體外開(kāi)窗EVAR技術(shù)治療短瘤頸腹主動(dòng)脈瘤的初步經(jīng)驗(yàn)

羅宇東 朱杰昌 張益?zhèn)?馮 舟 范海倫 戴向晨

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科，天津 300052

體外開(kāi)窗EVAR技術(shù)治療短瘤頸腹主動(dòng)脈瘤的初步經(jīng)驗(yàn)

羅宇東 朱杰昌 張益?zhèn)?馮 舟 范海倫 戴向晨*

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科，天津 300052

目的 初步探討體外開(kāi)窗EVAR技術(shù)治療短瘤頸腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）的可行性。方法 回顧性分析2013年8月至2016年8月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科收治的6例應(yīng)用體外開(kāi)窗技術(shù)治療的短瘤頸AAA患者的臨床資料。所有患者均根據(jù)術(shù)前計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）數(shù)據(jù)預(yù)定或者自制體外開(kāi)窗支架，行AAA腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aortic repair，EVAR）和內(nèi)臟動(dòng)脈分支支架植入術(shù)。結(jié)果 6例均順利完成手術(shù)。2例患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)一過(guò)性腎功能損傷，經(jīng)內(nèi)科治療后改善。6例患者平均隨訪時(shí)間為8.6個(gè)月（范圍為1～24個(gè)月）。1例左側(cè)腎切除患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查彩色超聲多普勒，顯示右側(cè)腎動(dòng)脈通暢，腹主動(dòng)脈支架通暢，無(wú)內(nèi)漏。其余5例患者術(shù)后復(fù)查CTA，均顯示主體開(kāi)窗支架和內(nèi)臟分支支架通暢，無(wú)內(nèi)漏。結(jié)論 體外開(kāi)窗EVAR技術(shù)是一項(xiàng)治療短瘤頸AAA的可行方法。

腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；腹主動(dòng)脈瘤；開(kāi)窗支架

AAA的治療包括傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)和腔內(nèi)治療。文獻(xiàn)［1，2］報(bào)道，與開(kāi)放手術(shù)相比，EVAR可以縮短手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量比較少、減少住院時(shí)間、減少臨床并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率。因此，目前EVAR已經(jīng)成為治療AAA的首選的手術(shù)方式，廣泛應(yīng)用于臨床。但是由于近端瘤頸錨定區(qū)解剖學(xué)的局限性而導(dǎo)致約40%的AAA不適用EVAR，包括短瘤頸、扭曲瘤頸和瘤體累及內(nèi)臟動(dòng)脈等［3］。開(kāi)窗支架的應(yīng)用可以將錨定區(qū)定位在腎動(dòng)脈，甚至腸系膜上動(dòng)脈和腹腔干以上，治療腎上AAA、平腎AAA和近腎AAA［4］。目前，開(kāi)窗支架主要應(yīng)用定制混合型支架，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科采用此支架完成1例。由于定制時(shí)間比較長(zhǎng)，費(fèi)用相對(duì)比較高并且注冊(cè)證等問(wèn)題，無(wú)法廣泛應(yīng)用于臨床。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科應(yīng)用體外臺(tái)上開(kāi)窗技術(shù)，解決定制支架的局限性，共完成5例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　材料與方法

1.1臨床資料

6例患者入院時(shí)臨床資料見(jiàn)表1。

表1　6例患者臨床病史資料

1.2術(shù)前CT檢查

全部患者均于術(shù)前行主動(dòng)脈弓至雙側(cè)股淺動(dòng)脈起始部CTA。CTA均診斷為AAA。CT檢查數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

1.3開(kāi)窗方案

根據(jù)術(shù)前CT檢查，擬定體外大支架的開(kāi)窗方案，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

1.4手術(shù)方法

1.4.1支架體外開(kāi)窗制作方法

Zenith體外主體覆膜支架開(kāi)窗的方法：⑴ 將支架輸送系統(tǒng)的外鞘向后撤，將覆膜支架完全釋放；⑵ 依術(shù)前測(cè)量數(shù)據(jù)用Marker筆定位開(kāi)窗和開(kāi)槽的位置及其相應(yīng)直徑，用電刀燒灼開(kāi)窗開(kāi)槽；⑶ 將圈套器用作定位Marker，分別縫在窗和槽的邊緣；⑷ 在支架背側(cè)用1根0.036 cm（即0.014英寸）導(dǎo)絲做支架的縮窄，前端插入輸送器內(nèi)芯，尾端備用；⑸ 腎動(dòng)脈預(yù)置1根0.036 cm導(dǎo)絲，前端插入輸送器內(nèi)芯，尾端備用；⑹ 將改裝后支架送回原輸送系統(tǒng)內(nèi)。

C3支架體外開(kāi)窗的方法類似于Zenith支架，不同之處包括：⑴ SMA的開(kāi)槽需要去掉C3支架前端M型金屬絲后，開(kāi)“V”型槽；⑵ 不需要在支架背側(cè)預(yù)置縮窄導(dǎo)絲；⑶ 改裝后支架回收入1個(gè)20 F導(dǎo)鞘內(nèi)。

1.4.2開(kāi)窗支架手術(shù)方法

Zenith腹主動(dòng)脈開(kāi)窗支架手術(shù)方法：全麻下穿刺雙側(cè)股總動(dòng)脈，預(yù)置Proglide雙縫線。切開(kāi)暴露左側(cè)腋動(dòng)脈，置入12 F動(dòng)脈鞘于降主動(dòng)脈。在全身肝素化（100 u/kg）后，自股動(dòng)脈將黃金標(biāo)記豬尾導(dǎo)管置于胸12水平，造影確認(rèn)腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、雙側(cè)腎動(dòng)脈開(kāi)口位置和明確AAA形態(tài)。自左側(cè)腋動(dòng)脈入路，將2根造影導(dǎo)管選入股總動(dòng)脈，引出備用。將自制的開(kāi)窗支架主體、預(yù)置導(dǎo)絲沿超硬導(dǎo)絲和2根造影導(dǎo)管送入腹主動(dòng)脈，2根0.036 cm導(dǎo)絲均由左側(cè)腋動(dòng)脈鞘內(nèi)引出和固定。依據(jù)開(kāi)窗標(biāo)記Marker定位，部分釋放支架前端，露出SMA槽和腎動(dòng)脈開(kāi)窗，自左側(cè)腋動(dòng)脈入路，導(dǎo)絲導(dǎo)管配合分別選入SMA和腎動(dòng)脈，保留Supercore導(dǎo)絲。重復(fù)腹主動(dòng)脈造影，確定腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腎動(dòng)脈血流通暢，釋放開(kāi)窗主體支架直至釋放出支架短腿，釋放主體前端裸支架，拔出縮窄導(dǎo)絲。對(duì)側(cè)選腿成功后，球囊擴(kuò)張瘤頸，再接腿至髂總動(dòng)脈末端。將主體完全釋放，退出輸送系統(tǒng)，長(zhǎng)腿側(cè)接腿置于髂總動(dòng)脈遠(yuǎn)端。將7 F長(zhǎng)鞘選入SMA和腎動(dòng)脈，經(jīng)長(zhǎng)鞘送入分支覆膜（Viabahn）或者裸支架，腹主動(dòng)脈內(nèi)探出約3～5 mm，并且用球囊將腹主動(dòng)脈內(nèi)支架擴(kuò)張成喇叭口。最后，復(fù)查腹主動(dòng)脈造影，確認(rèn)腹主動(dòng)脈各分支通暢，AAA隔絕滿意，無(wú)內(nèi)漏，雙側(cè)髂動(dòng)脈血流良好。雙側(cè)縫合股總動(dòng)脈，確認(rèn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。左側(cè)腋動(dòng)脈縫合，逐層關(guān)閉切口，患者送回ICU監(jiān)護(hù)。

表2　6例患者CT重建測(cè)量結(jié)果

表3　6例患者擬定支架開(kāi)窗數(shù)據(jù)表

C3腹主動(dòng)脈開(kāi)窗支架的手術(shù)方法，基本步驟與Zenith腹主動(dòng)脈開(kāi)窗支架的手術(shù)方法相同，不同之處包括：⑴ 主體支架定位調(diào)節(jié)是通過(guò)后釋放的反復(fù)回收實(shí)現(xiàn)；⑵ 在主體支架定位釋放后，SMA和腎動(dòng)脈分支血管的選取入路是同側(cè)或者對(duì)側(cè)股總動(dòng)脈，不需要常規(guī)建立腋動(dòng)脈入路。

2　結(jié)果

6例患者均順利完成手術(shù)，均住院1周，順利出院。具體應(yīng)用支架情況見(jiàn)表4。

2例患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)一過(guò)性腎功能損傷，經(jīng)內(nèi)科治療后1例患者血肌酐由最高211μmol/L恢復(fù)正常；另一例左側(cè)腎切除患者血肌酐由335μmol/L下降并且維持在220μmol/L左右。

6例患者平均隨訪時(shí)間為8.6個(gè)月（范圍為1～24個(gè)月）。1例左側(cè)腎切除患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查彩色超聲多普勒顯示，右側(cè)腎動(dòng)脈通暢，腹主動(dòng)脈支架通暢，無(wú)內(nèi)漏。其余5例患者術(shù)后復(fù)查CTA，均顯示腹腔分支血管通暢，無(wú)內(nèi)漏和支架移位，AAA隔絕滿意，雙側(cè)下肢血流通暢。

表4　主體支架及分支支架選擇

3　討論

傳統(tǒng)的EVAR適用于腎下AAA，而腎上AAA、平腎AAA和近腎AAA不屬于EVAR的適應(yīng)證。在開(kāi)窗技術(shù)應(yīng)用于腎上AAA、平腎AAA和近腎AAA后逐漸擴(kuò)大EVAR的適應(yīng)證。多中心的報(bào)道［5，6］證實(shí)了開(kāi)窗支架技術(shù)具有可重復(fù)性、比較高的技術(shù)操作成功率、比較低的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。研究［7］報(bào)道，對(duì)平腎的AAA，開(kāi)窗技術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相比，腎功能損害的發(fā)生率和手術(shù)的死亡率明顯減少。目前，估計(jì)世界約有6 500例患者接受了AAA開(kāi)窗手術(shù)［8］。

Zenith腹主動(dòng)脈開(kāi)窗支架是由3個(gè)部分組成，包括近端開(kāi)窗主體、遠(yuǎn)端分叉型主體和對(duì)側(cè)接腿。目前，F(xiàn)DA批準(zhǔn)的支架可以設(shè)計(jì)3個(gè)開(kāi)窗，開(kāi)窗類型包括小窗（6 mm×6 mm或者6 mm×8 mm，中央無(wú)金屬梁）、大窗（直徑8～12 mm，中央有金屬梁）和槽〔10×（6～12）mm〕。適用于近腎AAA，并且要求腎下瘤頸在4～15 mm之間。當(dāng)需要3個(gè)窗以上的AAA、內(nèi)臟動(dòng)脈扭曲嚴(yán)重和腎動(dòng)脈的解剖（包括多根細(xì)小副腎動(dòng)脈和腎動(dòng)脈分叉貼近主干開(kāi)口）不適合分支覆膜支架植入時(shí)，這款定制支架不適用。南美和歐洲一些國(guó)家可以將Zenith腹主動(dòng)脈開(kāi)窗支架的開(kāi)槽定制為20～30 mm。理論上開(kāi)槽靶血管不需要植入支架。但是，有報(bào)道［8］顯示，10 mm的開(kāi)槽沒(méi)有支架植入，可能導(dǎo)致致命性內(nèi)臟血管血栓形成。這也是除美國(guó)以外國(guó)家將開(kāi)槽擴(kuò)大的原因。在本研究中1例患者為了防止支架開(kāi)槽相關(guān)并發(fā)癥，在SMA植入1枚裸支架。

定制支架需要1～2個(gè)月的定制時(shí)間，不適用于巨大AAA、有癥狀的AAA和包裹性破裂的患者。為了解決長(zhǎng)時(shí)間等待的問(wèn)題，國(guó)外p-Branch支架和Ventana支架已經(jīng)在臨床應(yīng)用［9，10］。但是，Mendes等［11］一項(xiàng)關(guān)于390例研究顯示，這2款支架分別只適用于49%和42%的AAA患者，仍然具有局限性。因此，對(duì)部分瀕臨破裂的近腎或者平腎AAA患者自行體外開(kāi)窗，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

結(jié)合本研究的病例，將自行體外開(kāi)窗的初步經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：⑴ 可以選擇的主體開(kāi)窗支架包括胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈CUFF（主要是根據(jù)瘤頸的直徑和長(zhǎng)度選擇）、Zenith腹主分叉型、單邊支架和C3支架。⑵ 如果近端開(kāi)窗主體支架選擇直筒型支架，遠(yuǎn)端支架需要選擇無(wú)前端錨定裸支架的覆膜支架，目前常用的是腹主動(dòng)脈覆膜支架，目的在于防止裸支架對(duì)內(nèi)臟動(dòng)脈分支支架的干擾。在本研究中第2例患者為保留右側(cè)粗大的副腎動(dòng)脈而選擇了腹主動(dòng)脈CUFF作為近端開(kāi)窗支架；第3例患者為右側(cè)腎動(dòng)脈開(kāi)窗，選擇了C3支架；第4例患者為左側(cè)腎動(dòng)脈開(kāi)窗，選擇了Zenith腹主分叉型支架；第5、6例患者為雙側(cè)腎動(dòng)脈和SMA開(kāi)窗，選擇了Zenith腹主分叉型支架。⑶ 開(kāi)窗支架的釋放需要精確的定位，因此術(shù)前應(yīng)該做好每一個(gè)內(nèi)臟分支血管的最佳切線投射角度的測(cè)量，減少術(shù)中放射線和造影劑的劑量。⑷ 當(dāng)應(yīng)用Zenith腹主分叉型支架時(shí)，采用左側(cè)腋動(dòng)脈入路行內(nèi)臟動(dòng)脈分支支架植入。無(wú)法通過(guò)左側(cè)腋動(dòng)脈12 F導(dǎo)鞘同時(shí)在雙側(cè)腎動(dòng)脈開(kāi)窗處保留7 F導(dǎo)鞘，所以在主體支架前端裸支架打開(kāi)前，需要先將一側(cè)的腎動(dòng)脈植入分支支架。這時(shí)應(yīng)該選擇主體同側(cè)的腎動(dòng)脈，原因是在回撤輸送器的過(guò)程中對(duì)側(cè)腎動(dòng)脈更容易受到干擾。另外，在遠(yuǎn)端對(duì)側(cè)接腿的過(guò)程中，輸送器的輸入可能干擾已經(jīng)植入支架的腎動(dòng)脈。為避免這個(gè)問(wèn)題，可以預(yù)先在腎動(dòng)脈支架內(nèi)植入8～20 mm球囊作為保護(hù)。本組1例雙側(cè)腎動(dòng)脈開(kāi)窗的患者，由于預(yù)先考慮到以上問(wèn)題，術(shù)中腎動(dòng)脈支架未受到干擾。

綜上所述，應(yīng)用開(kāi)窗技術(shù)處理復(fù)雜瘤頸腎下AAA、近腎AAA、平腎AAA和腎上AAA是一項(xiàng)嶄新的技術(shù)，它擴(kuò)大了腔內(nèi)治療AAA的適應(yīng)證，是腔內(nèi)技術(shù)的2次革命。鑒于國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和報(bào)道相對(duì)比較少，故需要大量的臨床數(shù)據(jù)以獲得安全性和有效性的循證支持。

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Primary study of Fenestrated EVAR for treating abdominal aortic aneurysm with short proximal neck

LUO Yu-dong ZHU Jie-chang ZHANG Yi-wei FENG Zhou FAN Hai-lun DAI Xiang-chen*
Department of Vascular Surgery， Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin 300052， China

Objective To investigate the clinical value of Fenestrated EVAR for treating abdominal aortic aneurysm with short proximal neck. Methods A retrospective analysis of the result 6 cases from August 2013 to August 2016 was performed. Fenestrated stent-grafts were designed according to the preoperative CTA data. All cases underwent EVAR with the fenestrated stent-grafts to revascularize visceral branches. Results Fenestrated EVAR was performed in all of the 6 cases successfully. Renal dysfunction occurred in two cases during 7 post-operative days and improved with the medical treatment. Mean follow-up period was 8.6 months （range， 1-24 months）. The Doppler of one case with nephrectomy on the left side at 3 months follow-up showed patency and no endoleak of both fenestrated stent graft and right renal stent graft. CTA was performed among other 3 cases postoperatively. Patency and no endoleak of fenestratedstent graft and visceral stent grafts were found from the images. Conclusion Fenestrated EVAR is a viable and safe alternative to treat AAA with short proximal neck.

endovascular aortic repair； abdominal aortic aneurysm； fenestrated stent-graft

R543.1

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.01

戴向晨，E-mail：13302165917@163.com