腔內(nèi)血管成形術(shù)治療下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥的療效分析

胡元祥李 陽(yáng)

武漢腦科醫(yī)院·長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院血管外科， 武漢 430010

腔內(nèi)血管成形術(shù)治療下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥的療效分析

胡元祥*李 陽(yáng)

武漢腦科醫(yī)院·長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院血管外科， 武漢 430010

目的 評(píng)價(jià)腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）治療下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）的療效。方法 回顧性分析2005年1月至2014年12月武漢腦科醫(yī)院·長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院收治的下肢動(dòng)脈ASO并行PTA治療的108例患者的臨床資料。結(jié)果 108例患者，平均年齡為（68±8.72）歲，治療下肢動(dòng)脈所用球囊平均直徑為3.2 mm（2～4 mm），平均長(zhǎng)度為112.6 mm（40～170 mm），術(shù)中術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)截肢患者，平均隨訪32個(gè)月（3～60個(gè)月）。術(shù)后32個(gè)月，臨床癥狀明顯改善率88.9%，救肢率98.1%。結(jié)論 PTA治療ASO可有效改善臨床癥狀，并提高救肢率。

關(guān)健詞：下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥；腔內(nèi)血管成形術(shù)；球囊擴(kuò)張

近年來(lái)，隨著社會(huì)發(fā)展，人口老齡化的加劇，血管疾病發(fā)生了較大改變，以ASO為主的周圍動(dòng)脈疾病發(fā)病率逐年上升，己成為危害人類健康的重要疾病之一，而PTA是治療ASO的重要手段。武漢腦科醫(yī)院·長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院血管外科2005年1月至2014年12月收治了108例下肢動(dòng)脈ASO并行PTA治療的患者，本研究分析了PTA治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者108例，男68例，女40例，年齡50～92歲，平均（68±8.72）歲，12例合并糖尿?。?1.1%），50例合并高血壓（46.3%），22例合并冠心病（20.4%），18例合并腦梗后遺癥（16.7%），術(shù)前患肢踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）為0～1.12，平均（0.60土 0.22）。108例患者中，左下肢病變51例，右下肢病變39例，雙下肢病變18例。病變血管6例位于髂動(dòng)脈，55例位于股動(dòng)脈，24例位于腘動(dòng)脈，15例位于脛前動(dòng)脈，8例位于脛后動(dòng)脈。根據(jù)Fontaine分期，54例為間歇性跛行期，42例為靜息痛期，12例為組織潰瘍壞死期。

1.2手術(shù)方法

在DSA室完成介入治療?；颊咂脚P位，用利多卡因液局麻，同側(cè)或?qū)?cè)股動(dòng)脈穿刺插管，若病變累及髂股段或同側(cè)股動(dòng)脈穿刺失敗可采用對(duì)側(cè)入路。選用4～5 F導(dǎo)管插管，將導(dǎo)絲通過(guò)病變處，當(dāng)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞段導(dǎo)管前進(jìn)受阻時(shí)，選用V18導(dǎo)絲配合Diver導(dǎo)管或較硬的推送球囊?guī)椭扑颓靶?。根?jù)動(dòng)脈狹窄的部位、長(zhǎng)度和直徑，選擇球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張壓力保持為7～10 atm，擴(kuò)張時(shí)間2～4 min，球囊擴(kuò)張術(shù)后再次造影，對(duì)于動(dòng)脈擴(kuò)張不理想者，可酌情選擇相應(yīng)口徑的球囊再次擴(kuò)張，對(duì)于病變狹窄＞60%者，可在行PTA術(shù)的同時(shí)，行支架置入術(shù)。

1.3術(shù)后治療

術(shù)后常規(guī)抗凝治療3～7 d，服用抗凝藥物至少6個(gè)月。

1.4療效評(píng)價(jià)及隨訪

術(shù)后隨訪臨床癥狀及Fontaine分期，測(cè)定ABI指數(shù)。其中Fontaine分期［1］按照 Ⅰ期：輕微癥狀期；Ⅱ期：間歇性跛行期；Ⅲ期：靜息痛期；Ⅳ期：潰瘍和壞疽期。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況

本組108例患者，96例（88.9%）行對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺，12例（11.1%）行同側(cè)股動(dòng)脈穿刺，治療動(dòng)脈及術(shù)式，見(jiàn)表1。

表1　治療動(dòng)脈及術(shù)式

2.2早期結(jié)果

本組1例（0.9%）并發(fā)股動(dòng)脈穿刺處假性動(dòng)脈瘤，行瘺口修補(bǔ)術(shù)清除血腫后痊愈。術(shù)后平均ABI為（0.92士0.15），與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后54例間歇性跛行患者行走距離均明顯延長(zhǎng)；42例靜息痛患者中，38例（90.5%）患肢疼痛完全消失，4例靜息痛明顯減輕；12例組織潰瘍壞死患者中，2例（16.7%）足趾壞死行2期截趾術(shù)，術(shù)后30 d傷口愈合，余10例潰瘍創(chuàng)面經(jīng)換藥治療，潰瘍面逐漸縮小并愈合。所有患者臨床癥狀均明顯改善，術(shù)后臨床Fontaine分期提高一個(gè)級(jí)別。

2.3中長(zhǎng)期隨訪結(jié)果

隨訪復(fù)查，行動(dòng)脈節(jié)段性測(cè)壓和ABI測(cè)定，ABI指數(shù)增加0.10以上。術(shù)后平均隨訪32個(gè)月（3～60個(gè)月），術(shù)后臨床癥狀明顯改善率為88.9%（96/108），救肢率為98.1%（106/108）。13例（12.0%）患者于9～45個(gè)月出現(xiàn)術(shù)肢缺血癥狀加重，其中3例再次行PTA或PTA+支架置入術(shù)，癥狀緩解，2例（1.9%）分別于術(shù)后18個(gè)月、40個(gè)月缺血壞死加重最終行截肢術(shù)。

3　討論

ASO是血管外科常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，對(duì)于存在較理想的流入道和流出道的患者，采用自體靜脈或人工血管進(jìn)行血管重建曾是治療ASO較理想的選擇［2］。但這類患者往往高齡且伴有嚴(yán)重合并癥而無(wú)法進(jìn)行開(kāi)放性手術(shù)，行下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療是較好的選擇。PTA治療ASO的基本原理是通過(guò)擴(kuò)張的球囊作用于粥樣斑塊，使斑塊受壓破裂，血流通過(guò)粥樣斑塊裂隙到達(dá)遠(yuǎn)端，起到再通效果；同時(shí)，動(dòng)脈彈力纖維、膠原纖維受機(jī)械力過(guò)度牽拉，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔擴(kuò)張，最終達(dá)到血管重塑。目前血管腔內(nèi)技術(shù)主要包括球囊成形術(shù)、支架成形術(shù)、血管內(nèi)超聲消融術(shù)等［3］。血管內(nèi)超聲斑塊消融術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以在完全閉塞的動(dòng)脈建立一條動(dòng)脈通道，且對(duì)血管壁的損傷極低，缺點(diǎn)是對(duì)血管腔的擴(kuò)張程度不如球囊成形術(shù)和血管內(nèi)支架植入治療效果顯著［4］。球囊成形術(shù)是通過(guò)球囊壓迫動(dòng)脈斑塊，使斑塊受壓破裂，動(dòng)脈中層彈力纖維、膠原纖維擴(kuò)張而致使管腔擴(kuò)張，從而達(dá)到治療的目的。球囊成形術(shù)治療技術(shù)成功率高，應(yīng)用最為廣泛，療效確切，常作為PTA的首選治療方法［5］，其缺點(diǎn)是術(shù)中可能發(fā)生內(nèi)膜撕裂、血管痙攣和栓子脫落等導(dǎo)致血管閉塞［6］，采用小直徑、長(zhǎng)球囊可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生［5］。血管內(nèi)支架植入術(shù)是通過(guò)植入金屬內(nèi)支架支撐狹窄血管而達(dá)到治療的目的，該方法克服了球囊擴(kuò)張術(shù)血管夾層撕裂、彈性回縮的缺陷，但其植入后不能取出，再狹窄后治療棘手［7］。超聲斑塊消融術(shù)、球囊成形術(shù)及支架植入術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥各具特色，合理選擇3種方法，取長(zhǎng)補(bǔ)短，可以提高手術(shù)的成功率。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，治療膝上動(dòng)脈病變時(shí)，支架成形術(shù)明顯優(yōu)于球囊成形術(shù)；治療膝下動(dòng)脈病變時(shí)，一般采用球囊成形術(shù)，不主張使用支架成形術(shù)［8］。

在治療下肢動(dòng)脈ASO患者的過(guò)程中，導(dǎo)絲通過(guò)動(dòng)脈狹窄或完全閉塞的部位是成功治療的關(guān)健，尤甚是治療膝下動(dòng)脈病變時(shí)。為保障治療效果，適當(dāng)延長(zhǎng)球囊擴(kuò)張時(shí)間，術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗凝、解痙藥物可增加介入治療的成功率。筆者所在科室常規(guī)方法是使用強(qiáng)度逐步增加而可操作性強(qiáng)的多個(gè)導(dǎo)絲，在通過(guò)病變部位過(guò)程中適度地旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，如果導(dǎo)絲前行有阻力，則應(yīng)將導(dǎo)絲撤出并重新通過(guò)病變部位，切忌暴力強(qiáng)行推進(jìn)。球囊的選擇則應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，對(duì)于慢性狹窄性閉塞病變部位時(shí)，不宜直接選用與正常管徑一致的球囊，而應(yīng)選擇逐步擴(kuò)張至正常管徑的做法。如球囊導(dǎo)管通過(guò)病變部位困難時(shí)，選擇具有高支撐力和推送力的球囊導(dǎo)管會(huì)有幫助。

本組108例下肢動(dòng)脈ASO患者中，術(shù)后12個(gè)月臨床癥狀明顯改善率為100%，術(shù)后12個(gè)月及24個(gè)月救肢率分別為100%、99%。療效滿意。綜上所述，PTA治療下肢動(dòng)脈ASO具有較高的臨床癥狀改善率和救肢率，是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方法。

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Curative effect analysis of percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of lower extremity arteriosclerosis obliterans

HU Yuan-xiang*LI Yang
Department of Vascular Surgery， Wuhan Brain Hospital， General Hospital of the Yangtze River Shipping， Wuhan 430010， China

Objective To evaluate the curative effect of percutaneous transluminal angioplasty （PTA） in the treatment of lower extremity arteriosclerosis obliterans （ASO）. Methods The clinical data of 108 patients with ASO treated by PTA in Wuhan Brain Hospital from January 2005 to December 2014 was retrospectively analyzed. Results The average age of 108 patients was （68±8.72） years. The average diameter of the ballon used in treating ASO was 3.2 mm （2-4 mm），and the average length of the ballon was 112.6 mm （40-170 mm）. There were no serious complications and amputation in post and intra-operation， mean follow-up time was 32 months （3-60 months）. The ameliorated rate was 88.9% and the limb salvage rate was 98.1% within 32 months after postoperative. Conclusion For patients with ASO， PTA can effectively improve the clinical symptoms and decrease the rate of amputation.

lower extremity arteriosclerosis obliterans； percutaneous transluminal angioplasty； balloon dilatation

R543.5

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.06

胡元祥，E-mail：10565989@qq.com