腔內(nèi)治療在胸腹主動(dòng)脈瘤治療中的可行性分析

馮 舟 王 端 胡凡果 張益?zhèn)?羅宇東 范海倫 朱杰昌 戴向晨

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科， 天津 300052

腔內(nèi)治療在胸腹主動(dòng)脈瘤治療中的可行性分析

馮 舟 王 端 胡凡果 張益?zhèn)?羅宇東 范海倫 朱杰昌 戴向晨*

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科， 天津 300052

目的 探討腔內(nèi)治療在胸腹主動(dòng)脈瘤（thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA）治療中的可行性。方法 回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科2006年6月至2016年6月采用腔內(nèi)手術(shù)、開放手術(shù)和雜交手術(shù)治療的TAAA患者的臨床資料。比較3組患者術(shù)前一般情況、圍手術(shù)期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 TAAA患者共22例，其中男18例，女4例，年齡19～82歲，平均（55.0±13.2）歲。腔內(nèi)手術(shù)11例、開放手術(shù)8例、雜交手術(shù)3例。3組患者在年齡、性別、合并癥方面無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。腔內(nèi)手術(shù)組、開放手術(shù)組和雜交手術(shù)組術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.1%（1/11）、62.5%（5/8）和66.7%（2/3）（P=0.028）。出院隨訪發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)手術(shù)組術(shù)后Ⅲ型內(nèi)漏1例、支架近端胸主動(dòng)脈再發(fā)夾層動(dòng)脈瘤1例及假性動(dòng)脈瘤1例（27.27%）；開放手術(shù)組術(shù)后右腎動(dòng)脈分支閉塞1例（12.5%）；雜交手術(shù)組Ⅱ型內(nèi)漏1例（33.33%）。結(jié)論 腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷小、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低，可成為TAAA首選治療方法。

胸腹主動(dòng)脈瘤；腔內(nèi)治療；開放手術(shù)；雜交手術(shù)

TAAA由于累及腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈或腎動(dòng)脈，其治療一直是血管外科的難點(diǎn)之一。Crawford等［1］報(bào)道94例未治療的TAAA，5年生存率低于20%。腔內(nèi)技術(shù)出現(xiàn)以前，開放手術(shù)是外科治療TAAA的唯一方法。但開放手術(shù)術(shù)后死亡率、截癱率和重要器官并發(fā)癥發(fā)生率均較高，對(duì)于高齡高?；颊咄荒苣褪?。隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷開展和新技術(shù)、新器材的出現(xiàn)，完全腔內(nèi)手術(shù)治療TAAA成為可能。開窗支架、分支支架的出現(xiàn)解決了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）中內(nèi)臟動(dòng)脈被封閉的問(wèn)題；創(chuàng)新的多層裸支架理論也為治療TAAA提供了新思路。腔內(nèi)手術(shù)的微創(chuàng)特點(diǎn)使合并癥較多的高?；颊咭材苣褪苁中g(shù)。但對(duì)于腔內(nèi)手術(shù)治療TAAA的報(bào)道往往缺乏遠(yuǎn)期隨訪證據(jù)，腔內(nèi)手術(shù)也未能避免截癱、內(nèi)漏、腎功能受損等并發(fā)癥的發(fā)生。目前對(duì)于TAAA的外科治療方法仍存爭(zhēng)議。本文就天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科2006年6月至2016年6月收治的22例TAAA患者的資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科2006年6月至2016年6月采用腔內(nèi)手術(shù)、開放手術(shù)、雜交手術(shù)治療的TAAA患者的臨床資料。共22例患者，男18例（81.8%）， 女4例（18.2%）， 年 齡19～82歲，平均（55.0±13.2）歲。術(shù)前行CT血管成像（CT angiography，CTA）檢查輔助診斷。觀察指標(biāo)：術(shù)前患者年齡、性別、合并癥、血色素；術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，手術(shù)期死亡率，術(shù)后30 d、6個(gè)月、12個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.2治療方法

1.2.1腔內(nèi)治療

（1）開窗支架1例：根據(jù)患者術(shù)前CTA定制雙腎動(dòng)脈開窗支架，釋放支架前導(dǎo)絲導(dǎo)管反復(fù)配合造影，腎動(dòng)脈內(nèi)預(yù)置導(dǎo)管，證實(shí)開窗位置與腎動(dòng)脈開口對(duì)位無(wú)誤后釋放主體支架，導(dǎo)絲導(dǎo)管配合血管鞘進(jìn)入開窗腎動(dòng)脈內(nèi)，于雙側(cè)腎動(dòng)脈內(nèi)釋放覆膜支架。造影無(wú)誤后連接對(duì)側(cè)髂支。術(shù)中使用開窗支架為定制的ZenithTM支架。

（2）覆膜支架結(jié)合多層裸支架修復(fù)7例：對(duì)于累及內(nèi)臟動(dòng)脈的慢性動(dòng)脈夾層可先于內(nèi)臟動(dòng)脈水平置入3層SinusTM裸支架。再根據(jù)術(shù)中造影夾層動(dòng)脈瘤累及長(zhǎng)度及破口位置，于裸支架近端或遠(yuǎn)端延續(xù)覆膜支架封堵破口（圖1）。

（3）裸支架結(jié)合彈簧圈修復(fù)2例：對(duì)于累及內(nèi)臟動(dòng)脈的假性動(dòng)脈瘤，先將導(dǎo)管置于假性動(dòng)脈瘤體內(nèi)，于內(nèi)臟動(dòng)脈水平置入單層或多層SinusTM裸支架，再于假性動(dòng)脈瘤內(nèi)置入NesterTM彈簧圈栓塞假性動(dòng)脈瘤。

（4）多種手段封堵夾層動(dòng)脈瘤破口1例：此例為降主動(dòng)脈夾層多發(fā)破口，夾層累及內(nèi)臟動(dòng)脈，下至髂動(dòng)脈（圖2）。采用覆膜支架封閉髂動(dòng)脈破口、裸支架封閉右腎動(dòng)脈破口、彈簧圈封閉腹主動(dòng)脈破口（位于腹腔干動(dòng)脈上方）方法治療。

1.2.2外科開放手術(shù)

（1）Debakey法（或改良Debakey法）5例：全麻后取左胸第7肋斜行切口向下至正中切口，切開左側(cè)膈肌，將脾及左腎向右側(cè)翻起，游離暴露降主動(dòng)脈，套帶控制。游離顯露腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及雙腎動(dòng)脈，套帶控制。在直筒型人工血管上縫合動(dòng)脈分支（圖3），游離出主動(dòng)脈遠(yuǎn)端。于側(cè)壁鉗鉗夾近端胸主動(dòng)脈側(cè)壁，行胸主動(dòng)脈與人工血管側(cè)端吻合。吻合滿意后將內(nèi)臟動(dòng)脈與人工血管分支逐一吻合。然后將內(nèi)臟動(dòng)脈近端雙重結(jié)扎。腹主動(dòng)脈與人工血管遠(yuǎn)端吻合。動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)近端雙重縫扎，切斷。瘤腔內(nèi)仔細(xì)縫扎肋間動(dòng)脈及腰動(dòng)脈。仔細(xì)止血，關(guān)胸關(guān)腹。

圖1　TAAA的多層裸支架腔內(nèi)治療及隨訪

圖2　TAAA的腔內(nèi)治療

圖3　TAAA的Debakey法重建

（2）Crowford法2例：全麻后胸腹聯(lián)合切口，游離主動(dòng)脈及內(nèi)臟動(dòng)脈，阻斷胸主動(dòng)脈后將人工血管與近端降主動(dòng)脈端端吻合。于左腎動(dòng)脈后側(cè)的瘤體上做縱形切開。將帶有腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和右腎動(dòng)脈的主動(dòng)脈剪成一卵圓型補(bǔ)片，并在人工血管相應(yīng)部位作卵圓形開窗與之縫合。將左腎動(dòng)脈及粗大的肋間動(dòng)脈另做一補(bǔ)片與人工血管縫合。后將人工血管的遠(yuǎn)端與腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合并用瘤壁覆蓋人工血管。仔細(xì)止血，關(guān)胸關(guān)腹。

（3）非常規(guī)手術(shù)方法1例：為腎周腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。全麻下腹部正中開口，行主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤切除，補(bǔ)片修補(bǔ)，檢查無(wú)出血后行腹主動(dòng)脈人造血管側(cè)端吻合，人造血管與右腎動(dòng)脈成型吻合。

1.2.3雜交手術(shù)

即去分支化手術(shù)。本組3例均采用逆行內(nèi)臟動(dòng)脈旁路術(shù)并同期腔內(nèi)修補(bǔ)。全麻后腹部正中切口，取腎下正常腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈為近端吻合動(dòng)脈，以內(nèi)臟動(dòng)脈近端為遠(yuǎn)端吻合動(dòng)脈。通過(guò)人工血管將內(nèi)臟動(dòng)脈逆行重建于主動(dòng)脈瘤以遠(yuǎn)，吻合完成后結(jié)扎內(nèi)臟動(dòng)脈起始處。同期行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（圖4）。

1.3隨訪

隨訪時(shí)間：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年及以后每年1次；隨訪途徑：門診或電話；隨訪方式：B超或CT；隨訪終點(diǎn)事件：死亡或失訪。本組患者隨訪時(shí)間為2～72個(gè)月，平均（21.0±12.6）個(gè)月，死亡3例。

圖4　TAAA的去分支化雜交手術(shù)

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1患者一般情況比較

本研究入選的22例患者中，開放手術(shù)組8例、雜交手術(shù)組3例、腔內(nèi)手術(shù)組11例。Safi分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型7例，Ⅳ型9例，Ⅴ型2例。采用腔內(nèi)手術(shù)11例、開放手術(shù)8例、雜交手術(shù)3例。腔內(nèi)手術(shù)組中，Ⅱ型4例，Ⅳ型7例；開放手術(shù)組中，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例；雜交手術(shù)組中，Ⅲ型2例，Ⅴ型1例。腔內(nèi)手術(shù)組中，術(shù)前合并冠心病2例，慢性心力衰竭1例，慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）2例，肺感染1例，慢性腎功能不全1例，高血壓8例。開放手術(shù)組中，術(shù)前合并冠心病2例，COPD 1例，慢性腎小球腎炎1例，高血壓5例。雜交手術(shù)組中，術(shù)前合并頻發(fā)室性早搏1例，慢性腎炎1例，入院肌酐180 μmol/ L 1例，高血壓2例。3組患者在年齡、性別、合并癥及術(shù)前血紅蛋白等方面無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1　TAAA患者一般資料

2.2出院前訪視

全組無(wú)術(shù)中死亡病例，1例腔內(nèi)治療患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)支架輸送入路（右髂外動(dòng)脈）狹窄，延長(zhǎng)手術(shù)切口并行髂動(dòng)脈支架植入術(shù)。3組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，見表2。腔內(nèi)手術(shù)組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均明顯低于開放手術(shù)組及雜交手術(shù)組，而開放手術(shù)組及雜交手術(shù)組在術(shù)中出血量或手術(shù)時(shí)間方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生率方面，腔內(nèi)手術(shù)組低于開放手術(shù)組，而開放手術(shù)組與雜交手術(shù)組及雜交手術(shù)組與腔內(nèi)手術(shù)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腔內(nèi)手術(shù)組中，圍術(shù)期并發(fā)癥1例（9.1%），并發(fā)癥為術(shù)后2周內(nèi)臟動(dòng)脈裸支架分離，于支架分離位置再植入裸支架1枚，球囊擴(kuò)張支架接口位置，術(shù)后患者出現(xiàn)肺感染、呼吸衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），治療1周后家屬放棄，自動(dòng)出院后死亡，病死率9.1%。

開放手術(shù)組中，圍術(shù)期并發(fā)癥5例（62.5%），無(wú)死亡病例，其中術(shù)后4 d胸腹腔大出血1例，于術(shù)后第5 d手術(shù)探查止血，術(shù)中未見動(dòng)脈吻合處出血，滲血?jiǎng)?chuàng)面局部止血，停用抗凝并糾正凝血功能紊亂后出血停止。術(shù)后腸梗阻1例，經(jīng)保守治療康復(fù)。術(shù)后永久截癱1例。術(shù)后急性腎衰竭1例，透析治療1周后腎功能逐漸恢復(fù)，出院時(shí)肌酐降至130 μmol/L。術(shù)后呼吸衰竭1例，伴霉菌血癥，經(jīng)開放氣道、控制感染等積極治療后感染控制并出院。

表2　TAAA患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較

雜交手術(shù)組中，圍術(shù)期并發(fā)癥2例（66.7%）。2例術(shù)后急性腎衰竭，均因無(wú)力承擔(dān)進(jìn)一步透析治療費(fèi)用自動(dòng)出院后死亡，病死率66.7%。

2.3出院后隨訪

腔內(nèi)手術(shù)組隨訪2～72個(gè)月，平均隨訪（21.0±12.6）個(gè)月，隨訪期間無(wú)死亡病例。腔內(nèi)手術(shù)組隨訪2個(gè)月～3年。出院后間斷腹痛、腹脹1例，排便時(shí)疼痛加重，便后疼痛緩解；復(fù)查強(qiáng)化CTA見少量Ⅲ型內(nèi)漏，造影時(shí)各支架連接處未見內(nèi)漏口，在術(shù)前CT顯示內(nèi)漏位置置入裸支架1枚，并用球囊擴(kuò)張各支架接口處；術(shù)后患者間斷腹痛未明顯緩解，但復(fù)查CTA見內(nèi)漏消失，動(dòng)脈瘤栓化良好，內(nèi)臟動(dòng)脈通暢，消化內(nèi)鏡、鋇餐等檢查未見明顯異常；術(shù)后復(fù)查至3年，癥狀完全消失。術(shù)后3個(gè)月胸主動(dòng)脈支架近端再發(fā)夾層1例，于胸主動(dòng)脈支架近端置入覆膜支架，左鎖骨下動(dòng)脈置入煙囪支架，術(shù)后繼續(xù)隨訪1年，近端夾層消失，內(nèi)臟動(dòng)脈通暢。術(shù)后1年支架近端再發(fā)假性動(dòng)脈瘤1例，再次腔內(nèi)隔絕術(shù)后1年復(fù)查未再新發(fā)動(dòng)脈瘤。

開放手術(shù)組隨訪6～72個(gè)月，1例隨訪1年發(fā)現(xiàn)右腎動(dòng)脈分支閉塞，左腎動(dòng)脈分支通暢，肌酐正常。余人工血管通暢，無(wú)重要器官功能障礙。

雜交手術(shù)組隨訪3年，隨訪中內(nèi)臟動(dòng)脈旁路通暢，腎功能正常，無(wú)重要器官功能障礙，發(fā)現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏。

3　討論

TAAA手術(shù)治療因涉及內(nèi)臟動(dòng)脈血運(yùn)重建成為血管外科最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。理想的手術(shù)方法是在微創(chuàng)條件下，保證內(nèi)臟血運(yùn)同時(shí)解除動(dòng)脈瘤瘤體張力或切除動(dòng)脈瘤。目前處理TAAA的方法主要有開放手術(shù)、雜交手術(shù)、腔內(nèi)手術(shù)。開放手術(shù)包括Etheredge法、Debakey法、改良Debakey法、Crawford法等方法。雜交手術(shù)按內(nèi)臟旁路血流方向分為順行內(nèi)臟動(dòng)脈旁路手術(shù)或逆行內(nèi)臟動(dòng)脈旁路手術(shù)，按腔內(nèi)手術(shù)時(shí)機(jī)分為同期修復(fù)或二期修復(fù)。腔內(nèi)手術(shù)可選擇開窗支架、分支支架或多層裸支架聯(lián)合覆膜支架等技術(shù)。

自第1例TAAA的外科手術(shù)完成以來(lái)，傳統(tǒng)外科手術(shù)治療TAAA已經(jīng)取得很大進(jìn)展。但開胸開腹的巨大手術(shù)創(chuàng)傷仍無(wú)法避免。對(duì)于既往有開胸手術(shù)的患者，為避免2次開胸往往也不適用［2］。本組1例患者，術(shù)后4 d出現(xiàn)胸腹腔大出血，術(shù)中探查見人工血管吻合良好，但創(chuàng)面緩慢滲血，考慮與術(shù)后使用抗凝治療及凝血功能紊亂有關(guān)，局部止血并停用抗凝后出血逐漸停止。截癱是TAAA術(shù)后最棘手的并發(fā)癥。其發(fā)生與術(shù)中脊髓供血腰動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈破壞而術(shù)后側(cè)支循環(huán)建立不全有關(guān)，開放手術(shù)、雜交手術(shù)及腔內(nèi)手術(shù)后都可發(fā)生。目前圍術(shù)期預(yù)防截癱的主要方法有腦脊液引流、低溫循環(huán)以及術(shù)中、術(shù)后適當(dāng)升高收縮壓。腦脊液引流被認(rèn)為是安全有效的預(yù)防措施。但Wynn等［3］的研究表明，約10%經(jīng)歷腦脊液引流的患者會(huì)出現(xiàn)血性腦脊液，其中約一半患者伴無(wú)癥狀顱內(nèi)出血。腎功能不全或腎衰竭與術(shù)中阻斷腎血流致腎缺血及恢復(fù)腎血流后缺血再灌注損失有關(guān)。減少阻斷腎動(dòng)脈時(shí)間及腎低溫灌注可減少永久性腎衰竭的發(fā)生。其他并發(fā)癥還包括胸腔積液、肺感染、全性腸梗阻等，主要與手術(shù)巨創(chuàng)或術(shù)前心、肺的重要器官合并癥有關(guān)。

開放手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高。Dayama等［4］對(duì)682例TAAA開放手術(shù)的早期結(jié)果進(jìn)行研究，結(jié)果表明術(shù)后30 d死亡率約10.0%，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率約21.6%，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥約42.2%，腎功能受損發(fā)生率約17.2%，心血管并發(fā)癥發(fā)生率約12.9%。本組開放手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥62.5%，而出院后隨訪過(guò)程僅見1例發(fā)生右腎動(dòng)脈分支閉塞（患者腎功能仍正常），余植入人工血管通暢，院外隨訪期無(wú)重大器官功能障礙并發(fā)癥發(fā)生。這說(shuō)明，對(duì)于能夠安全度過(guò)圍術(shù)期的患者，開放手術(shù)療效肯定；對(duì)于一般情況較好的年輕患者，為獲得最大遠(yuǎn)期收益可選擇此手術(shù)方案。

雜交手術(shù)，又稱去分支化手術(shù)。先通過(guò)建立內(nèi)臟動(dòng)脈旁路實(shí)現(xiàn)內(nèi)臟動(dòng)脈的去分支化，然后同期或二期行腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)。也可選擇髂動(dòng)脈作為遠(yuǎn)端吻合血管，國(guó)外也有報(bào)道將內(nèi)臟動(dòng)脈旁路吻合于腹主動(dòng)脈人工血管上。因手術(shù)無(wú)需開胸，不需高位阻斷胸主動(dòng)脈，與傳統(tǒng)手術(shù)相比其創(chuàng)傷明顯減小。順行旁路術(shù)需將內(nèi)臟動(dòng)脈移位于動(dòng)脈瘤近端腹主動(dòng)脈，其優(yōu)勢(shì)在于吻合完成后血流方向不變、血液動(dòng)力學(xué)改變小，但由于支架需要一定的錨定區(qū)，其應(yīng)用受到限制。逆行旁路術(shù)幾乎適用于所有類型的TAAA。內(nèi)臟動(dòng)脈旁路移植于遠(yuǎn)端正常段腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈。但吻合完成后血流自下而上，不符合正常血液動(dòng)力學(xué)，遠(yuǎn)期內(nèi)臟動(dòng)脈扭曲、閉塞的可能性較大；且各分支血管血液分流量在術(shù)后無(wú)法充分保證，遠(yuǎn)期結(jié)果存在疑問(wèn)。去分支手術(shù)完成后可以同期或分期行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。同期手術(shù)避免了二次麻醉和手術(shù)切口，但由于造影劑的使用可加重腎功能的損傷。二期手術(shù)雖減少了單次手術(shù)時(shí)間，有利于一期術(shù)后脊髓側(cè)支循環(huán)血管的建立，但卻延長(zhǎng)了住院時(shí)間，且二次麻醉會(huì)增加病人心肺負(fù)擔(dān)。對(duì)于雜交手術(shù)的適應(yīng)癥目前存在較大爭(zhēng)議，不同中心術(shù)后30 d病死率及并發(fā)癥發(fā)生率差異明顯。Hughes等［5］對(duì)58例采用雜交手術(shù)治療的TAAA患者進(jìn)行隨訪，入組病人均來(lái)自難以完成開放手術(shù)的高危組人群，平均重建旁路4支。其中，同期修復(fù)33例，分期手術(shù)25例。術(shù)后30天內(nèi)死亡、卒中、癱瘓發(fā)生率分別為9%、0%、4%。平均隨訪26個(gè)月，內(nèi)臟旁路通暢率達(dá)95.3%，內(nèi)漏發(fā)生率3%，術(shù)后1年生存率78%，5年估計(jì)生存率62%，建議將雜交手術(shù)作為高齡高危TAAA患者的一線治療方案。而Tshomba等［6］對(duì)52例采用雜交手術(shù)治療的TAAA患者進(jìn)行隨訪，入組患者也來(lái)自高危組人群。其中，同期修復(fù)37例，分期手術(shù)15例，平均重建旁路動(dòng)脈2.9支，圍術(shù)期死亡率13.5%，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率28.8%，平均隨訪23.9個(gè)月，死亡率達(dá)19.2%，并出現(xiàn)3例內(nèi)漏及1例支架移位，建議對(duì)高?；颊呱髦剡x擇雜交手術(shù)。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科對(duì)3例TAAA患者采取逆行旁路術(shù)并同期腔內(nèi)治療，但其中2例術(shù)后出現(xiàn)了腎功能衰竭?？紤]與患者瘤體巨大造成腎動(dòng)脈解剖暴露不理想，吻合質(zhì)量欠佳及同期手術(shù)使用造影劑有關(guān)。而手術(shù)成功的1例在隨訪中發(fā)現(xiàn)了Ⅱ型內(nèi)漏。所以雜交手術(shù)的適應(yīng)證還應(yīng)嚴(yán)格掌握。本研究結(jié)果顯示，雜交手術(shù)并沒(méi)有避免腹部巨大切口及對(duì)肋間動(dòng)脈和腰動(dòng)脈的破壞，未能消除開放手術(shù)術(shù)后的常見并發(fā)癥，而且多枚移植物長(zhǎng)距離地覆蓋主動(dòng)脈，其遠(yuǎn)期穩(wěn)定性尚不明確。相比傳統(tǒng)開放手術(shù)的視野廣泛，對(duì)于瘤體巨大廣泛的TAAA，開放手術(shù)中解剖暴露相對(duì)容易、重建后的內(nèi)臟動(dòng)脈血流為順行狀態(tài)，遠(yuǎn)期效果可能更為理想。雜交技術(shù)治療TAAA是可行的，適用于瘤體相對(duì)較小，開腹能較容易暴露內(nèi)臟動(dòng)脈的患者，不能耐受傳統(tǒng)開放手術(shù)或完全腔內(nèi)手術(shù)的患者也可考慮雜交手術(shù)。

隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，完全腔內(nèi)治療TAAA逐漸出現(xiàn)，其關(guān)鍵在于如何重建內(nèi)臟動(dòng)脈。完全腔內(nèi)治療TAAA的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)顯而易見，對(duì)高?；颊攉@益尤其明顯。但手術(shù)需要個(gè)體化定制的特殊設(shè)計(jì)的支架型血管，不適應(yīng)于急癥手術(shù)條件，而且手術(shù)操作難度大，術(shù)中多次造影可能對(duì)腎功能造成損傷。目前對(duì)于內(nèi)臟動(dòng)脈的處理方法主要有開窗支架技術(shù)、分支支架技術(shù)及多層裸支架技術(shù)。開窗支架技術(shù)及分支支架技術(shù)主要依靠術(shù)前CT精確測(cè)量來(lái)個(gè)性化定制手術(shù)支架。定制支架通過(guò)主體上預(yù)留的窗孔或從主體上分出的分支為內(nèi)臟動(dòng)脈供血。需要熟練的腔內(nèi)操作技術(shù)及豐富的造影經(jīng)驗(yàn)來(lái)完成手術(shù)，手術(shù)難度較傳統(tǒng)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)大大提升。本研究對(duì)1例累及腎動(dòng)脈的TAAA患者行開窗支架治療，取得了非常滿意的療效。與開窗技術(shù)相比，分支支架為延續(xù)自膨式覆膜支架提供更多近端錨定區(qū)，并且由于支架分支延伸到內(nèi)臟動(dòng)脈內(nèi)，使其具有更強(qiáng)的抗軸向運(yùn)動(dòng)（如呼吸運(yùn)動(dòng)）能力。Verhoeven等［7］對(duì)應(yīng)用開窗及分支支架治療的166例TAAA患者進(jìn)行隨訪，手術(shù)技術(shù)成功率95%，術(shù)后30 d死亡率7.8%，脊髓缺血發(fā)生率9%，截癱發(fā)生率1.2%，術(shù)后1、2、5年生存率分別為83%、78%、66.6%，術(shù)后5年靶血管估計(jì)通暢率為（94.2±1.5）%。多層裸支架技術(shù)的產(chǎn)生基于對(duì)TAAA治療的新理念，術(shù)中不需要完全封堵擴(kuò)張瘤體，而通過(guò)多層細(xì)密重疊的裸支架網(wǎng)絡(luò)改變血流流經(jīng)動(dòng)脈瘤體的動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，減輕動(dòng)脈瘤體的徑向擴(kuò)張力并保證內(nèi)臟動(dòng)脈供血。Sultan等［8，9］報(bào)道的全球多中心多層裸支架治療TAAA的臨床試驗(yàn)，經(jīng)1年隨訪，術(shù)后30 d死亡率0%，無(wú)偏癱或圍術(shù)期內(nèi)臟動(dòng)脈受損，1年動(dòng)脈瘤相關(guān)生存率91.7%，無(wú)破裂發(fā)生，1年后分支動(dòng)脈通暢率95.1%，雖然動(dòng)脈瘤體較術(shù)前有所增大，但增大速度逐漸減低，血流流入動(dòng)脈瘤體積明顯減小，血栓化體積逐漸增大。結(jié)論證實(shí)了多層裸支架治療TAAA的可行性，但是其遠(yuǎn)期療效及瘤體隨時(shí)間變化情況仍需密切觀察。本研究通過(guò)多層裸支架法成功地對(duì)7例患者施行了腔內(nèi)治療，效果良好。對(duì)于遠(yuǎn)端主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)處理，可以根據(jù)具體情況采取靈活的處理方式，包括覆膜支架、裸支架、彈簧圈的組合應(yīng)用，與傳統(tǒng)開放手術(shù)及雜交手術(shù)相比，腔內(nèi)手術(shù)明顯減少了手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間，且避免了開胸開腹及高位阻斷主動(dòng)脈等巨創(chuàng)操作，使患者術(shù)后恢復(fù)較快，對(duì)合并其他臟器功能不全或高齡患者的獲益更加明顯。腔內(nèi)技術(shù)中開窗及分支支架手術(shù)難度高，術(shù)中使用支架往往需要提前定制，大規(guī)模開展難度大；多層裸支架技術(shù)的可行性缺乏長(zhǎng)期隨訪證據(jù)支持；完全腔內(nèi)治療TAAA還需要進(jìn)一步實(shí)踐努力。但隨著支架型血管不斷改進(jìn)及術(shù)中開窗技術(shù)的開展，完全腔內(nèi)治療有成為TAAA首選治療的趨勢(shì)。

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Feasibility analysis of endovascular therapy to thoracoabdominal aortic aneurysm

FENG Zhou WANG Duan HU Fan-guo ZHANG Yi-wei LUO Yu-dong FAN Hai-lun ZHU Jie-chang DAI Xiang-chen*
Department of Vascular Surgery， Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin 300052， China

Objective To analyze the feasibility of endovascular therapy in patients with thoracoabdominal aortic aneurysm （TAAA）. Methods Clinical data of 22 cases with TAAA in Tianjin Medical University General Hospital from June 2006 to June 2016 were retrospectively analyzed. The general conditions of patients before surgery， perioperative mortality and complication incidence rate were compared among the three groups. Results 22 consecutive patients with TAAA were presented， 11 underwent endovascular surgery， 8 underwent open surgery， and 3 underwent hybrid surgery. In the 22 patients， 18 were males and 4 were females， 19-82 years with average age （55.0±13.2）. At baseline， there was no significant difference in age， gender， comorbidities between the three groups （P＞0.05）. The 30 d complicationrates in the three groups were 9.1% （1/11）， 62.5% （5/8） and 66.7% （2/3） （P=0.028） respectively. After the follow-up， 1 case with proximal recurrent of dissection， 1 case with Type 3 endoleak and 1 case with pseudoaneurysm occurred in endovascular surgery group （27.27%）. 1 case with right renal artery occluded in open surgery group （12.5%）. 1 case with Type 2 endoleak occurred in hybrid surgery group （33.33%）. Conclusions Endovascular therapy has the advantage of less invasion and low perioperative complications rate， which can become the first-choice for treating TAAA.

thoracoabdominal aortic aneurysm； endovascular surgery； open surgery； hybrid surgery

R656.5

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.10

戴向晨，E-mail：13302165917@163.com