胚胎5～10周時發(fā)育紊亂或停頓導致膽道空化不全的結果，也有學者［11］認為BA是炎性疾病導致膽道管腔阻塞的結果。健康嬰兒膽囊形態(tài)較為規(guī)則，呈現梨形或橢圓形，膽囊壁薄，表面光滑。先天性BA患兒膽囊及膽囊管多數發(fā)育不良，膽囊壁出現輕重不同的纖維化，導致膽囊壁形態(tài)呈現皺縮狀態(tài)，并且膽囊體積小，通常以膽囊長軸小于15mm作為小膽囊的診斷標準。IHS臨床主要表現為肝臟受損，但是IHS會引發(fā)膽汁分泌減少，出現空腹小膽囊現象。本研究中BA組超聲檢查中27例患兒出現膽囊壁僵硬、形態(tài)不規(guī)則、厚度不均，而IHS組中僅4例患兒出現膽囊體積小而且空虛，BA組膽囊形態(tài)結構異常率明顯高于IHS組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結果提示，膽囊形態(tài)結構是超聲診斷BA的重要觀察項目之一，超聲檢查中若出現膽囊壁僵硬、形態(tài)不規(guī)則、厚度不均，則主要考慮BA的可能。

患兒進食前后膽囊的大小變化間接反映了肝膽管的通暢程度。本研究顯示，BA組和IHS組患兒進食前后膽囊大小組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），且BA組膽囊收縮率顯著低于IHS組，差異亦有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。BA組29例患兒膽囊收縮率為（21.64±5.23）%，明顯低于50%，有研究提示［12］膽囊收縮率低于50%，BA的可能性最大，本研究結果進一步提示了這一結論。IHS患兒膽管形態(tài)基本正常，膽管內部比較暢通，因此患兒進食后膽囊的收縮明顯，膽囊收縮率較高，若患兒肝、膽管先天發(fā)育不良或長時間未進食造成膽汁過度濃稠，也會影響膽囊正常收縮。本研究IHS組27例患兒中膽囊收縮率為（51.82±17.35）%，膽囊收縮率較高，與臨床實際相符。臨床上，膽囊收縮功能對BA和IHS的鑒別診斷價值尚無未統(tǒng)一［13-15］，但是，本研究認為進食前后膽囊的大小變化及膽囊收縮率可作為輔助鑒別BA和IHS的手段。臨床上采用高頻超聲檢查膽道收縮功能，需要患兒嚴格禁食，一般禁食4 h左右，由于禁食時間較長，有些患兒難以忍受，產生不良情緒，若患兒哭鬧劇烈，則需給予適量鎮(zhèn)靜劑讓患兒鎮(zhèn)靜后方可檢查。檢查時需耐心比較進食前與進食后的情況，觀察膽囊形態(tài)變化，同時綜合肝門部纖維塊、小囊腫、肝臟腫大等其他超聲表現來判斷。

表1 兩組膽囊形態(tài)結構、大小及膽囊收縮率比較

圖1 膽道閉鎖患兒的膽囊結構超聲表現

表2 兩組膽囊長徑和肝動脈內徑比較（mm，x±s）

圖2 膽道閉鎖患兒的肝門纖維塊超聲表現

本研究結果顯示，BA組患兒平均肝動脈內徑明顯長于IHS組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與相關研究結果［16-18］一致，可作為輔助參考指標。但是肝動脈的測量存在一定局限性，肝動脈內徑非常短，測量過程很容易產生誤差，所以臨床學者在測量肝動脈內徑時應盡量放大以減小誤差。有學者以膽囊長徑25mm作為鑒別BA和IHS的臨界點，本研究中BA組患兒的膽囊長徑為（15.48±3.32）mm，小于25 mm，IHS組患兒的膽囊長徑為（28.96±6.08）mm，大于25 mm，提示膽囊長徑可作為鑒別BA和HIS的指標之一。

在多種因素的影響下，BA患兒肝纖維化進展速度快，明顯超過成人和其他嬰幼兒肝膽疾病，最終需要肝移植才能長期生存。肝纖維化的病理機制為肝內巨噬細胞能被極其微量的細菌毒素和脂多糖激活而產生大量的細胞因子，這些細胞因子進一步激活肝星狀細胞產生細胞外基質，沉積于匯管區(qū)導致肝纖維化的形成［19-22］。本研究結果BA組有18例（65.52%）患兒檢查結果出現肝門纖維塊，而IHS組未見肝門纖維塊。有少數患兒空腹時膽囊呈裂隙狀，膽道功能檢查膽囊形態(tài)亦無明顯變化，但無其他超聲表現，如肝門部纖維條索、肝門部小囊腫等，這些患兒需治療后短期復查超聲，再次行膽道功能檢查。

綜上所述，高頻超聲可以清晰地顯示膽囊的形態(tài)結構，區(qū)分類似膽囊結構和正常膽囊結構，對IHS及BA患兒有較高的早期診斷與鑒別診斷價值。該項檢查可向基層醫(yī)院推廣，為黃疸患兒提供有利幫助，以免耽誤患兒治療。

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The value of high frequency ultrasound in the differential diagnosis of biliary atresia and infantile hepatitis syndrome

YANG Sheng JIN Mei
Department of U1trasonic Diagnostic Center，Chengdu Women and Chi1dren's Center Hospita1，Sichuan Province，Chengdu 610010，China

Objective To exp1ore the va1ue of high frequency u1trasound in the differentia1diagnosis of bi1iary atresia（BA）and infanti1e hepatitis syndrome（IHS）.Methods The c1inica1data of 56 cases of chi1dren with persistent obstructive jaundice admitted to Chengdu Women and Chi1dren's Center Hospita1 from August 2014 to March 2015 were ana-1yzed retrospective1y.According to the c1inica1diagnosis，they were divided into 27 cases of IHS group and 29 cases of BA group.The high frequency u1trasound was used to detect the morpho1ogica1structure and size of ga11b1adder，ga11-b1adder contraction rate，major axis of ga11b1adder，hepatic artery diameter，and fibrous tissue of porta hepatis or not. Results The resu1ts of high frequency u1trasound showed that，the abnorma1 rate of ga11b1addermorpho1ogy of BA group（93.10%）was higher than that of IHS group（14.81%），the difference was high1y statistica11y significant（P＜0.01）.The size of ga11b1adder before and after dinner in the BA group and HIS group［（0.94±0.21），（0.75±0.16）cm2；（2.13±0.66），（1.06±0.24）cm2］had statistica11y significant differences（a11P＜0.05）；and the ga11b1adder contraction rate of BA group［（21.64±5.23）%］was1ower than that of IHSgroup［（51.82±17.35）%］，the differencewas statistica11y significant（P＜0.05）. Themajor axis of ga11b1adder of BA group［（15.48±3.32）mm］was shorter than that of IHS group［（28.96±6.08）mm］，hepatic artery diameter［（2.04±0.51）mm］was 1onger than that of IHS group［（1.22±0.37）mm］，the differences were statistica11y significant（a11P＜0.05）.Therewere 18 cases（65.52%）of chi1dren with fibrous tissue of porta hepatis in BA group，whi1e there was no fibrous tissue of porta hepatis in IHS group.Conclusion High frequency u1trasound can c1ear1y show themorpho1ogica1structure of ga11b1adder，distinguish the simi1ar structure of the ga11b1adder and the norma1ga11b1adder structure.High frequency u1trasound has important va1ue in the ear1y diagnosis and differentia1diagnosis of IHSand BA in chi1dren.

Infanti1e hepatitis syndrome；Bi1iary atresia；High frequency u1trasound；Jaundice

R725

A

1673-7210（2016）07（a）-0116-04

2016-02-10本文編輯：程銘）