“辨證施穴”康復(fù)對持續(xù)性植物狀態(tài)患者腦電生理及意識恢復(fù)的研究

杭嘉敏 蓋海云

西安市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，陜西西安710021

“辨證施穴”康復(fù)對持續(xù)性植物狀態(tài)患者腦電生理及意識恢復(fù)的研究

杭嘉敏 蓋海云

西安市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，陜西西安710021

目的探討辨證施穴康復(fù)對持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS）患者腦電生理及意識恢復(fù)的影響。方法選取2014年1月～2015年6月西安市中醫(yī)醫(yī)院收治的60例PVS患者，按照隨機數(shù)字表法將其分成觀察組和對照組，各30例。兩組均采用常規(guī)治療和護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上采用辨證施穴按摩康復(fù)護(hù)理，針對患者不同中醫(yī)證型采用不同穴位按摩手法，并采用視、聽、嗅、味、觸覺和運動刺激性康復(fù)護(hù)理方法，共行3個月。觀察比較兩組意識恢復(fù)率、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分及腦電生理。結(jié)果觀察組意識恢復(fù)率明顯高于對照組（P＜0.05）。兩組治療前后及意識恢復(fù)患者恢復(fù)前后腦電圖差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而體感誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組改善更明顯（P＜0.05）；觀察組意識未恢復(fù)患者治療前后體感誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位評分差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療后GCS評分顯著高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論辨證施穴按摩康復(fù)護(hù)理能促進(jìn)PVS患者意識恢復(fù)，改善腦電生理，且結(jié)合腦干聽覺、體感誘發(fā)電位檢查可提高預(yù)后判斷準(zhǔn)確性。

持續(xù)性植物狀態(tài)；辨證施穴；腦電生理；意識恢復(fù)

持續(xù)性植物狀態(tài)（persistent vegetative state，PVS）通常是由腦損傷或急性腦缺氧所致［1-3］。PVS治療費用高，時間較長，給社會、家庭帶來嚴(yán)重影響。因此如何準(zhǔn)確預(yù)測PVS預(yù)后，制訂適宜治療及康復(fù)護(hù)理方法，成為神經(jīng)科醫(yī)護(hù)人員所亟需解決的問題之一。研究發(fā)現(xiàn)，腦電生理異常與PVS評分有著一定相關(guān)性［4］。為此，本研究對PVS患者在常規(guī)治療與護(hù)理基礎(chǔ)上采用“辨證施穴”按摩康復(fù)護(hù)理，以探討其對PVS腦電生理及意識恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年6月西安市中醫(yī)醫(yī)院收治的60例PVS患者，均符合2001年南京會議制訂的PVS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，昏迷時間＞1個月。將所有患者按照隨機數(shù)字表法隨機分成觀察組和對照組，各30例。觀察組中男17例，女13例；年齡20～68歲，平均（42.7±3.8）歲；顱腦損傷20例，腦出血5例，腦梗死3例，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后2例。對照組中男19例，女11例；年齡20～67歲，平均（44.2±3.5）歲；顱腦損傷23例，腦出血4例，腦梗死2例，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后1例。排除合并心肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者及代謝性、變性、發(fā)育性疾病所引起的PVS者。兩組年齡、性別、致病原因等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)藥物治療和護(hù)理，如抗感染、改善微循環(huán)、中樞神經(jīng)興奮、良好的基礎(chǔ)護(hù)理及防治各種并發(fā)癥等措施。觀察組在常規(guī)治療與護(hù)理措施的基礎(chǔ)上采用“辨證施穴”按摩康復(fù)護(hù)理，具體如下：

1.2.1 辨證施穴按摩

對于氣虛血瘀、腦竅閉塞患者，選用神庭、本神、人中、涌泉、百會、四神聰、印堂、素髎、勞宮、內(nèi)關(guān)、神門、膻中、中脘、氣海、血海、天樞、關(guān)元、足三里、三陰交、太溪穴；對于痰瘀互結(jié)、腦竅壅塞者，選用神庭、本神、人中、涌泉、百會、四神聰、印堂、素髎、勞宮、廉泉、中脘、豐隆、合谷、太沖、曲池、郄門、陽陵泉、三陰交、行間穴。采用點、按、揉按摩手法，每次每穴持續(xù)點、按、揉1min。

1.2.2 刺激性康復(fù)護(hù)理

采用視、聽、嗅、味覺等感官及環(huán)境刺激，并配合運動療法等。①視覺刺激：用強、弱光自然光線照射，2次/d，40 min/次；還可選看適宜電視節(jié)目，給予色彩鮮艷風(fēng)車、搖鈴，及彩色物體、畫報、家庭照片等。②聽覺刺激：耳機播放各種自然環(huán)境音、動物叫聲、樂器聲，及患病前患者最喜愛的音樂或廣播節(jié)目，音量以常人能聽清楚為宜，6次/d，15min/次；呼喚患者，給患者讀報、講故事，4次/d，30min/次。③嗅覺刺激：用散發(fā)氣味物品如咖啡、香水、花朵等刺激鼻腔中嗅神經(jīng)。④味覺和口腔刺激：用棉簽蘸酸、甜或咸液后碰觸舌頭前半部分；用海綿或蘸甘油的棉簽對嘴唇、口腔或口周按摩刺激；給予口腔冰刺激、吞咽器官被動運動或被動吞咽功能訓(xùn)練。⑤觸覺刺激：患者家屬撫摸、愛撫患者嘴唇、耳垂等敏感皮膚，及拍打、按摩軀干及四肢；溫水擦拭全身；同時對足底、手指等四肢較敏感部位予疼痛刺激，6次/d，8～10 s/次。⑥運動刺激：全身關(guān)節(jié)從近至遠(yuǎn)的被動運動，2～3次/d，1 h/次；采用站立練習(xí)床練習(xí)站立，1次/d，30 min/次。30 d為1個療程，共3個療程。

1.3 療效觀察與評定

1.3.1 腦電生理評定［6-7］

評定兩組患者治療前后和意識恢復(fù)前后腦電圖、誘發(fā)電位評分。

1.3.1.1 腦電圖參考1965年Hockaaday制訂的分級標(biāo)準(zhǔn)。3分：基本節(jié)律α節(jié)律，接近正常為Ⅰ級；2分：以θ波節(jié)律為主為Ⅱ級；1分：以δ波節(jié)律為主為Ⅲ級；0分：基本節(jié)律消失，接近平坦波為Ⅳ級。

1.3.1.2 體感、腦干聽覺誘發(fā)電位參考Greenberg標(biāo)準(zhǔn)。①體感誘發(fā)電位評定標(biāo)準(zhǔn)。3分：基本正常為Ⅰ級；2分：缺乏50 ms后的波形成分，潛伏期延長，波幅降低為Ⅱ級；1分：僅有P15和N20，缺乏20 ms后的波形成分為Ⅲ級；0分：各波均消失或僅有P15為Ⅳ級。②腦干聽覺誘發(fā)電位評定標(biāo)準(zhǔn)。3分：基本正常為Ⅰ級；2分：Ⅰ～Ⅴ波清晰可辨，但潛伏期延長、波幅降低為Ⅱ級；1分：Ⅰ波潛伏期和波幅正常，其余各波部分存在或呈分化不清的正相波為Ⅲ級；0分：波形難辨識或僅有Ⅰ波為Ⅳ級。

1.3.2 意識恢復(fù)評定

參照2011年南京會議制訂的PVS評分標(biāo)準(zhǔn)［5］，包括語言、吞咽、眼球運動、肢體運動、執(zhí)行命令、情感反應(yīng)等6項項目，以PVS評分≥12分判定為意識恢復(fù)。

1.3.3 格拉斯哥昏迷指數(shù)評定

格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評估項目包括語言、睜眼及肢體運動3個方面，反映患者意識障礙程度［8］，最高分15分。評分越低則意識障礙越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組意識恢復(fù)率比較

觀察組意識恢復(fù)率為40.0%（12例），對照組為16.7%（5例），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.376，P＜0.05）。

2.2 兩組腦電生理檢查結(jié)果比較

兩組患者治療前后及意識恢復(fù)患者意識恢復(fù)前后腦電圖差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而體感誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），且觀察組改善更明顯（P＜0.05），見表1～2。兩組意識未恢復(fù)患者治療前后腦電圖組內(nèi)組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但觀察組意識未恢復(fù)患者治療前后體感誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組治療前后GCS評分比較

兩組治療前后GCS評分組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中觀察組治療后GCS評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組治療前后腦電生理檢查結(jié)果（分

表1 兩組治療前后腦電生理檢查結(jié)果（分

組別腦電圖治療前治療后t值P值體感誘發(fā)電位治療前治療后t值P值腦干聽覺誘發(fā)電位治療前治療后t值P值觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值1.00±0.12 1.01±0.13 0.873＞0.05 1.15±0.28 1.12±0.31 1.002＞0.05 1.316 1.225＞0.05＞0.05 0.71±0.09 0.72±0.08 0.657＞0.05 1.34±0.41 1.09±0.25 3.106＜0.05 4.695 3.237＜0.05＜0.05 0.87±0.08 0.88±0.07 0.528＞0.05 1.47±0.52 1.16±0.34 3.430＜0.05 4.728 3.341＜0.05＜0.05

表2 兩組意識恢復(fù)患者恢復(fù)前后腦電生理檢查結(jié)果（分，

表2 兩組意識恢復(fù)患者恢復(fù)前后腦電生理檢查結(jié)果（分，

組別腦電圖意識恢復(fù)前意識恢復(fù)后t值P值體感誘發(fā)電位意識恢復(fù)前意識恢復(fù)后t值P值腦干聽覺誘發(fā)電位意識恢復(fù)前意識恢復(fù)后t值P值觀察組（n=12）對照組（n=5）t值P值1.39±0.32 1.36±0.34 0.726＞0.05 1.62±0.54 1.53±0.47 0.938＞0.05 1.125 1.009＞0.05＞0.05 0.88±0.10 0.87±0.09 0.628＞0.05 2.38±0.35 1.55±0.18 4.605＜0.05 4.943 3.935＜0.05＜0.05 0.97±0.06 0.96±0.07 0.616＞0.05 2.09±0.22 1.62±0.17 4.374＜0.05 4.737 3.840＜0.05＜0.05

表3 兩組意識未恢復(fù)患者治療前后腦電生理檢查結(jié)果（分，

表3 兩組意識未恢復(fù)患者治療前后腦電生理檢查結(jié)果（分，

組別腦電圖治療前治療后t值P值體感誘發(fā)電位治療前治療后t值P值腦干聽覺誘發(fā)電位治療前治療后t值P值觀察組（n=18）對照組（n=25）t值P值0.83±0.06 0.82±0.07 0.553＞0.05 0.90±0.08 0.88±0.07 0.840＞0.05 0.956 0.941＞0.05＞0.05 0.53±0.05 0.51±0.06 0.574＞0.05 0.86±0.07 0.63±0.06 2.374＜0.05 2.438 0.728＜0.05＞0.05 0.78±0.08 0.77±0.08 0.701＞0.05 1.16±0.13 0.88±0.07 2.385＜0.05 2.526 0.892＜0.05＞0.05

表4 兩組治療前后格拉斯哥昏迷指數(shù)評分比較（分，

表4 兩組治療前后格拉斯哥昏迷指數(shù)評分比較（分，

組別治療前治療后t值P值觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值6.08±1.47 6.09±1.49 0.679＞0.05 9.25±2.87 7.83±2.24 3.389＜0.05 4.783 3.734＜0.05＜0.05

3 討論

PVS是大片腦損害后僅保存間腦和腦干功能并持續(xù)達(dá)1個月以上，是一種以患者睜眼貌似覺醒而無意識活動為主要特點的特殊類型的意識障礙［9-10］。目前臨床上尚缺乏積極、有效、主動地治療及護(hù)理PVS的方法，且其愈后差，死亡率高，對家庭和社會負(fù)擔(dān)極大。因此對PVS預(yù)后準(zhǔn)確判斷及探索有效的治療及康復(fù)護(hù)理方法，就成為神經(jīng)科醫(yī)護(hù)人員所關(guān)注的焦點之一。

本研究對PVS患者在常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上采用“辨證施穴”按摩康復(fù)護(hù)理。PVS病位在腦，按摩頭部神庭、本神、百會、四神聰穴能興奮、調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)相應(yīng)區(qū)域，改善腦缺血、缺氧狀態(tài)，促進(jìn)腦部病灶修復(fù)及重建神經(jīng)系統(tǒng)中樞部位功能［11］。百會、人中、印堂穴位于面部，屬督脈，為專治昏迷要穴，按摩三穴有疏通經(jīng)絡(luò)、醒腦開竅的功能。研究表明，刺激百會穴能改善頭部血液循環(huán)，并可較廣泛地調(diào)節(jié)腦功能。足底涌泉穴按摩可激活休眠的部分神經(jīng)細(xì)胞軸突使其呈樹枝狀和軸突狀發(fā)芽，使閑置神經(jīng)通路得以啟用，從而代償腦受損中樞或原正常通路［12］。內(nèi)關(guān)穴既是手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，又是八脈交會穴，通陰維，按摩此穴可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)心之藏神功能，尤其對改善意識障礙效果顯著。另外，采用聲、光、電及運動等長時間刺激PVS患者，可使原先被抑制的神經(jīng)細(xì)胞激活，促進(jìn)受損的神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生新的側(cè)支軸突，還可使大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)所受到的抑制被解除，重建神經(jīng)系統(tǒng)中樞功能，使被抑制的腦細(xì)胞重新蘇醒［13-15］。此外，反復(fù)運動鍛煉能恢復(fù)患肢運動功能，還能通過不斷刺激傳入神經(jīng)元，使受損的大腦皮質(zhì)周邊細(xì)胞功能重組，恢復(fù)病損區(qū)運動皮質(zhì)功能，促進(jìn)意識復(fù)蘇。

研究發(fā)現(xiàn)，腦電生理異常與PVS評分有著一定的相關(guān)性［16］，且腦電圖異常程度越重，則PVS評分越低。但多數(shù)研究者認(rèn)為，腦電圖對PVS預(yù)后的判斷意義不大［17］。腦干聽覺誘發(fā)電位檢查是一種較靈敏地判斷腦干功能狀況的檢查方法，大部分PVS患者腦干功能保持相對完整，但部分可能有損害［18-19］。體感誘發(fā)電位是一種最敏感、可靠的PVS診斷及預(yù)后判斷指標(biāo)，以N14～N20中樞傳導(dǎo)時間延長和N20波幅下降為其主要表現(xiàn)［20-22］。本研究結(jié)果顯示，觀察組意識恢復(fù)率及GCS評分明顯高于對照組。兩組治療前后及意識恢復(fù)前后腦電圖變化不顯著，而腦干聽覺、體感誘發(fā)電位有顯著性差異，且觀察組評分改善更明顯。表明辨證施穴按摩康復(fù)護(hù)理能提高持續(xù)植物狀態(tài)患者的意識恢復(fù)率、GCS評分，改善腦電生理，且腦干聽覺誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位可作為PVS評價療效和判定預(yù)后的重要工具。

綜上所述，PVS患者采用辨證施穴按摩康復(fù)護(hù)理，有助于促進(jìn)患者意識恢復(fù)，改善腦電生理結(jié)果，改善病情，盡早覺醒，且結(jié)合臨床及體感、聽覺誘發(fā)電位檢查，可明顯提高PVS預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。

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Study on acupoint rehabilitation based on syndrome differentiation for brain electric physiology and recovery of consciousness in patients w ith persistent vegetative state

HANG Jiamin GAIHaiyun
Department of Nursing，Xi'an Hospita1of Traditiona1Chinese Medicine，Shaanxi Province，Xi'an 710021，China

Objective To exp1ore the effect of acupoint rehabi1itation based on syndrome differentiation for brain e1ectric physio1ogy and recovery of consciousness in patients with persistent vegetative state（PVS）.M ethods Sixty patients with PVS admitted to Xi'an Hospita1of Traditiona1Chinese Medicine from January 2014 to June 2015 were se1ected and random1y divided into observation group and contro1group according to the random number tab1emethod，with 30 cases in each group.The patients of two groups were treated with conventiona1 treatment and care，on basis of which，the observation group was given acupointmassage rehabi1itation nursing based on syndrome differentiation，and they were taken different acupointmassage for patients with different traditiona1Chinesemedicine syndrome differentiation，and they a1so used visua1，auditory，o1factory，taste，touch and exercise stimu1ation rehabi1itation nursingmethods，tota1 for 3months.The recovery rate of consciousness，G1asgow coma sca1e（GCS）scores and brain e1ectric physio1ogy of the two groups were observed and compared.Results The recovery rate of consciousness in the observation group was significant1y higher than that of contro1group（P＜0.05）.The e1ectroencepha1ogram changes had no significant differences before and after treatment in the two groups and before and after recovery of consciousness in the recovery patients of the two groups（P＞0.05），and there were significant differences in brainstem auditory evoked potentia1and somatosensory evoked potentia1（P＜0.05），the improvement in the observation group wasmore obvious（P＜0.05）.There were significant differences of brainstem auditory evoked potentia1and somatosensory evoked potentia1 in the patients without recovery of consciousness of the observation group before and after treatment（P＜0.05）.The GCS score of the observation group after treatment was significant1y higher than that of contro1 group（P＜0.05）.Conclusion Acupoint massage rehabi1itation nursing based on syndrome differentiation can promote the recovery of consciousness of patients with PVS，improve the brain e1ectric physio1ogy，and combined with brainstem auditory and somatosensory evoked potentia1examination can improve the accuracy of prognosis.

Persistent vegetative state；Acupoint rehabi1itation based on syndrome differentiation；Brain e1ectric physio1ogy；Recovery of consciousness

R742

A

1673-7210（2016）07（a）-0084-04

2016-03-25本文編輯：張瑜杰）

陜西省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科研課題（13-LC013）。