主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中股動(dòng)脈穿刺技術(shù)與切開技術(shù)應(yīng)用結(jié)果的比較分析

李宏偉 戴向晨

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科， 天津 300052

主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中股動(dòng)脈穿刺技術(shù)與切開技術(shù)應(yīng)用結(jié)果的比較分析

李宏偉 戴向晨*

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科， 天津 300052

目的 比較分析主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）中股動(dòng)脈穿刺技術(shù)與切開技術(shù)的應(yīng)用結(jié)果，評(píng)價(jià)股動(dòng)脈穿刺預(yù)置縫合技術(shù)在主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的近、中期療效。方法 選取2002年2月至2015年7月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院行腔內(nèi)治療的B型主動(dòng)脈夾層及腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者618例，其中400例采用股動(dòng)脈穿刺預(yù)置縫合技術(shù)，另218例采取股動(dòng)脈切開技術(shù)，對(duì)比2組患者的一般情況、傷口處理時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后傷口管理時(shí)間、傷口相關(guān)并發(fā)癥等，隨訪14個(gè)月。結(jié)果 2組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、心腦血管危險(xiǎn)因素、術(shù)中出血量以及部分治療費(fèi)用無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），在傷口處理時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后傷口管理時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面，股動(dòng)脈預(yù)置縫合組顯著低于股動(dòng)脈切開組（P＜0.05）。結(jié)論 采用股動(dòng)脈穿刺預(yù)置縫合技術(shù)行主動(dòng)脈腔內(nèi)治療具有微創(chuàng)、安全、省時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，可作為主動(dòng)脈介入治療的首選術(shù)式。

主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；預(yù)置縫合技術(shù)；股動(dòng)脈切開；B型主動(dòng)脈夾層；腹主動(dòng)脈瘤

近年來，隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，以及廣大病患對(duì)微創(chuàng)技術(shù)的青睞，血管腔內(nèi)治療已成為治療B型主動(dòng)脈夾層及腎下腹主動(dòng)脈瘤的首選術(shù)式［1］。暴露切開雙股總動(dòng)脈建立腔內(nèi)治療入路是標(biāo)準(zhǔn)的支架型血管輸送器的入路，由此引發(fā)的淋巴漏、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率也相對(duì)較高［2］。20世紀(jì)末，有研究報(bào)道［3］應(yīng)用股動(dòng)脈穿刺預(yù)置縫合技術(shù)完成腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療，至今預(yù)置縫合技術(shù)已經(jīng)成為國內(nèi)各大血管中心完成主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的首選術(shù)式。本文旨在比較預(yù)置縫合技術(shù)完成主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（percutaneou endovascular aortic repair，PEVAR）與股動(dòng)脈切開技術(shù)完成主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（open access to endovascular aortic repair，OEVAR）的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2002年2月至2015年7月于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科行主動(dòng)脈腔內(nèi)治療的患者，術(shù)前通過彩色超聲和CT血管成像（CT angiography，CTA）評(píng)估股總動(dòng)脈情況，排除入路血管嚴(yán)重鈣化、夾層、動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重血管變異及嚴(yán)重肥胖者。共入選618例，其中Stanford B型主動(dòng)脈夾層254例，腹主動(dòng)脈瘤364例，均為腎下型腹主動(dòng)脈瘤。按入路方式不同分為2組，其中PEVAR組400例，OEVAR組218例。所選術(shù)式均經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者知情同意。

1.2主要器材

腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)均采用分叉型支架，包括Endurent，Zenith FleX，Ankura，Ageis，ExcluderC3等。

主動(dòng)脈夾層EVAR術(shù)采用產(chǎn)品包括：Ankura，Captivia，E-vita及Zenith TX2，Tag等。所用的血 管縫 合 器（vascular closure device，VCD） 均 為Perclose Proglide。

1.3手術(shù)過程

常規(guī)消毒后，PEVAR組采用血管預(yù)置縫合器技術(shù)（preclose technique），即以Seldinger技術(shù)穿刺進(jìn)入股總動(dòng)脈置入6 Fr導(dǎo)管鞘，留置0.035英寸導(dǎo)絲于股總動(dòng)脈內(nèi)，后撤出導(dǎo)管鞘，通過支撐導(dǎo)絲順序送入2套Proglide縫合器，二者呈一定角度。標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式完成支架置入，后逐一收緊2套縫合器預(yù)留縫線，觀察無明顯滲血后打結(jié)、剪線。穿刺點(diǎn)壓迫15 min，再以彈力膠布包扎固定，嚴(yán)格制動(dòng)8 h以上。OEVAR組采取外科手術(shù)方式充分暴露股總動(dòng)脈，并直視下創(chuàng)建支架入路，術(shù)后常規(guī)外科縫合股動(dòng)脈及傷口。

1.4觀察指標(biāo)

血管入路建立成功：PEVAR組指在股總動(dòng)脈經(jīng)全穿刺技術(shù)建立起主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)通路；OEVAR組指通過股動(dòng)脈切開建立起主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)通路。腔內(nèi)治療成功，包括支架置入預(yù)定位置后夾層或主動(dòng)脈瘤封閉，術(shù)中造影確認(rèn)無內(nèi)漏或無需要立即處理的內(nèi)漏，無中轉(zhuǎn)開腹情況。封閉手術(shù)入路成功，包括完成預(yù)置縫合技術(shù)操作或傳統(tǒng)外科縫合股總動(dòng)脈及各層組織成功。Preclose縫合技術(shù)成功定義為使Proglide裝置完成股動(dòng)脈縫合，不需要中轉(zhuǎn)外科（單根股動(dòng)脈使用2～4枚均屬技術(shù)成功），縫合后存在使用壓迫法可以止住的滲血亦算技術(shù)成功。術(shù)后14個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥比較：股動(dòng)脈并發(fā)癥指血管狹窄、血管夾層、假性動(dòng)脈瘤、急性動(dòng)脈栓塞；傷口并發(fā)癥指穿刺或切口部位出現(xiàn)大量出血、皮下血腫、淋巴漏、脂肪液化、傷口感染。其他觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、傷口處理時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口管理時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、部分治療費(fèi)用。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較

2組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、心腦血管危險(xiǎn)因素比較，見表1。

2.2觀察指標(biāo)比較

PEVAR組穿刺成功率為99.3%（397/400），有3例患者因血管扭曲及病人肥胖原因改行股動(dòng)脈切開術(shù)，OEVAR組血管通路建立成功率為100%。PEVAR組腔內(nèi)治療成功率為99.0%（396/400），其中3例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，1例心臟病發(fā)作死亡；OEVAR組腔內(nèi)治療成功率為98.6%（215/218），2例中轉(zhuǎn)開腹，1例B型夾層患者行雜交手術(shù)。2組比較無明顯差異（P＞0.05）。PEVAR組中，394例Preclose縫合技術(shù)操作成功，6例因縫合失敗行切開縫合；OEVAR組縫合動(dòng)脈及各層組織全部成功，2組縫合成功率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組觀察指標(biāo)比較見表2。兩組并發(fā)癥比較見表3。

表1　2組患者一般資料比較

表2　2組觀察指標(biāo)比較

表3　2組并發(fā)癥比較〔n（%）〕

3　討論

與股動(dòng)脈切開相比，經(jīng)預(yù)置縫合器技術(shù)行主動(dòng)脈腔內(nèi)治療具有手術(shù)操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后傷口管理簡單、傷口并發(fā)癥少、住院周期短、病人恢復(fù)快且不增加手術(shù)及術(shù)后住院費(fèi)用等特點(diǎn)［4-7］。

應(yīng)用預(yù)置縫合器技術(shù)行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)主要的技術(shù)障礙在于受支架輸送系統(tǒng)的尺寸限制。有文獻(xiàn)報(bào)道，輸送器鞘管外徑與是否需轉(zhuǎn)外科處理有顯著相關(guān)性［8，9］。但近年來，隨著技術(shù)革新、手術(shù)器械的發(fā)展，以及手術(shù)醫(yī)師操作熟練度的提高，預(yù)置縫合器技術(shù)已成為行主動(dòng)脈腔內(nèi)治療的安全有效的術(shù)式。

從本研究可以看出，PEVAR組在穿刺成功率上與OEVER組相比，結(jié)果無明顯差異（P＞0.05），預(yù)置縫合器技術(shù)的安全性得到證實(shí)。除此之外，PEVAR組縮短了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中傷口處理時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，減少了傷口并發(fā)癥，同時(shí)又不增加術(shù)中出血及額外手術(shù)費(fèi)用，較股動(dòng)脈切開方法更顯高效。與股動(dòng)脈切開相比，PEVAR雖然需要2枚，個(gè)別患者需要3～4枚Proglide血管縫合器，但是PEVAR患者不需要全麻、不需要麻醉后復(fù)蘇及護(hù)理、無傷口引流裝置、不用傷口拆線，綜合計(jì)算其總體住院費(fèi)用并沒有額外增加，同時(shí)增加了病人的舒適度和滿意度。PEVAR明顯縮短了手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，增加了手術(shù)室及病房床位周轉(zhuǎn)率，提高了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。

有研究指出［3，10］，Preclose縫合技術(shù)的成敗在于患者是否肥胖和所選用鞘管直徑是否≥24 F。也有研究認(rèn)為，預(yù)置縫合技術(shù)成功與否與術(shù)者的熟練程度和所選血管的病變程度有關(guān)［11，12］，對(duì)于肥胖患者更應(yīng)選擇預(yù)置縫合技術(shù)［11］。

本中心預(yù)置縫合技術(shù)操作成功率為98.5%，符合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［7，13］，這樣高的操作成功率一方面在于篩選病例的嚴(yán)格，另一方面在于手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累。有文獻(xiàn)報(bào)道，在大約30例病例后，成功率可達(dá)到90%以上［14］。本中心采用預(yù)置縫合技術(shù)操作失敗的6例患者中，有4例發(fā)生在技術(shù)應(yīng)用開始階段，其中3例應(yīng)用3枚縫合器、1例應(yīng)用4枚縫合器。在這4例患者中有2例患者未出手術(shù)室直接切開縫合，另外2例返回病房后穿刺點(diǎn)周圍血腫增大，壓迫不能有效控制出血，于術(shù)后8 h內(nèi)行切開縫合。由此可見，在通過學(xué)習(xí)階段之后，全穿刺技術(shù)可作為傳統(tǒng)股動(dòng)脈切開安全有效的替代術(shù)式。盡管全穿刺技術(shù)成功率很高，但仍然有縫合失敗的風(fēng)險(xiǎn)，甚至需要中轉(zhuǎn)手術(shù)，這就要求全穿刺手術(shù)盡量由有經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)師在雜交手術(shù)間完成。此外，股動(dòng)脈鈣化也是影響手術(shù)成功的重要因素［13，15，16］，故而合適的患者選擇是全穿刺技術(shù)成功的必要條件。

本次的研究顯示，與OEVAR組相比，PEVAR組術(shù)后近期及中期并發(fā)癥發(fā)生率較低，與以往的報(bào)道相符［6，17-19］，其中PEVAR組中4例患者術(shù)后8～24 h之內(nèi)并發(fā)血腫，對(duì)癥處理后均痊愈，無1例行開刀處理；另外的4例患者中，并發(fā)假性動(dòng)脈瘤患者行開刀處理，并發(fā)動(dòng)靜脈瘺和狹窄再次行介入治療。本次研究雖未觀察遠(yuǎn)期療效，但有報(bào)道顯示遠(yuǎn)期并發(fā)癥也相對(duì)較低［5，20］。

綜上所述，經(jīng)預(yù)置縫合器技術(shù)行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)具有良好的短中期安全性和有效性，在不增加患者負(fù)擔(dān)的情況下，又可以降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，在病例符合條件的情況下，完全可以作為股動(dòng)脈切開的替代術(shù)式。

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Comparative analysis of the results of endovascular aortic repair between preclose technique and femoral artery incision

LI Hong-wei DAI Xiang-chen*
Department of Vascular Surgery， Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin 300052， China

Objective To evaluate the short and medium-term efficacy of endovascular aortic repair （EVAR） by preclose technique and femoral artery incision. Methods 618 patients with type B aorta dissection and infrarenal aorta aneurysm underwent endovascular treatment in Tianjin Medical University General Hospital from February 2002 to July 2015. The patients were divided into PEVAR group （endovascular aortic repair by preclose technique） （n=400） and OEVAR group （endovascular aortic repair by femoral artery incision） （n=218）. The general conditions of individuals， suturing time， operation time， postoperative hospital stay， postoperative management time， procedure-related complication were compared between the two groups， follow-up 14 months. Results There was no statistically significant difference（P＞0.05） of the following index: age， gender， body mass index， risk factors of cardial-cerebrovascular disease， partial treatment costs， blood loss during the operation， partial treatment costs. Compared with OEVAR group， the suturing time，operation time， postoperative management time， postoperative hospital stay and procedure-related complication rate of PEVAR group were significantly decreased （P＜0.05）. Conclusions EVAR by preclose technique has the advantages of minimally invasive， safe and time-saving， which could be a preferred operation for endovascular repair.

endovascular aortic repair； preclose technique； surgical femoral incision； Type B aorta dissection； abdominal aortic aneurysm

R543.1+6

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.11

戴向晨，E-mail：13302165917@163.com