經(jīng)皮腎盂穿刺引流管誤入下腔靜脈1例報(bào)告

于 敏 邵明哲 趙 珺

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院血管外科，上海 200233

經(jīng)皮腎盂穿刺引流管誤入下腔靜脈1例報(bào)告

于 敏 邵明哲 趙 珺*

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院血管外科，上海 200233

經(jīng)皮腎盂引流；腎盂；醫(yī)源性下腔靜脈損傷

1　一般資料

患者，男性，67歲。大便習(xí)慣改變3個(gè)月，并且癥狀進(jìn)行性加重。腸鏡和病理提示：降結(jié)腸腺癌。入院后行結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)中損傷右側(cè)輸尿管，當(dāng)即修補(bǔ)后行末端回腸造瘺。術(shù)后經(jīng)輸尿管雙J型導(dǎo)管引流不暢，輸尿管修補(bǔ)處所置腹腔引流管引流出大量尿液。在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎盂穿刺引流術(shù)，穿刺置引流管后有血性液體流出。查CT見遠(yuǎn)端引流管經(jīng)腎盂進(jìn)入下腔靜脈（圖1）。在引流2周后，腹腔尿液引流逐漸減少，經(jīng)輸尿管J型導(dǎo)管引流通暢，考慮輸尿管破裂已經(jīng)愈合，準(zhǔn)備DSA下拔除腎盂引流管。

圖1　經(jīng)皮腎盂穿刺引流管誤入下腔靜脈的CT影像

2　治療

2.1治療方案

下腔靜脈造影確認(rèn)腎盂引流管位置，備球囊導(dǎo)管于腎盂引流管穿入下腔靜脈處，拔除腎盂引流管，如果有大出血，予以阻斷，并且備中轉(zhuǎn)開腹，實(shí)施下腔靜脈修復(fù)。

2.2經(jīng)過

患者平臥位，常規(guī)消毒鋪單。局麻下Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股靜脈，置6 F穿刺鞘。引入0.035/150 cm超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)引5 F Pigtail 造影管（帶標(biāo)記）至下腔靜脈造影，造影提示：下腔靜脈血流通暢，見經(jīng)腎盂引流管自右側(cè)腎靜脈開口下方穿入下腔靜脈（圖2a）。引入球囊導(dǎo)管（直徑為46 mm）置于破口處備用。經(jīng)腎盂引流管造影再次確認(rèn)其破入下腔靜脈和破口位置（圖2b），見腎盂和下腔靜脈同時(shí)顯影。經(jīng)腎盂引流管導(dǎo)入0.035/150 cm 超滑導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲后撤腎盂引流管至腎盂內(nèi)，順利撤出后經(jīng)下腔靜脈球囊導(dǎo)管再次造影，見下腔靜脈內(nèi)無(wú)造影劑溢出（圖2c）。拔除腎盂引流管，縫合皮膚傷口。在10 min后再次行下腔靜脈造影，未見造影劑外滲（圖2d）。但是，在腎靜脈開口處見充盈缺損約為1 cm，考慮為造瘺管壁繼發(fā)血栓。在拔除導(dǎo)管后血栓擠壓脫落在下腔靜脈壁內(nèi)，由于血栓比較小，腎靜脈回流通暢，暫時(shí)不作處理。在確認(rèn)無(wú)誤后撤出球囊導(dǎo)管和穿刺鞘。腹股溝穿刺點(diǎn)局部加壓包扎。手術(shù)順利，術(shù)中出血少。術(shù)中患者無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)腰酸、背痛，無(wú)血尿等癥狀?？紤]下腔靜脈存在附壁血栓，予以低分子肝素5 000 IU，皮下注射QD×3 d。

圖2　拔除腎盂引流管的DSA造影圖像

3　結(jié)果

術(shù)后2周，腎盂引流管穿刺處傷口愈合良好，無(wú)死腔和感染，予以拆線；隨訪3個(gè)月，患者小便量正常，未出現(xiàn)血尿和膿尿，腰酸、背痛，無(wú)胸痛和胸悶等癥狀。

4　討論

在血管損傷中，大血管損傷的發(fā)生率為0.3% ～1.0%［1］，占血管損傷的比例不高，其中醫(yī)源性下腔靜脈損傷（iatrogenic vena cava injury，IVCI）的病例更為少見，然而大血管一旦損傷，后果難以估計(jì)。蔣米爾等［2］將IVCI按照損傷的原因分為3類：⑴ 外科開放性手術(shù)所致；⑵ 腹腔鏡手術(shù)所致；⑶ 血管腔內(nèi)介入治療所致下腔靜脈損傷。本報(bào)告為1例經(jīng)皮腎盂穿刺引流而導(dǎo)致IVCI的病例，補(bǔ)充了醫(yī)源性下腔靜脈損傷的病因?qū)W分類。

在本報(bào)告中腎盂穿刺引流管置入失敗的主要原因是在經(jīng)皮穿刺過程中超聲定位不準(zhǔn)確，穿刺過程盲目自信，手法粗糙。盡管超聲定位下經(jīng)皮腎盂引流管術(shù)因?yàn)椴僮骱?jiǎn)便得到廣泛應(yīng)用，但是操作意外導(dǎo)致血管損傷引起大出血是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥［3］。陳宇［4］和薛蔚［5］各報(bào)道3例B超定位下經(jīng)皮腎引流管術(shù)并發(fā)腎靜脈損傷大出血的臨床資料。

近年，隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展， 腔內(nèi)治療作為一種創(chuàng)傷小、 操作較簡(jiǎn)便和并發(fā)癥比較少的治療手段，越來越多地應(yīng)用于下腔靜脈損傷的治療。從2002年起，Watarida［6］、Erzurum［7］和Castelli［8］等先后報(bào)道成功運(yùn)用腔內(nèi)技術(shù)修復(fù)IVCI，到2014年3月 Briggs等［9］再次報(bào)道腔內(nèi)修復(fù)IVCI，已經(jīng)有6例成功案例。本病例報(bào)告增加了血管腔內(nèi)技術(shù)預(yù)防受損的下腔靜脈大出血的成功案例。以往針對(duì)類似情形，開放手術(shù)可能是絕大多數(shù)外科醫(yī)生的選擇，因位其可以更加直觀地判斷腎盂引流管破入下腔靜脈的位置和破口周圍組織的損傷程度，可以選擇在拔除之前阻斷血流，如果無(wú)法修補(bǔ)也可以進(jìn)行人工血管的置換。鑒于本例患者已經(jīng)經(jīng)受2次腹腔內(nèi)手術(shù)，再進(jìn)行第3次腹腔手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更高，所以首先考慮腔內(nèi)治療。腎盂引流管的直徑約為3 mm，在盲目拔除引流管后可能存在引發(fā)下腔靜脈大出血。所以，置球囊導(dǎo)管于腎盂引流管穿入下腔靜脈處，拔除腎盂引流管后如果大出血，可以當(dāng)即予以阻斷。并且備覆膜支架1枚，必要時(shí)應(yīng)用于下腔靜脈腔內(nèi)修復(fù)。

診治體會(huì)：⑴ 在行腎盂穿刺引流管時(shí)，操作手法應(yīng)該輕柔，切忌使用暴力，尤其是在B超引導(dǎo)下，切忌盲目自信，增加并發(fā)癥率；⑵ 為了預(yù)防在拔除腎盂引流管后可能存在下腔靜脈出血，預(yù)先擴(kuò)充血容量，放置阻斷球囊導(dǎo)管在腎盂引流管穿破下腔靜脈處，以備隨時(shí)充盈球囊，阻斷出血；⑶ 做好周密的術(shù)前準(zhǔn)備，已備中轉(zhuǎn)開腹修復(fù)破裂下腔靜脈。

［1］Sandadi S， Johannigman JA， Wong VL， et al. Recognition and management of major vessel injury during laparoscopy［J］. J Minim Invasive Gynecol， 2010， 17 （6）: 692-702.

［2］蔣米爾，劉曉兵. 醫(yī)源性下腔靜脈損傷原因及處理［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014，34（12）：1155-1157.

［3］Srivastava A， Singh KJ， Suri A， et al. Vascular complications after percutaneous nephrolithotomy: are there any predictive factors［J］. Urology， 2005， 66 （1）: 38-40.

［4］陳宇，田華，孫剛，等. B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎造瘺術(shù)中并發(fā)腎靜脈損傷3例臨床分析［J］. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015，（3）：169-172.

［5］薛蔚，潘家驊，陳海戈，等. B超定位下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)并發(fā)腎靜脈損傷三例報(bào)告［J］. 中華泌尿外科雜志，2008，29（12）： 829-832.

［6］Watarida S， Nishi T， Furukawa A， et al. Fenestrated stentgraft for traumatic juxtahepatic inferior vena cava injury［J］. J Endovasc Ther， 2002， 9 （1）: 134-137.

［7］Erzurum VZ， Shoup M， Borge M， et al. Inferior vena cava endograft to control surgically inaccessible hemorrhage［J］. J Vasc Surg， 2003， 38 （6）: 1437-1439.

［8］Castelli P， Caronno R， Piffaretti G， et al. Emergency endovascular repair for traumatic injury of the inferior vena cava［J］. Eur J Cardiothorac Surg， 2005， 28 （6）: 906-908.

［9］Briggs CS， Morcos OC， Moriera CC， et al. Endovascular treatment of iatrogenic injury to the retrohepatic inferior vena cava［J］. Ann Vasc Surg， 2014， 28 （7）: 13-15.

R543.6

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.22

趙珺，E-mail：junnzhao@126.com