綜合干預(yù)策略對(duì)機(jī)械通氣患者床頭抬高實(shí)施效果的影響

蘇惠清 黃淑萍 巫倩山 朱鈺婷

1.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，廣東惠州516001；

2.廣東省惠州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系，廣東惠州516025

綜合干預(yù)策略對(duì)機(jī)械通氣患者床頭抬高實(shí)施效果的影響

蘇惠清1黃淑萍2▲巫倩山1朱鈺婷1

1.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，廣東惠州516001；

2.廣東省惠州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系，廣東惠州516025

目的探討綜合干預(yù)策略對(duì)提高護(hù)士在執(zhí)行機(jī)械通氣患者床頭抬高30°～45°的實(shí)施率及實(shí)施效果。方法選取惠州市中心人民醫(yī)院2013年1月～2014年6月在呼吸重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）40例機(jī)械通氣、檢查例次750次的患者為干預(yù)組，實(shí)施干預(yù)策略。組織護(hù)士培訓(xùn)、制訂操作指引、宣傳圖；對(duì)護(hù)士執(zhí)行床頭抬高進(jìn)行持續(xù)有效的質(zhì)控管理；加強(qiáng)患者的管理提高患者體位認(rèn)知度等綜合干預(yù)策略，提高機(jī)械通氣患者床頭抬高30°～45°的實(shí)施。選取2013年1月～2014年6月急診ICU 36例機(jī)械通氣、檢查例次736次的患者為對(duì)照組。對(duì)照組患者按集束化呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）預(yù)防護(hù)理措施要求安置體位。觀察床頭抬高實(shí)施率、并發(fā)癥發(fā)生率，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果對(duì)照組床頭抬高30°～45°實(shí)施率43.4%，干預(yù)組床頭抬高30°～45°實(shí)施率為68.8%，且干預(yù)組的肺部并發(fā)癥低于對(duì)照組。結(jié)論綜合干預(yù)策略能提高機(jī)械通氣患者床頭抬高率的實(shí)施，降低機(jī)械通氣患者的肺部并發(fā)癥。

機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；床頭抬高；體位；并發(fā)癥

美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心（CDC）發(fā)表了有關(guān)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防指南［1］，建議在沒(méi)有醫(yī)學(xué)禁忌的情況下，將患者的床頭抬高30°～45°。床頭抬高、洗手是集束化VAP預(yù)防護(hù)理措施最有效的措施，但在臨床時(shí)執(zhí)行卻不理想。劉京濤的調(diào)查中，機(jī)械通氣患者床頭抬高≥30°僅為27.79%［2］，影響ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高≥30°臨床依從性的最主要原因是醫(yī)護(hù)人員知識(shí)培訓(xùn)不足［3］。而機(jī)械通氣患者疾病的原因，均影響機(jī)械通氣患者床頭抬高30°～45°。故對(duì)機(jī)械通氣患者的床頭抬高，必須采取綜合干預(yù)策略，保證床頭抬高30°～45°的實(shí)施，降低機(jī)械通氣患者的肺部并發(fā)癥。本研究旨在探討綜合干預(yù)策略對(duì)提高機(jī)械通氣患者床頭抬高30°～45°的實(shí)施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取惠州市中心人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2013年1月～2014年6月呼吸ICU 40例機(jī)械通氣、檢查例次750次的患者為干預(yù)組，選取2013年1月～2014年6月急診ICU 36例機(jī)械通氣、檢查例次736次的患者為對(duì)照組。兩個(gè)ICU護(hù)理床護(hù)比、護(hù)士受教育程度、工作年限相當(dāng)?；颊呒{入的標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣患者，上機(jī)時(shí)間≥24 h。②無(wú)床頭抬高禁忌證者。兩組患者在受教育程度、性別、年齡、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

表1 兩組患者一般情況比較

組別性別（男/女）年齡（歲）機(jī)械通氣時(shí)間（d）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間（d）干預(yù)組對(duì)照組P值29/11 20/16＞0.05 63.12±15.28 62.08±13.76＞0.05 4.56±2.80 5.18±2.36＞0.05 4.72±2.56 5.26±1.92＞0.05

1.2 方法

兩組患者均采取抬高床頭30°～45°、口腔護(hù)理2～3次、加強(qiáng)鼻飼護(hù)理、鼻飼前測(cè)胃殘余量、加強(qiáng)呼吸機(jī)管路的管理等集束化VAP預(yù)防護(hù)理措施。干預(yù)組在實(shí)施以上集束化VAP護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，針對(duì)床頭抬高30°～45°實(shí)施綜合干預(yù)策略。干預(yù)組床頭抬高綜合干預(yù)策略如下：

1.2.1 機(jī)械通氣患者不能保持有效體位的原因醫(yī)務(wù)人員方面：①護(hù)士對(duì)床頭抬高30°～45°的重要性認(rèn)識(shí)不足。②護(hù)理人力不足，不能及時(shí)糾正患者下滑的體位?；颊叻矫妫孩倩颊卟恢来差^抬高30°～45°的意義，覺(jué)得這一體位不舒服，不接受。②機(jī)械通氣患者因基礎(chǔ)疾病多、二氧化碳（CO2）潴留、氣管插管等原因引起患者煩躁，是患者體位下滑最重要原因。③后勤保障跟不上、操作指引缺少也是其中原因之一。

1.2.2 成立床頭抬高管理小組小組成員6人，護(hù)長(zhǎng)為組長(zhǎng)。負(fù)責(zé)培訓(xùn)護(hù)理人員、制訂操作指引、宣傳圖。每月收集《患者床頭抬高評(píng)估表》進(jìn)行分析、質(zhì)控。負(fù)責(zé)與醫(yī)生溝通，及時(shí)處理煩躁的患者。制作床頭角度指示卡安放于病床兩側(cè)，定期檢查床頭角度指示卡。制作患者健康教育手冊(cè)。制作《患者體位認(rèn)知度調(diào)查表》。

1.2.3 組織培訓(xùn)由護(hù)長(zhǎng)對(duì)小組成員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，再延續(xù)培訓(xùn)全體護(hù)理人員，要求人人掌握。尤其對(duì)床頭抬高依從性差的護(hù)理人員：輪科護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、新近定科護(hù)士、護(hù)生等進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的重點(diǎn)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括理論和現(xiàn)場(chǎng)操作示范，理論培訓(xùn)主要是學(xué)習(xí)機(jī)械通氣患者床頭抬高30°～45°對(duì)VAP的預(yù)防作用、重要性及不良反應(yīng)、節(jié)力原則、床頭角度的測(cè)量、患者的健康教育；操作示范是學(xué)習(xí)簡(jiǎn)易床頭角度指示卡的使用、患者體位擺放、抬人單、翻身枕的使用。每月床頭抬高質(zhì)控分析，內(nèi)容要求每個(gè)護(hù)士均要閱讀、知曉。

1.2.4 規(guī)范機(jī)械通氣患者體位的擺放干預(yù)組機(jī)械通氣患者采用改良式體位法［4］：左側(cè)30°～45°→半臥位→右側(cè)30°～45°，在左右側(cè)位時(shí)床頭仍抬高≥30°。為防患者身體下滑，患者臀下墊一軟枕。規(guī)范體位擺放操作流程：搬動(dòng)患者靠近床頭→取舒適體位→床頭抬高30°～45°→檢查床頭角度指示卡→了解、滿足患者其他需要。對(duì)照組患者按機(jī)械通氣患者常規(guī)要求安置體位。

1.2.5 提高患者體位的認(rèn)識(shí)度干預(yù)組自行設(shè)計(jì)《患者體位認(rèn)知度調(diào)查表》，對(duì)神志清醒的機(jī)械通氣患者給予調(diào)查。調(diào)查表共有5個(gè)問(wèn)題：①護(hù)士為您取的體位令您舒適嗎？②保持床頭抬高≥30°，您認(rèn)為此體位安全嗎？③您了解床頭抬高≥30°的意義嗎？④您認(rèn)為床頭抬高≥30°，能幫助您早日脫機(jī)嗎？⑤您愿意主動(dòng)配合床頭抬高≥30°這一體位嗎？患者知道3個(gè)以上問(wèn)題為認(rèn)知度好，知道2個(gè)以下問(wèn)題為認(rèn)識(shí)度差。干預(yù)組針對(duì)認(rèn)知度差的問(wèn)題，反復(fù)對(duì)患者行體位健康教育。干預(yù)組在為患者擺放體位時(shí)、家屬探視時(shí)均給予體位健康宣教。宣教內(nèi)容是床頭抬高30°～45°的重要性，如何保持舒適體位、表達(dá)自已的需要等。而且把床邊所掛的床頭抬高宣傳圖給清醒又能閱讀患者的患者閱讀。探視時(shí)向家屬行體位健康宣教，通過(guò)家屬鼓勵(lì)患者，提高患者對(duì)體位的認(rèn)知度，主動(dòng)配合床頭抬高30°～45°這一體位。

1.2.6 加強(qiáng)護(hù)患溝通處理患者的煩躁煩躁易致患者體位下滑，護(hù)士要充分認(rèn)識(shí)患者煩躁的原因，針對(duì)原因處理患者煩躁。因CO2潴留、缺氧引起患者煩躁，加強(qiáng)與醫(yī)生溝通，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)減少人機(jī)對(duì)抗情況。機(jī)械通氣患者建立人工氣道，影響患者表達(dá)與溝通。制作《機(jī)械通氣患者需要》宣教圖，宣教圖涵蓋疼痛、各項(xiàng)生理需要的圖文。機(jī)械通氣患者通過(guò)閱讀宣教圖，點(diǎn)擊圖片，就能表達(dá)患者的需要。護(hù)士及時(shí)了解及滿足患者的需要，避免因患者生理需要得不到滿足而煩躁，導(dǎo)致體位下滑。不影響患者休息的情況下，鼓勵(lì)患者聽(tīng)舒緩的音樂(lè)或閱讀。

1.2.7 物品支持及其他管理策略干預(yù)組的機(jī)械通氣患者使用抬人單搬動(dòng)患者。按床位數(shù)的3倍準(zhǔn)備抬人單的數(shù)量，使護(hù)士搬動(dòng)患者時(shí)節(jié)力。干預(yù)組將床頭抬高操作指引、宣傳圖放置于機(jī)械通氣患者床邊，方便護(hù)理人員隨時(shí)閱讀，隨時(shí)指導(dǎo)操作者。宣傳圖圖文并茂告訴操作者機(jī)械通氣患者白天、喂食、夜晚建議床頭抬高的角度；患者下滑時(shí)如何處理。設(shè)立N班組長(zhǎng)，由N班組長(zhǎng)對(duì)夜間床頭抬高進(jìn)行質(zhì)控。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察床頭抬高實(shí)施率自行設(shè)計(jì)《患者床頭抬高評(píng)估表》在每天9:00、16:00、23:00、4:00共4個(gè)時(shí)間段測(cè)量記錄每個(gè)機(jī)械通氣患者床頭角度。床頭抬高30°～45°為有效體位，床頭抬高≥30°但患者身體下滑或床頭抬高≤30°為無(wú)效體位。床頭抬高實(shí)施率=使用呼吸機(jī)患者4個(gè)時(shí)間點(diǎn)實(shí)際達(dá)標(biāo)的次數(shù)/應(yīng)達(dá)標(biāo)的次數(shù)（排除當(dāng)時(shí)有體位禁忌）；有效率=有效體位例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 觀察兩組患者并發(fā)癥誤吸、肺不張、VAP的發(fā)生率。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：新出現(xiàn)的或進(jìn)行性的胸部X線浸潤(rùn)陰影下并符合下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)：①發(fā)熱：體溫＞38℃；②血WBC升高或降低；③有膿性分泌物［5］。VAP的發(fā)生率（‰）=發(fā)生VAP例數(shù)/患者使用呼吸機(jī)天數(shù)［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者床頭抬高的實(shí)施率比較

對(duì)照組有效體位實(shí)施率為43.4%，干預(yù)組有效體位實(shí)施率為68.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明綜合干預(yù)策略能明顯提高機(jī)械通氣患者床頭抬高的實(shí)施率。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者有效體位實(shí)施率（例次）

2.2 兩組患者肺部并發(fā)癥比較

兩組患者誤吸、肺不張比較，干預(yù)組誤吸、肺不張發(fā)生率比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較［n（%）］

2.3 兩組患者VAP發(fā)生率比較

兩組患者VAP發(fā)生率比較，干預(yù)組VAP發(fā)生率比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者VAP發(fā)生率比較

3 討論

綜合干預(yù)策略能提高患者體位認(rèn)知度，保證床頭抬高30°～45°的實(shí)施。影響機(jī)械通氣患者床頭抬高30°～45°除護(hù)理人員的認(rèn)知水平外，還有患者本身的原因。機(jī)械通氣患者因基礎(chǔ)疾病多、CO2潴留、氣管插管不能表達(dá)自己的需要等導(dǎo)致煩躁，身體易下滑不能保持有效體位。而國(guó)內(nèi)醫(yī)院都存在ICU護(hù)理人力不足，何秀霞的研究指出即使ICU床護(hù)比1：2.5～3.0現(xiàn)在也無(wú)法滿足護(hù)理工作的需求［7］，護(hù)士不能及時(shí)糾正機(jī)械通氣患者≤30°的體位。干預(yù)組采用改良式體位法，規(guī)范體位的擺放，患者臀下墊一軟枕防身體下滑及減少骶尾部的剪切力，使患者感到舒適、安全。并且調(diào)查患者體位認(rèn)知度，針對(duì)性、反復(fù)地進(jìn)行體位健康教育，滿足患者對(duì)體位護(hù)理舒適、安全的需求，從而提高患者體位認(rèn)知度?；颊咧獣源差^抬高30°～45°的意義，主配合床頭抬高30°～45°這一體位，避免護(hù)士反復(fù)糾正患者下滑的體位［8-13］。

綜合干預(yù)措施能提高機(jī)械通氣患者床頭抬高30°～45°的實(shí)施率，降低機(jī)械通氣患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。機(jī)械通氣患者由于人工氣道的建立，破壞了呼吸道正常的生理和防御功能，導(dǎo)致細(xì)菌定植到肺，增加肺感染的機(jī)會(huì)。為此，美國(guó)CDC建議將患者的床頭抬高30°～45°以預(yù)防VAP，說(shuō)明有效體位護(hù)理在機(jī)械通氣患者中有不可忽視的作用［16］。綜合干預(yù)策略通過(guò)組管理、護(hù)士培訓(xùn)、制做宣教圖、加強(qiáng)患者體位認(rèn)知度等管理，有效提高機(jī)械通氣患者床頭抬高30°～45°的實(shí)施率［17-18］。從表2看到，對(duì)照組736例次的檢查中，無(wú)效體位416次，其中有242次床頭抬高≥30°，但患者身體下滑，護(hù)士在操作中忽略了體位的準(zhǔn)確性。王蘭芳的調(diào)查指出床頭抬高醫(yī)囑執(zhí)行，日間平均執(zhí)行率高于夜間16%，護(hù)理人員僅注意了需要抬高床頭，但疏忽了操作時(shí)抬高角度的準(zhǔn)確性［19］。干預(yù)組通過(guò)護(hù)理質(zhì)控，并特設(shè)夜間床頭抬高質(zhì)控，加強(qiáng)護(hù)士的體位延續(xù)培訓(xùn)，明顯提高床頭抬高30°～45°的實(shí)施率。張世瓊研究指出：機(jī)械通氣患者盡管保持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓，同樣有發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)［20］。有效體位是預(yù)防患者誤吸唯一的方法。床頭抬高30°～45°可以降低胃液反流［21-23］，減少細(xì)菌移植到下呼吸道的危險(xiǎn)，從而降低機(jī)械通氣患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生，降低、預(yù)防機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生［24］。

綜上所述，機(jī)械通氣患者床頭抬高30°～45°能降低VAP的發(fā)生率。護(hù)士在執(zhí)行床頭抬高30°～45°時(shí)，必需從護(hù)士、患者方面查找原因，制訂針對(duì)性的綜合干預(yù)策略。護(hù)理管理者要加強(qiáng)對(duì)護(hù)士延續(xù)培訓(xùn)，持續(xù)有效地提高護(hù)士、患者體位的認(rèn)知度，有效的護(hù)理質(zhì)控，從而提高機(jī)械通氣患者床頭抬高30°～45°的實(shí)施率。機(jī)械通氣患者準(zhǔn)確有效地執(zhí)行床頭抬高30°～45°，才能降低機(jī)械通氣患者肺部并發(fā)癥及VAP的發(fā)生率。

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Effect of com prehensive intervention strategies on m echanical ventilation in patients bedside raise im p lementation im pact

SU Huiqing1HUANG Shuping2▲WU Qianshan1ZHU Yuting1
1.ICU，Huizhou Centra1 Peop1e's Hospita1，Guangdong Province，Huizhou 516001，China；2.Co11ege of Nursing，Huizhou Hea1th Sciences Po1ytechnic，Guangdong Province，Huizhou 516025，China

Ob jective To investigate the effect of comprehensive intervention strategy on the improvement of nurses' imp1ementation of e1evating the head of bed to 30°-45°during the course ofmechanica1venti1ation，and study the benefits of the comprehensive intervention strategy.Methods 40 cases ofmechanica1 venti1ation in the respiratory intensive care unit（ICU）Huizhou Centra1 Peop1e's Hospita1 from January 2013 to June 2014 were se1ected，the cases checked for 750 times were the intervention group，intervention strategies were conducted，training of nurseswas organized，operationa1guide1ines and pub1icity p1an were deve1oped，head up the imp1ementation of continuous and effective qua1ity contro1management for nurseswere conducted；themanagement of patients to improve patient awareness of posture was strengthened and other comprehensive intervention strategy was to improve bedsidemechanica11y venti1ated patients e1evation 30°-45°imp1ementation.36 cases ofmechanica1 venti1ation from January 2013 to June 2014 in ICU were se1ected，inspection times of 736 cases of patients in the contro1group.P1acement position of the patients in the contro1group VAP bund1ewas according to preventive caremeasure requirements.Head up imp1ementation rate，comp1ication rate were observed and statistica1ana1ysiswas conducted.Resu lts The rate of imp1ementation of e1evation the head of bed to 30°-45°in contro1group was 43.4%and that rate in intervention group was 68.8%.Furthermore，the pu1monary comp1ication in intervention group was 1ower than that in contro1group.Conclusion The comprehensive intervention strategy can improve nurses'performance of e1evating the head of bed and awareness of the position and 1ower patients'pu1monary comp1ication during the course ofmechanica1venti1ation

Mechanica1venti1ation；Venti1ator-associated pneumonia；Head e1evation；Position

R248.1

A

1673-7210（2016）07（a）-0056-04

2016-02-23本文編輯：趙魯楓）

廣東省惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014Y32）。

▲通訊作者