減容治療在左側(cè)下肢深靜脈血栓形成合并Cockett 綜合征治療中的應(yīng)用價(jià)值

朱杰昌 張益?zhèn)?馮 舟 范海倫 羅宇東 戴向晨

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科，天津 300052

減容治療在左側(cè)下肢深靜脈血栓形成合并Cockett 綜合征治療中的應(yīng)用價(jià)值

朱杰昌 張益?zhèn)?馮 舟 范海倫 羅宇東 戴向晨*

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科，天津 300052

目的 探討減容治療在急性左側(cè)下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）合并Cockett綜合征的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2013年11月至2016年6月左側(cè)下肢急性DVT合并Cockett綜合征患者的病例資料28例，均應(yīng)用下腔靜脈濾器置入術(shù)、切開或者經(jīng)皮穿刺左側(cè)下肢深靜脈置管溶栓或者Aspirex導(dǎo)管機(jī)械性取栓（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）、左側(cè)髂靜脈狹窄或者閉塞段球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)進(jìn)行治療。觀察患者手術(shù)前后左側(cè)下肢癥狀和體征，并且應(yīng)用超聲或者DSA進(jìn)行隨訪觀察。結(jié)果 28例患者均經(jīng)左側(cè)下肢深靜脈造影檢查明確診斷。本組技術(shù)成功率為100%，患者術(shù)后下肢腫脹和疼痛等癥狀消失。4例行左側(cè)脛后靜脈切開的患者在溶栓治療期間出現(xiàn)傷口滲血，其余患者未發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)及其他部位出血。1例出院后7 d發(fā)生血栓復(fù)發(fā)，經(jīng)足量抗凝治療后癥狀改善。平均隨訪時(shí)間為10.6個(gè)月（范圍為2～24個(gè)月），無(wú)血栓復(fù)發(fā)，髂靜脈支架均通暢。結(jié)論 減容治療在左側(cè)下肢DVT合并Cockett綜合征的治療中具有重要價(jià)值，為后續(xù)PTA+STENT等治療創(chuàng)造了有利條件。

深靜脈血栓；Cockett綜合征；減容治療

下肢DVT是指血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種常見疾病。當(dāng)血栓形成的誘因出現(xiàn)，例如下肢制動(dòng)、手術(shù)、長(zhǎng)期臥床或者服用特定藥物（例如雌性激素或者促紅細(xì)胞生成素）后，將誘發(fā)DVT，繼而出現(xiàn)臨床癥狀。Cockett綜合征（即髂靜脈受壓綜合征）與下肢DVT的發(fā)生相關(guān)，常在臨床診治中發(fā)現(xiàn)。2013年11月至2016年6月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科收治左側(cè)下肢急性DVT合并Cockett綜合征患者28例，均應(yīng)用下腔靜脈濾器置入術(shù)、切開或者經(jīng)皮穿刺左側(cè)下肢深靜脈置管溶栓或者Aspirex導(dǎo)管PMT、左側(cè)髂靜脈狹窄或者閉塞段球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)進(jìn)行治療，臨床效果確切，報(bào)道如下。

1　材料和方法

1.1一般資料

本組共28例患者，男性13例，女性15例，年齡范圍為46～71歲（平均為55.5歲），發(fā)病時(shí)間范圍為1～9 d（平均為3.5 d）。所有患者在術(shù)前均進(jìn)行是否存在高凝狀態(tài)的外周血檢測(cè)，包括嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ、狼瘡抗體和抗心磷脂抗體。臨床表現(xiàn)包括左側(cè)下肢明顯非指凹形性腫脹伴疼痛，左側(cè)下肢皮溫增高，活動(dòng)受限。首先進(jìn)行下肢血管超聲檢查，確診急性左側(cè)下肢DVT并且評(píng)估血栓累及范圍；再進(jìn)行胸部強(qiáng)化CT檢查，評(píng)估是否存在肺動(dòng)脈栓塞。

1.2材料和方法

1.2.1下腔靜脈濾器置入

患者均采用1%利多卡因局部麻醉，穿刺右側(cè)股靜脈，觀察右側(cè)髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)有無(wú)血栓形成。于腎靜脈開口下方和髂靜脈分叉之間準(zhǔn)確釋放濾器。

1.2.2左側(cè)下肢深靜脈置管減容治療

在1%利多卡因局部麻醉后，4例患者于左側(cè)內(nèi)踝取小切口約3 cm，暴露并且游離出左側(cè)脛后靜脈，直視下以Seldinger技術(shù)穿刺并且置入5 F微穿鞘（圖1A）。4例患者以B超引導(dǎo)下穿刺左側(cè)脛后靜脈置入5 F微穿鞘（圖1B），其余經(jīng)小隱靜脈或者腘靜脈穿刺。注入造影劑，觀察患者左側(cè)下肢膝下深靜脈、腘靜脈、股淺靜脈和股總靜脈內(nèi)血栓情況（圖2A、2B）。將4 F椎動(dòng)脈導(dǎo)管置于左側(cè)股總靜脈，造影觀察左側(cè)髂靜脈有無(wú)血栓、受壓或者閉塞，盆腔有無(wú)側(cè)支循環(huán)建立（圖2C）。0.089 cm（即0.035英寸）導(dǎo)絲或者V18導(dǎo)絲配合椎動(dòng)脈導(dǎo)管通過(guò)左側(cè)髂靜脈狹窄或者閉塞段，進(jìn)入下腔靜脈。將4 F長(zhǎng)30 cm溶栓導(dǎo)管置于髂靜脈血栓內(nèi)，遠(yuǎn)端位于左側(cè)股淺靜脈內(nèi)。術(shù)中給予生理鹽水100 ml+尿激酶40萬(wàn)U，以5 ml/min速度經(jīng)溶栓導(dǎo)管高壓泵入，觀察溶栓效果，并且繼續(xù)保留溶栓導(dǎo)管。術(shù)后持續(xù)用藥3～5 d，每日持續(xù)經(jīng)導(dǎo)鞘和溶栓導(dǎo)管各給予生理鹽水50 ml+尿激酶10萬(wàn)U，以8 ml/h速度24 h持續(xù)泵入。在溶栓治療同時(shí)，每24 h給予普通肝素6 000 U聯(lián)合肝素低分子肝素鈉4 000 U，經(jīng)皮下注射，1次/12 h。每6～8 h監(jiān)測(cè)凝血功能，調(diào)整普通肝素和尿激酶用量。若纖維蛋白原＜1.5 g/L，考慮暫?；蛘呓K止溶栓治療。術(shù)后每隔2～3 d經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影1次，觀察血栓溶解情況（圖2D、2E），根據(jù)造影結(jié)果調(diào)整溶栓管的位置或者進(jìn)行下一步治療。Aspirex導(dǎo)管PMT者于患側(cè)小隱靜脈入腘靜脈處或者腘靜脈置入10 F或者12 F鞘管后置入導(dǎo)管由遠(yuǎn)至近行機(jī)械性碎栓、吸栓。

1.2.3左側(cè)髂靜脈球囊擴(kuò)張和支架術(shù)

在下肢深靜脈血栓大部分溶解或者機(jī)械性血栓清除后，對(duì)左側(cè)髂靜脈狹窄＞60%或者完全閉塞，盆腔側(cè)支血管大量開放者（圖2F），用直徑6 mm、8 mm 和10 mm球囊分次擴(kuò)張髂靜脈病變段后，植入直徑12～14 mm的Wallstent或者Smart支架，支架近段探入下腔靜脈約0.5～1.0 cm，遠(yuǎn)端置于狹窄病變遠(yuǎn)端至少1 cm（圖2G、2H）。

圖1　左側(cè)脛后靜脈置入導(dǎo)鞘

圖2　急性DVT合并Cockett綜合征造影圖像

1.2.4術(shù)后處理

所有患者均于治療7 d后加服華法林，首劑為5 mg/d，與華法林重疊應(yīng)用2～3 d后停用低分子肝素納。每日監(jiān)測(cè)患者凝血指標(biāo)，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）調(diào)整華法林用量，使INR控制在2.0～3.0之間。出院后長(zhǎng)期服用華法林或者利伐沙班治療，定期檢測(cè)凝血功能。

1.2.5隨訪方法

出院時(shí)要求患者1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年隨訪，以后每6個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括臨床檢查和下肢彩色多普勒檢查。臨床檢查包括觀察有無(wú)腫脹、靜脈曲張、皮膚營(yíng)養(yǎng)改變和潰瘍等。下肢彩色多普勒觀察支架通暢程度和深靜脈通暢程度。

2　結(jié)果

2.1診斷和分型

所有患者均以左側(cè)下肢突然腫脹入院，其中左側(cè)下肢DVT周圍型（血栓累及腘靜脈1例，累及腘靜脈至膝下深靜脈1例）伴左側(cè)髂靜脈狹窄2例，中央型（血栓累及髂股靜脈）伴髂總靜脈閉塞12例，混合型（血栓累及髂靜脈至膝下深靜脈全程）伴左側(cè)髂靜脈閉塞14例。1例患者伴蛋白S缺乏，1例患者伴腎病綜合征，其余患者未發(fā)現(xiàn)與凝血功能異常相關(guān)的疾病。1例患者有家族性深靜脈血栓病史。

2.2手術(shù)治療過(guò)程

28例患者均行左側(cè)下肢深靜脈置管溶栓或者Aspirex導(dǎo)管PMT，26例患者在左側(cè)下肢深靜脈血栓基本清除后暴露出髂靜脈狹窄病變，均經(jīng)左側(cè)髂總靜脈球囊擴(kuò)張、支架植入后血流恢復(fù)通暢。2例周圍型患者造影見左側(cè)髂靜脈狹窄程度＜60%，左側(cè)髂靜脈未予處理，僅行CDT治療。所有患者術(shù)后左側(cè)下肢腫脹基本消失，其余臨床癥狀明顯減輕。

2.3手術(shù)并發(fā)癥

4例行左側(cè)脛后靜脈切開患者均有不同程度的傷口滲血，2例CDT患者伴輕度血尿。經(jīng)傷口加壓包扎止血后，傷口滲血停止。血尿未予特殊處理，在停止溶栓治療后，出血停止。

2.4隨訪情況

平均隨訪時(shí)間為10.6個(gè)月（2～24個(gè)月）。超聲多普勒或者DSA隨訪，除1例出院后7 d出現(xiàn)左側(cè)股淺靜脈血栓復(fù)發(fā)，經(jīng)充分抗凝治療后癥狀好轉(zhuǎn)，其余患者未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓復(fù)發(fā)，髂股靜脈支架均通暢。

3　討論

Cockett綜合征又稱May-Thurner綜合征、左側(cè)髂靜脈受壓綜合征，指左側(cè)髂總靜脈被從其前方夸過(guò)的右側(cè)髂總動(dòng)脈壓迫，導(dǎo)致靜脈內(nèi)粘連和管腔狹窄等改變，進(jìn)而引起髂靜脈血流受阻、左側(cè)下肢靜脈回流障礙，產(chǎn)生一系列臨床癥狀的綜合征。Cockett綜合征的發(fā)病率尚無(wú)確切報(bào)道，但是根據(jù)尸檢的結(jié)果發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為22%～32%［1］。Kolbel等［2］報(bào)道左側(cè)髂靜脈受壓的患者中，67%具有血栓形成的傾向。

對(duì)CDT溶栓治療的入路問(wèn)題，很多文獻(xiàn)報(bào)道不一，包括健側(cè)股靜脈穿刺的翻山入路、患側(cè)腘靜脈入路、患側(cè)大隱靜脈或者小隱靜脈入路等。對(duì)合并Cockett綜合癥的急性DVT，由于深靜脈瓣膜阻擋和左側(cè)髂靜脈狹窄或者閉塞的原因，逆行入路常很難順利通過(guò)病變段血管。而上述幾種患側(cè)順行入路，雖然可以順利通過(guò)病變段深靜脈，但是均忽略了膝下脛前、脛后、腓靜脈和肌間靜脈血栓的治療。目前報(bào)道比較多的溶栓方法是經(jīng)患側(cè)足背淺靜脈對(duì)膝下深靜脈血栓進(jìn)行溶栓治療，但是這種方法無(wú)法達(dá)到接觸性溶栓的目的，因此效果不明顯。Ziegler等［3］在對(duì)161例DVT患者進(jìn)行平均6.6年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，在首次發(fā)生DVT后的10～20年中，PTS的發(fā)生率與小腿DVT、口服抗凝藥不足及血栓再發(fā)等因素相關(guān)。因此，膝下深靜脈血栓的溶栓治療可以減少遠(yuǎn)期PTS的發(fā)生率。在本組患者中，8例腘靜脈及以下深靜脈受累的DVT患者均應(yīng)用患側(cè)脛后靜脈入路，進(jìn)行膝下溶栓治療，均取得滿意的效果（圖2A、2D）。

20世紀(jì)80年代中期，對(duì)急性下肢DVT患者主要采取積極的下肢深靜脈取栓和系統(tǒng)性溶栓治療。由于其存在比較高的手術(shù)和溶栓并發(fā)癥，后來(lái)逐漸轉(zhuǎn)向單純的抗凝治療。但是單純抗凝治療無(wú)法減少患者遠(yuǎn)期深靜脈血栓后遺癥（post-thrombotic syndrome，PTS）的發(fā)生率，加之血管腔內(nèi)技術(shù)的逐步發(fā)展，21世紀(jì)以來(lái)對(duì)急性DVT，尤其是伴Cockett綜合征的患者，推薦應(yīng)用導(dǎo)管接觸性溶栓治療，同時(shí)盡可能開通重度狹窄或者閉塞的髂靜脈，有效減少PTS的發(fā)生率，同時(shí)減少系統(tǒng)性溶栓導(dǎo)致出血的并發(fā)癥［4］。Lindow等［5］對(duì)83例急性DVT患者應(yīng)用手術(shù)取栓或者聯(lián)合腔內(nèi)CDT的方法開通病變的髂股靜脈，隨后在對(duì)66例患者平均59個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)75%患者下肢深靜脈通暢，20%患者發(fā)生PTS，其CEAP（clinical severity， aetiology， anatomy and pathophysiology ）分級(jí)為2～3級(jí)。Sillessen等［6］對(duì)45例急性DVT患者進(jìn)行CDT治療后開通閉塞的髂靜脈，在2年的隨訪中發(fā)現(xiàn)96%患者下肢靜脈功能恢復(fù)正常。21世紀(jì)以來(lái)，隨著機(jī)械取栓器械（包括Angiojet和Aspirex）在下肢DVT治療中的廣泛應(yīng)用，急性DVT患者的治療效果有了明顯的改善。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）指南在專家意見中指出對(duì)下肢急性DVT的治療推薦CDT聯(lián)合PMT，而對(duì)無(wú)法溶栓的患者可以單獨(dú)使用PMT［7］。機(jī)械性血栓清除裝置可以對(duì)急性或者亞急性血栓進(jìn)行碎栓和吸栓等處理，治療周期短，出血等并發(fā)癥少。在本組病例中，26例患者在CDT和/或PMT后進(jìn)行左側(cè)髂靜脈球囊擴(kuò)張和支架植入，均取得滿意的溶栓效果，術(shù)后隨訪中支架均通暢。減容治療的價(jià)值在于清除浮動(dòng)的血栓、暴露真實(shí)病變和減少栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率，減少支架長(zhǎng)度，保證遠(yuǎn)期治療效果。

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Value of Debulking treatment for iliac vein compression syndrome with secondary acute deep venous thrombosis

ZHU Jie-chang ZHANG Yi-wei FENG Zhou FAN Hai-lun LUO Yu-dong DAI Xiang-chen*
Department of Vascular Surgery， Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin 300052， China

Objective To evaluate the feasibility， safety， and effectiveness of debulking treatment for iliac vein compression syndrome （Cockett syndrome） with secondary acute deep venous thrombosis （DVT）. Methods From November 2013 to June 2016， a total of 28 patients with DVT due to Cockett syndrome underwent endovascular treatment， consisting of inferior vena cava filter implantation， catheter direct thrombolysis （CDT） or percutaneous mechanical thrombetomy（PMT）， percutaneous transluminal angioplasty （PTA）， and stent placement. The symptoms andsigns between beforeand after operation were observed. Patients were followed-up， and stent patency was assessed by means of duplex ultrosonography or DSA. Results All patients were exactly diagnosed by antegrade lower extremity venography. Incision bleeding occurred in 4 cases with open procedure to separate the posterior tibial vein， otherwise no symptomatic bleeding happened in that with percutaneous puncture. Endovascular procedures were performed successfully in all patients. Symptoms of legs welling and pains disappeared. Recurrent thrombosis was observed in one case within 7 days of being discharged from hospital and improved with full anticogulation. The mean follow-up period was 10.6 months （2-24 months）. No symptomatic thrombosis recurrence was observed. All stents kept patent. Conclusions Debulking treatment can create better condition for subsequent treatment and is a feasible， safe， and effective method for DVT due to Cockett syndrome.

deep venous thrombosis； Cockett syndrome； Debulking treatment

R364.1+5 R543.6

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.03

戴向晨，E-mail：13302165917@163.com