異丙酚聯(lián)合尼卡地平降低神經(jīng)介入治療所產(chǎn)生的腦血管痙攣的臨床效果分析

代永慶錢亦華申向竹

１西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖與組織胚胎學(xué)系，西安 7100612陜西省漢中三二〇一醫(yī)院神經(jīng)外科，漢中 723000

異丙酚聯(lián)合尼卡地平降低神經(jīng)介入治療所產(chǎn)生的腦血管痙攣的臨床效果分析

代永慶1，2錢亦華1*申向竹2

１西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖與組織胚胎學(xué)系，西安 7100612陜西省漢中三二〇一醫(yī)院神經(jīng)外科，漢中 723000

目的 探究異丙酚聯(lián)合尼卡地平降低神經(jīng)介入治療所產(chǎn)生的腦血管痙攣（cerebral vascular spasm，CVS）的臨床效果。方法 選取自2013年2月至2015年8月于漢中三二〇一醫(yī)院行神經(jīng)介入治療的患者120例，手術(shù)中應(yīng)用異丙酚聯(lián)合尼卡地平的患者56例歸為觀察組，手術(shù)中應(yīng)用異丙酚聯(lián)合硝酸甘油的患者64例歸為對(duì)照組，比較2組患者CVS的情況。結(jié)果 觀察組患者總有效率高于對(duì)照組患者（P＜0.05）；觀察組患者痙攣時(shí)間明顯低于對(duì)照組患者（P＜0.01）；2組患者GOS評(píng)分比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療前大腦中動(dòng)脈收縮峰流速（MCV Vp）與對(duì)照組比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組MCV Vp低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療前2組患者體內(nèi)腫瘤壞死因子α（TNF-α）與白介素6（IL-6）比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組TNF-α水平低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組IL-6明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論 異丙酚聯(lián)合尼卡地平能夠明顯降低神經(jīng)介入治療所產(chǎn)生的CVS，主要對(duì)中、重度CVS起作用，而且能夠降低TNF-α和IL-6水平。

異丙酚；尼卡地平；神經(jīng)介入治療；腦血管痙攣；硝酸甘油

神經(jīng)介入技術(shù)是治療腦血管疾病的重要手段。但是，由于腦組織的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、腦血管疾病患者的病理生理特殊性，以及在介入治療過程中對(duì)比劑、導(dǎo)絲和導(dǎo)管的刺激作用等多種復(fù)雜因素的影響，導(dǎo)致患者術(shù)后容易發(fā)生CVS并發(fā)癥［1］。有研究［2］報(bào)道，在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中CVS的發(fā)生率高達(dá)30%～90%。在CVS發(fā)病時(shí)，腦血管處于異常收縮狀態(tài)，可以導(dǎo)致局部腦缺血，進(jìn)而造成缺血性腦功能障礙，影響介入治療的效果，增加致殘和致死的風(fēng)險(xiǎn)［3］。由于CVS的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前尚沒有特效的治療方法。因此，早期采取有效的預(yù)防措施，減少CVS的發(fā)生率，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的意義［4］。有研究［5］報(bào)道，在神經(jīng)介入手術(shù)過程中持續(xù)輸注鈣離子拮抗劑，能夠減少CVS的發(fā)生率。尼卡地平是一種典型的鈣離子拮抗劑，具有代謝迅速、作用時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，本研究探討了尼卡地平聯(lián)合異丙酚預(yù)防CVS的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取自2013年2月至2015年8月于漢中三二〇一醫(yī)院行神經(jīng)介入治療的患者120例，手術(shù)應(yīng)用異丙酚聯(lián)合尼卡地平的患者56例，歸為觀察組，其中男性32例，女性24例，年齡范圍為18～78歲，平均年齡為（54.43±9.24）歲，腦動(dòng)脈瘤患者13例，外傷性腦損傷患者43例；手術(shù)應(yīng)用異丙酚聯(lián)合硝酸甘油的患者64例，歸為對(duì)照組，其中男性35例，女性29例，年齡范圍為20～74歲，平均年齡為（55.17±10.84）歲，腦動(dòng)脈瘤患者17例，外傷性腦損傷患者47例。2組患者均行神經(jīng)介入治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 患者無(wú)外傷、突發(fā)頭痛等疾病導(dǎo)致顱內(nèi)明顯高壓的病史；⑵ 患者均經(jīng)CT血管成像或者全腦血管造影檢查，明確證實(shí)需要進(jìn)行神經(jīng)介入治療；⑶ 在3個(gè)月內(nèi)未使用過其他血管擴(kuò)張藥物；⑷ 知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前、術(shù)中或者術(shù)后出現(xiàn)中度或者重度昏迷患者；⑵ 嚴(yán)重心、肺等功能損害患者；⑶ 在外傷或者腦動(dòng)脈腫瘤后發(fā)生精神疾病者；⑷ 過敏體質(zhì)者。

1.2方法

觀察組：在麻醉誘導(dǎo)后持續(xù)輸注異丙酚與尼卡地平，異丙酚劑量為（2.0±0.5）mg/（kg·h）；尼卡地平初始劑量為10～15 μg/kg（在20 s內(nèi)注入），接著靜脈滴注1～6 μg/（kg·min）。對(duì)照組：在麻醉誘導(dǎo)后持續(xù)輸注異丙酚與硝酸甘油，異丙酚的劑量為（2.0±0.5）mg/（kg·h）；硝酸甘油的初始劑量為10～20 μg/kg，接著靜脈滴注1～5μg/（kg·min）。

1.3觀察指標(biāo)

比較2組患者治療效果和治療前后MCV Vp、TNF-α及IL-6水平。

1.4治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：臨床癥狀基本消失，腦血壓恢復(fù)至介入治療前；有效：臨床癥狀有較大程度的改善，腦血壓明顯恢復(fù)；無(wú)效：癥狀沒有改變，甚至惡化，腦血壓未恢復(fù)，甚至增大。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS l5.0軟件用于數(shù)據(jù)分析，平均解痙時(shí)間、GOS評(píng)分、MCV Vp、TNF-α及IL-6水平采用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；總有效率采用百分比表示，數(shù)據(jù)對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P＞0.05，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；P＜0.01，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者治療效果比較

觀察組患者總有效率（94.64%）高于對(duì)照組患者（81.25%），（P＜0.05）；觀察組患者痙攣時(shí)間（10.86±3.25）min明顯低于對(duì)照組患者（25.17±4.62）min（P＜0.01）；觀察組患者GOS評(píng)分（4.38±0.51）分與對(duì)照組患者（4.72±0.43）分比較，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）（表1）。

2.2各組MCV Vp、TNF-α及IL-6水平比較

2組患者治療前MCV Vp、TNF-α及IL-6差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組MCV Vp水平（32.14±13.56）cm/s明顯低于對(duì)照組（104.25±16.37）cm/s（P＜0.01）；觀察組TNF-α水平（43.24±8.37）ng/L明顯低于對(duì)照組（50.16±10.22）ng/L（P＜0.01）；觀察組IL-6水平（8.74±2.86）ng/L明顯低于對(duì)照組（11.54±2.54）ng/L（P＜0.01）（表2）。

表1　2組患者治療效果比較

表2　各組MCV Vp、TNF-α及IL-6水平比較（±s）

表2　各組MCV Vp、TNF-α及IL-6水平比較（±s）

組別　n　MCV Vp（cm/s）治療前　　治療后對(duì)照組　64　154.04±22.31　104.25±16.37觀察組　56　155.48±23.14　32.14±13.56 t -0.35　228.78 P 0.36　0.00 TNF-α（ng/L）　IL-6（ng/L）治療前　　治療后　　治療前　　治療后46.34±6.98　50.16±10.22　10.53±2.97　11.54±2.54 47.63±7.82　43.24±8.37　10.45±2.88　8.74±2.86 -0.95　4.02　0.15　5.68 0.17　0.00　0.44　0.00

3　討論

神經(jīng)介入技術(shù)具有微創(chuàng)、治療時(shí)間短和治療效果確切等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床領(lǐng)域，但是其術(shù)后容易發(fā)生CVS，是影響腦血管患者病情轉(zhuǎn)歸的重要因素之一［5］。CVS是腦動(dòng)脈處于異常收縮狀態(tài)或者出現(xiàn)血流渦流，影響動(dòng)脈末梢區(qū)域的正常血流灌注，導(dǎo)致腦組織因?yàn)槿毖⑷毖鯄乃?，引起神?jīng)功能障礙。CVS是導(dǎo)致腦血管疾病患者預(yù)后不良的重要原因，可以增加神經(jīng)介入術(shù)后病殘率與病死率。

目前研究對(duì)神經(jīng)介入術(shù)后發(fā)生CVS的具體機(jī)制尚未探明。有研究表明，在神經(jīng)介入治療過程中注射高濃度造影劑產(chǎn)生血管的刺激作用［6］，導(dǎo)管、導(dǎo)絲等手術(shù)器械對(duì)血管壁的機(jī)械損傷［7］，一氧化氮、內(nèi)皮素和多種炎性因子的分泌［8］，均是導(dǎo)致CVS發(fā)生的重要因素。此外，腦血管疾病患者自身存在一些病理性特征，例如血液高黏滯性、動(dòng)脈粥樣硬化等，也是導(dǎo)致CVS的常見原因［9］。在治療期間患者血壓的波動(dòng)也是不可忽視的因素，可能增加CVS發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)［10］。有效防治CVS對(duì)改善神經(jīng)介入治療效果具有重要意義。有研究報(bào)道，在神經(jīng)介入手術(shù)過程中持續(xù)輸注鈣離子拮抗劑，能夠減少CVS的發(fā)生率。本研究探討了異丙酚聯(lián)合尼卡地平減少神經(jīng)介入術(shù)后CVS發(fā)生率的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率高于對(duì)照組患者，治療后MCV Vp低于對(duì)照組，提示異丙酚聯(lián)合尼卡地平能夠明顯降低神經(jīng)介入治療所產(chǎn)生的CVS，增加臨床治療有效率。尼卡地平是一種典型的鈣離子拮抗劑，其化學(xué)成分屬于二氫吡啶類衍生物，適合靜脈給藥。有多項(xiàng)研究報(bào)道，尼卡地平治療急癥高血壓具有良好的治療效果［11］，其藥理作用機(jī)制主要是抑制血管平滑肌電壓依賴性鈣通道，減少鈣離子內(nèi)流，從而引起血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，迅速降低血壓［12］。筆者認(rèn)為，與應(yīng)用硝酸甘油比較，尼卡地平在減少神經(jīng)介入手術(shù)后發(fā)生CVS并發(fā)癥方面，優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在：⑴ 尼卡地平不經(jīng)過神經(jīng)而直接作用于血管平滑肌引起血管擴(kuò)張，其擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用是硝酸甘油的6倍［13］，而且起效時(shí)間短（2 min），不存在明顯的負(fù)性肌力作用。⑵ 尼卡地平能夠特異性作用于血管平滑肌，其作用對(duì)血管平滑肌的選擇性比心肌高30 000倍，對(duì)心肌無(wú)損害作用，不影響腦、腎、冠狀動(dòng)脈的血流量，用藥后心率有一定增加，但是在30 min時(shí)開始逐漸減少至初始水平［14］。而硝酸甘油可以導(dǎo)致反射性心動(dòng)過速，增加心肌耗氧量，對(duì)心肌具有一定損害作用。⑶ 有研究表明，尼卡地平降壓平穩(wěn)，很少引起過度低血壓；而硝酸甘油降壓時(shí)波動(dòng)性更大［15］。腦血管疾病患者急性期血壓波動(dòng)對(duì)其生存預(yù)后具有較大影響，血壓波動(dòng)越大，患者預(yù)后越差。尼卡地平能夠避免過度的血壓下降，從而避免腦、腎臟缺血，減少血壓波動(dòng)引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)改善患者預(yù)后具有積極的影響。

以往同類研究主要采用血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀改善情況等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，本研究同時(shí)對(duì)比了患者治療前后TNF-α、IL-6水平的變化，結(jié)果顯示異丙酚聯(lián)合尼卡地平在改善CVS癥狀的同時(shí)能夠促進(jìn)TNF-α、IL-6水平的降低，這進(jìn)一步證實(shí)異丙酚聯(lián)合尼卡地平具有腦保護(hù)作用，也為深入探討異丙酚與尼卡地平聯(lián)合用藥的具體作用機(jī)制提供一個(gè)新的思路。

綜上所述，尼卡地平是典型的鈣離子拮抗劑，應(yīng)用于神經(jīng)介入手術(shù)患者具有明顯的擴(kuò)張血管功能。異丙酚是臨床應(yīng)用比較廣的麻醉鎮(zhèn)靜劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐和抗驚厥等功效，還能夠發(fā)揮腦保護(hù)作用。異丙酚與尼卡地平聯(lián)合應(yīng)用，能夠有效地降低神經(jīng)介入手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生CVS的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的治療效果，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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Clinical effect analysis of propofol combined with nicardipine in reducing cerebral vasospasm caused by neurointerventional therapy

DAI Yong-qing1，2QIAN Yi-hua1*SHEN Xiang-zhu2

１Department of Human Anatomy， Histology and Embryology， School of Basic Medical Sciences， Xi'an Jiaotong University Health Science Center， Xi'an 710061， China2Department of Neurosurgery， Hanzhong 3201 Hospital， Hanzhong 723000， China

Objective To explore the clinical effect of propofol combined with nicardipine in reducing cerebral vasospasm caused by neurointerventional therapy. Methods 120 patients who underwent neurointerventional therapy from February 2013 to August 2015 in Hanzhong 3201 hospital were selected. The patients were divided into twogroups: observation group （56 cases， propofol combined nicardipine were used during the operation） and control group（64 cases， propofol combined nitroglycerin were used during the operation）. Cerebral vasospasm were compared between the two groups. Results The total effective rate in observation group was higher than that in control group （P＜0.05）；The vasospasm time in observation group was obviously lower than that in control group （P＜0.01）； The GOS score have no significant difference between the two groups （P＞0.05）. Before treatment， peak velocity of middle cerebral artery contraction （MCV Vp） between the two groups have no significant difference （P＞0.05）； After treatment， MCV Vp in observation group was lower than that in control group （P＜0.05）. Before treatment， tumor necrosis factor alpha （TNF-α）and interleukin 6 （IL-6） between the two groups had no statistical significance difference （P＜0.05）； After treatment，TNF-α in observation group was lower than that in control group （P＜0.05）， IL-6 in observation group was obviously lower than that in control group （P＜0.01）. Conclusions Propofol combined pell horizon can significantly reduce cerebral vasospasm caused by neurointerventional therapy， which is mainly for treating medium and severe cerebral vasospasm and reducing the level of TNF-α and IL-6.

propofol； nicardipine； neurointerventional therapy； cerebral vascular spasm； nitroglycerin

R743

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.09

錢亦華，E-mail：qianyh38@mail.xjtu.edu.cn