快速康復(fù)外科理念在門脈高壓癥術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓預(yù)防中的應(yīng)用

謝智欽 唐才喜 陳迅

湖南省株洲市中心醫(yī)院肝膽外科，湖南株洲412007

快速康復(fù)外科理念在門脈高壓癥術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓預(yù)防中的應(yīng)用

謝智欽 唐才喜 陳迅▲

湖南省株洲市中心醫(yī)院肝膽外科，湖南株洲412007

目的評(píng)價(jià)快速康復(fù)外科（FTS）理念在門脈高壓癥術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓（PVST）預(yù)防的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析株洲市中心醫(yī)院肝膽外科2014年1月～2016年1月應(yīng)用FTS理念治療的21例門脈高壓癥手術(shù)患者臨床資料（FTS組），同時(shí)與2008年1月～2014年1月采取傳統(tǒng)理念治療的25例門靜脈高壓癥患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（對(duì)照組），收集兩組患者的年齡、性別、BMI、病因情況、ASA分級(jí)、Chi1d-Pugh分級(jí)、食管胃底將脈曲張程度分級(jí)、術(shù)前血小板水平、凝血酶原時(shí)間水平及D-二聚體水平、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后血小板水平、凝血酶原時(shí)間及D-二聚體水平、PVST發(fā)生率、住院時(shí)間等資料。結(jié)果FTS組在術(shù)中失血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間方面明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。在術(shù)后PVST發(fā)生率，術(shù)后3、7 d時(shí)的D-二聚體水平方面，F(xiàn)TS組低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論FTS在預(yù)防門脈高壓癥術(shù)后PVST方面是安全有效的，F(xiàn)TS可減少PVST發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)出院，值得推廣。

門脈高壓癥；快速康復(fù)外科；血栓形成/預(yù)防；脾切除術(shù)/并發(fā)癥

門靜脈系統(tǒng)血栓（porta1 vein system thrombosis，PVST）是門脈高壓癥患者采取脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，PVST可以減少入肝血流，升高門靜脈系統(tǒng)內(nèi)臟側(cè)的血壓，并導(dǎo)致肝功能的進(jìn)一步惡化；嚴(yán)重者，PVST能迅速導(dǎo)致肝功能衰竭，復(fù)發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂大出血以及小腸壞死，因而PVST是一種極可能威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥［1-2］。而快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念作為一種促進(jìn)早期出院的護(hù)理策略首先由Keh1et等人提出，現(xiàn)在已發(fā)展成為集麻醉管理、術(shù)式改進(jìn)、術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后管理及護(hù)理于一體的優(yōu)質(zhì)治療體系，其目標(biāo)就是減少手術(shù)應(yīng)激以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)患者快速康復(fù)［3-4］。近年來(lái)，F(xiàn)TS已廣泛應(yīng)用于普通外科、泌尿外科、婦科等［5-9］，從一般的手術(shù)如膽囊切除術(shù)到復(fù)雜的胃大部切除術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)，甚至到胰十二指腸切除術(shù)［10-11］，都在不斷地應(yīng)用FTS獲得更優(yōu)的恢復(fù)、更短的住院時(shí)間、更少的術(shù)后并發(fā)癥等。雖然FTS在很多外科領(lǐng)域應(yīng)用效果確切，但FTS應(yīng)用于門脈高壓癥患者行脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)卻少有報(bào)告［3］，F(xiàn)TS在PVST預(yù)防的應(yīng)用價(jià)值研究更是罕見(jiàn)。株洲市中心醫(yī)院肝膽外科（以下簡(jiǎn)稱“我科”）自2014年開始將FTS應(yīng)用到門脈高壓癥患者，至今共計(jì)21例，將其與既往傳統(tǒng)理念治療下的患者進(jìn)行資料對(duì)比，比較患者術(shù)后PVST發(fā)生情況，以此評(píng)估FTS在PVST預(yù)防的應(yīng)用價(jià)值，具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2014年1月～2016年1月住院的門脈高壓癥行FTS治療方案的21例病例資料（FTS組），同時(shí)收集2008年1月～2014年1月在我科住院的門脈高壓癥采取傳統(tǒng)治療方案的25例病例資料（對(duì)照組），收集兩組患者的年齡、性別、BMI、病因情況、ASA分級(jí)、Chi1d-Pugh分級(jí)、食管胃底將脈曲張程度分級(jí)（由胃鏡判定）、血小板（p1ate1et，PLT）水平、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）水平及D-二聚體水平等資料，研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 FTS組術(shù)前：①術(shù)前宣教：告知患者治療方式及療程，詳細(xì)介紹FTS的治療理念。②術(shù)前通過(guò)理療、吹氣球等方式鍛煉肺功能。術(shù)前糾正低蛋白血癥及凝血功能紊亂（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、靜脈輸注白蛋白及血漿等）。③術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁飲。④術(shù)前不常規(guī)置胃管及尿管，不常規(guī)腸道準(zhǔn)備。術(shù)中：①采取全麻加硬膜外聯(lián)合麻醉（T7～T8），減少全身用藥。②術(shù)中注意保暖，控制室溫25℃左右，輸入保溫的鹽水（減少液體輸入），沖洗腹腔時(shí)也用保溫鹽水。③手術(shù)方式采用腹腔鏡下脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)。④術(shù)中根據(jù)需要可臨時(shí)留置胃管及尿管，手術(shù)結(jié)束時(shí)拔除胃管和尿管。⑤術(shù)中使用超聲刀和可吸收夾分離血管及韌帶。⑥術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后：①改良術(shù)后鎮(zhèn)痛方式：在硬膜外麻醉管留置鎮(zhèn)痛泵48 h。②手術(shù)后6 h即開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（先流質(zhì)飲食，根據(jù)患者耐受情況過(guò)渡正常飲食）。術(shù)后第一天開始下床緩慢活動(dòng)。③禁用止血藥物，且在術(shù)后12 h內(nèi)開始皮下注射低分子肝素鈣［葛蘭素史克（中國(guó)）投資有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130168，4200IU，每天1次］，1周后改口服阿司匹林（湖南新匯制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43021756，100 mg），持續(xù)30 d，使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在1.25～1.50之間，出現(xiàn)活動(dòng)性出血時(shí)馬上停藥并對(duì)癥治療。

1.2.2 對(duì)照組術(shù)前與FTS組一樣糾正低蛋白血癥、凝血功能紊亂。術(shù)前1d常規(guī)清潔灌腸、常規(guī)留置尿管及胃管；手術(shù)方法：采用標(biāo)準(zhǔn)的開腹脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)；術(shù)后3 d左右拔除尿管；肛門排氣后拔除胃管并開始進(jìn)食；禁用止血藥物，術(shù)后不常規(guī)抗凝治療，術(shù)后PLT值若＞800×1012/L，則給予阿司匹林口服，同樣使INR維持在1.25～1.50之間，出現(xiàn)活動(dòng)性出血時(shí)馬上停藥并對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)觀察術(shù)后3 d內(nèi)腹腔引流管的引流量及顏色，判斷時(shí)候腹腔出血。術(shù)后第1、3、7天復(fù)查血常規(guī)及凝血功能。術(shù)后第7、14、30天復(fù)查腹部彩超以發(fā)現(xiàn)PVST，如發(fā)現(xiàn)則判定血栓位置（主干或分支），超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：血管官腔內(nèi)低回聲或等回聲區(qū)，血流圖顯示充盈缺損或無(wú)血流通過(guò)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后凝血酶原時(shí)間（PT）、血小板（PLT）及D-二聚體水平、門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率、住院時(shí)間等資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0行t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

注：ASA：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)；FTS：快速康復(fù)外科；PLT：血小板；PT：凝血酶原時(shí)間

組別年齡（歲）性別（男/女）BMI（kg/m2）病因（病毒性肝炎B/病毒性肝炎C/酒精性肝硬化/血吸蟲性肝硬化）ASA分級(jí)（Ⅱ級(jí)/Ⅲ級(jí)）Chi1d-Pugh分級(jí)（A/B）食管胃底靜脈曲張分級(jí)（Ⅰ級(jí)/Ⅱ級(jí)/Ⅲ級(jí)）PLT（×109/L）PT（s）D-二聚體（mg/L）FTS組（n=21）對(duì)照組（n=25）P值33.7±15.6 37.3±16.4 0.281 15/6 18/7 0.966 29.5±5.8 30.3±6.1 0.422 12/6/1/2 18/4/2/1 0.611 12/9 15/10 0.845 16/5 17/8 0.539 4/12/5 3/16/6 0.559 17.1±6.6 16.8±6.7 0.607 17.49±1.14 18.00±0.88 0.088 3.4±1.6 3.5±1.8 0.802

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前一般情況分析

兩組病例入院時(shí)的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)中術(shù)后結(jié)果

FTS組患者的平均手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。FTS組術(shù)中失血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對(duì)照組1例出現(xiàn)術(shù)中失血＞550mL，術(shù)中輸入血漿200mL，紅細(xì)胞2 U后平穩(wěn)完成手術(shù)。通過(guò)監(jiān)測(cè)PLT及凝血功能，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者PLT水平、PT時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后D-二聚體水平均不斷升高，術(shù)后第1天兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后第3、7天兩組患者D-二聚體水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），同時(shí)FTS組在術(shù)后PVST發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組出現(xiàn)1例術(shù)后腹腔活動(dòng)性出血，經(jīng)積極止血、輸注血漿凝血因子等措施后停止，后痊愈出院；FTS組無(wú)出血病例。FTS組術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間方面均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者術(shù)中及術(shù)后資料比較情況見(jiàn)表2。術(shù)后發(fā)生PVST的患者均進(jìn)行抗凝、溶栓治療，方案為：尿激酶（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44022 742），每天20萬(wàn)U靜脈注射；低分子肝素鈣，每12小時(shí)4200 U皮下注射，持續(xù)7 d，復(fù)查彩超示血栓消失或明顯縮小，血栓縮小者改口服華法林（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44022742）繼續(xù)治療，直至血栓完全溶解。

表2 兩組患者臨床各項(xiàng)指標(biāo)比較

表2 兩組患者臨床各項(xiàng)指標(biāo)比較

注：FTS：快速康復(fù)外科；PVST：門靜脈系統(tǒng)血栓；PLT：血小板；PT：血小板

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（mL）PLT（×109/L）術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天PT（s）術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天FTS組（n=21）對(duì)照組（n=25）P值195.9±22.1 186.0±17.7 0.099 274.0±50.4 444.4±77.0 0.000 100.0±38.8 85.7±50.9 0.305 200.0±77.7 171.8±12.0 0.312 302.0±115.6 257.8±153.0 0.284 18.50±1.14 19.00±0.88 0.091 19.43±1.12 19.96±0.83 0.075 19.50±1.53 20.04±1.16 0.177組別術(shù)后PVST發(fā)生率（%）D-二聚體（mg/L）術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天腹腔活動(dòng)性出血率（%）術(shù)后肛門排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）FTS組（n=21）對(duì)照組（n=25）P值3.8±1.0 4.3±1.0 0.069 7.6±1.9 10.4±2.2 0.000 11.0±3.3 15.2±4.0 0.003 9.5 32.0 0.045 04 35.3±4.0 58.7±5.6 0.000 10.5±2.3 16.4±1.9 0.000

3 討論

在中國(guó)，乙肝病毒感染是一個(gè)十分嚴(yán)重的健康問(wèn)題，成人感染率仍很高，為8.5%～10.5%［12-13］。而其中，大部分慢性乙肝患者將發(fā)展成肝硬化并出現(xiàn)門脈高壓癥。對(duì)于這些患者，肝移植是最好的治療手段，然而由于供肝的嚴(yán)重短缺以及相對(duì)較大的風(fēng)險(xiǎn)，肝移植在我國(guó)開展的相對(duì)緩慢［14］。目前來(lái)說(shuō)，脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)仍是我國(guó)治療肝硬化并門脈高壓癥尤其是發(fā)生過(guò)食管靜脈曲張破裂出血患者的主要手段。作為該術(shù)式的一個(gè)嚴(yán)重且可能危及生命的并發(fā)癥，PVST在不斷地加深認(rèn)識(shí)，抗凝、溶栓等手段的不斷改善，以及后發(fā)病及病死率有所下降，但仍是普外科醫(yī)生的術(shù)后關(guān)注點(diǎn)，PVST可增加肝硬化患者的死亡率［15］，因此預(yù)防PVST的發(fā)生發(fā)展應(yīng)作為臨床醫(yī)生的重中之重，從“源頭”上阻止PVST發(fā)生應(yīng)是最好的治療手段。

近些年，F(xiàn)TS理念也在不斷嘗試于門脈高壓癥的圍術(shù)期管理［3］，腹腔鏡脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)也加入到FTS陣營(yíng)，為促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)提供了更多的技術(shù)基礎(chǔ)［14-16］。我科自2007年開始踐行FTS理念，到2014年開始開展腹腔鏡脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)并將FTS應(yīng)用于門脈高壓癥手術(shù)患者中，并與之前未實(shí)行FTS的門脈高壓癥患者進(jìn)行對(duì)比分析，從結(jié)果可以看出，本研究既得出了FTS優(yōu)于傳統(tǒng)理念的一些結(jié)果，如術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間的縮短；又得出了FTS可有效預(yù)防PVST的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，雖然樣本量不是很大，但卻在一定程度上提示在FTS在預(yù)防血栓的作用，這與同行發(fā)表的預(yù)防血栓結(jié)果有相似之處［17］。從凝血功能看，PT在兩組間沒(méi)有差異，D-二聚體在兩組間于術(shù)后第3天和第7天開始出現(xiàn)差異，而兩組PVST亦有差異，這與李大偉［18］得出的D-二聚體作為PVST的預(yù)測(cè)因素結(jié)果一致。筆者結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究分析FTS在PVST防治方面有如下優(yōu)勢(shì)：①減少胃管留置并早期進(jìn)食可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，減少腸道血液瘀滯，進(jìn)而減少PVST形成的條件［19］。②早期鎮(zhèn)痛便于患者早期活動(dòng)，而早期活動(dòng)既可加速新陳代謝、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，又可促進(jìn)血液循環(huán)，減少全身凝血系統(tǒng)紊亂可能，因而可能減少PVST發(fā)生［20-21］。③由于低體溫可降低酶促活性的凝血因子，減少PLT的數(shù)量并削弱其功能，使纖維蛋白原增加，進(jìn)而增加血液黏滯度，導(dǎo)致廣泛微血栓的出現(xiàn)，因此低體溫也可能導(dǎo)致PVST發(fā)生［22-23］。而我科在FTS組采取積極的圍術(shù)期保溫措施在很大程度上也減少了PVST的發(fā)生，因?yàn)镕TS組各種保溫措施在一定程度上減少了對(duì)凝血功能的損害。④微創(chuàng)手術(shù)由于創(chuàng)傷小、失血少，可以顯著降低術(shù)中輸血及手術(shù)應(yīng)激對(duì)凝血功能的影響，減少凝血功能紊亂的發(fā)生，進(jìn)而減少靜脈血栓的發(fā)生［19］。⑤FTS組患者在術(shù)后早期常規(guī)進(jìn)行低分子肝素抗凝治療，取得了令人滿意的降低PVST的效果，這與一些研究結(jié)果［24-25］一致，結(jié)合本研究和國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果，筆者建議在嚴(yán)密監(jiān)視出血和凝血功能的情況下于術(shù)后早期常規(guī)使用低分子肝素抗凝，多項(xiàng)措施共同預(yù)防PVST的發(fā)生，一旦發(fā)生應(yīng)立即進(jìn)行抗凝和溶栓治療，降低PVST帶來(lái)的病死率，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，F(xiàn)TS在預(yù)防門脈高壓癥術(shù)后PVST方面是安全有效的，F(xiàn)TS可減少PVST發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)出院，值得推廣。

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App lication of fast track surgery in prevention of postoperative portal vein system throm bosis in patientsw ith portal hypertension

XIE Zhiqin TANGCaixi CHEN Xun▲
Department of Hepatobi1iary Surgery，Zhuzhou Centra1Hospita1，Hu'nan Province，Zhuzhou 412007，China

[Absract]Ob jective To eva1uate the app1ication va1ue of fast track surgery（FTS）in prevention of postoperative porta1 vein system thrombosis（PVST）in patients with porta1hypertension.M ethods C1inica1 data of 21 patients with porta1 hypertension who received FTS strategy for treatment in Department of Hepatobi1iary Surgery of Zhuzhou Centra1Hospita1 from January 2014 to January 2016（FTS group）was retrospective1y ana1yzed，which was compared statistica11y with 25 patients with porta1hypertension who received traditiona1strategy for treatment from January 2008 to January 2014（contro1group）.And data of two groups of patientswith age，sex，BMI，etio1ogy，ASA grade，Chi1d-Pugh c1assification，esophagea1 and gastric varices grading，preoperative/postoperative p1ate1et（PLT）1eve1，prothrombin time（PT）1eve1and D-dimer 1eve1，operation time，b1ood 1oss，ana1exhausting time，postoperative PVST incidence，1ength of stay was co11ected.Results FTS group was significant1y better than contro1group in intraoperative b1ood 1oss，postoperative ana1exhausting time，and 1ength of stay（P＜0.01）.In the way of postoperative PVST incidence，D-dimer 1eve1of postoperative 3 d and 7 d，F(xiàn)TS group was a1so better than in the contro1group（P＜0.05）.Conclusion FTS is safe and effective in the prevention of postoperative PVST after surgica1 treament of porta1hypertension.Furthermore，F(xiàn)TS can reduce the incidence of PVST and promote the rapid recovery of patients，which isworthy of promoting.

Porta1hypertension；Fast Track Surgery；Thrombosis/prevention；Sp1enectomy/comp1ications

R619

A

1673-7210（2016）07（a）-0052-04

2016-02-22本文編輯：趙魯楓）

湖南省株洲市農(nóng)業(yè)與社會(huì)發(fā)展領(lǐng)域指導(dǎo)性科技計(jì)劃（6）。

▲通訊作者