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    圍產(chǎn)期心肌病的診治分析

    2016-11-19 19:49周碧霞
    心腦血管病防治 2016年4期
    關(guān)鍵詞:圍產(chǎn)期心肌病心力衰竭

    周碧霞

    [摘 要] 目的 分析圍產(chǎn)期心肌病病因、臨床表現(xiàn)及治療。方法 回顧分析12例圍產(chǎn)期心肌病的臨床資料及診治情況。結(jié)果 12例患者經(jīng)吸氧、營(yíng)養(yǎng)心肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療,10例痊愈,2例好轉(zhuǎn)。結(jié)論 對(duì)圍產(chǎn)期心肌病患者積極地進(jìn)行圍產(chǎn)期保健系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與治療,早期診斷、早期治療,預(yù)后好。

    [關(guān)鍵詞] 圍產(chǎn)期;心肌??;心力衰竭

    中圖分類號(hào):R542.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B文章編號(hào):1009-816X(2016)04-0308-02

    圍產(chǎn)期心肌?。╬eripartum cardiomyopathy,PPCM)是指妊娠末期或者產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi),首次發(fā)生以心肌損害為主的心臟病,臨床上出現(xiàn)心功能不全癥狀或類似于擴(kuò)張型心肌病樣改變[1]。其特征為既往無(wú)心血管病病史的孕婦,出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭。若能早期及時(shí)診治,大部分可完全痊愈,減少死亡率,既往亦見(jiàn)因未及時(shí)診斷而耽誤了救治,最終導(dǎo)致病人死亡的報(bào)道。本研究回顧分析我院收治12例圍產(chǎn)期心肌病診治情況,報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:2001年1月至2015年11月,我院收治圍產(chǎn)期心肌病12例,年齡18~36歲,平均(27.35±2.78)歲。其中,農(nóng)民10例,城廂居民2例;初產(chǎn)婦9例,經(jīng)產(chǎn)婦3例;分娩前發(fā)病3例,分娩后發(fā)病9例。孕周29~38周,平均(34.01±2.23)周。合并癥:合并感染6例,合并低蛋白血癥3例,合并輕度貧血5例。入組的患者均符合圍產(chǎn)期心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn),目前臨床上普遍采用的是國(guó)外Hibbard標(biāo)準(zhǔn):①妊娠的最后1個(gè)月至產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心力衰竭;②既往無(wú)心臟病史;③無(wú)其他導(dǎo)致心力衰竭的原因;④超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn):左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<45%和(或)左心室射血分?jǐn)?shù)縮短(LVFS)<30%;左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)>2.7cm2分別反映左心室收縮功能不全或左心室擴(kuò)張,凡符合以上標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為圍產(chǎn)期心肌病[2]。

    1.2 臨床表現(xiàn)與輔助檢查:12例患者均有不同程度的胸悶、氣促、心慌、活動(dòng)體力下降、乏力、心臟增大等左心衰竭的癥狀及體征,可伴或不伴咳嗽、頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等右心功能不全表現(xiàn)。其中急性發(fā)病5例,隱襲7例;咳嗽8例,咳粉紅色泡沫樣痰4例;夜間陣發(fā)性呼吸困難6例,頸靜脈怒張5例,肝腫大6例;胸腔積液2例,雙下肢水腫7例,雙肺底可聞及濕音7例。心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)8例,Ⅳ級(jí)4例。輔助檢查:心力衰竭時(shí)可有患者血中特異性標(biāo)志物肌鈣蛋白T、心肌酶譜及腦鈉肽升高,部分患者存在貧血。心電圖顯示竇性心動(dòng)過(guò)速,繼發(fā)性ST-T改變7例,2例患者出現(xiàn)房性期前收縮,3例室性期前收縮。X線胸片顯示心臟增大11例,肺滲出性改變9例。超聲心動(dòng)圖顯示左心室擴(kuò)大11例,室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低10例,LVEF<50%者10例,心包積液1例。均未見(jiàn)心腔內(nèi)血栓形成。

    1.3 治療:圍產(chǎn)期心力衰竭多發(fā)于妊娠33~36周,病情極為兇險(xiǎn),不論孕周大小,為確保孕產(chǎn)婦安全,應(yīng)積極治療心力衰竭同時(shí),及時(shí)有效終止妊娠。可因分娩時(shí)宮縮疼痛、疲勞、血液動(dòng)力學(xué)變化可能導(dǎo)致加重心力衰竭,從而增加搶救難度,甚至喪失搶救最佳機(jī)會(huì)。故原則上在急性或慢性心力衰竭控制后,視病情輕重決定分娩方式,應(yīng)該避免心力衰竭時(shí)分娩。診斷明確后,予以抗心力衰竭治療,包括安靜休息、低鹽、吸氧等基礎(chǔ)上,可運(yùn)用利尿劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、洋地黃制劑,有栓塞征象應(yīng)予以抗凝治療。一般而言,利尿劑、洋地黃制劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類等藥物用于圍產(chǎn)期心力衰竭孕產(chǎn)婦是相對(duì)安全的[3]。本文對(duì)產(chǎn)前發(fā)病3例中的1例適時(shí)終止妊娠。

    本文4例重癥患者先給予西地蘭0.4~0.8mg/d靜脈推注,心力衰竭控制后改口服地高辛0.125~0.25mg/d維持,其余8例患者從入院就開(kāi)始給予地高辛0.125~0.25mg/d控制心力衰竭。如果心功能改善后心率仍快者,加用倍他樂(lè)克片6.25~25mg口服,每日2次。為防止水電解平衡紊亂,利尿劑一般可選用速尿聯(lián)合安體舒通片。同時(shí)給予硝酸酯類藥物靜脈滴注擴(kuò)張血管減輕心臟負(fù)荷,靜滴果糖(1,6-二磷酸鈉注射液)、極化液等營(yíng)養(yǎng)心肌。有栓塞征象給予抗凝治療,華法林片3mg口服,每日1次;患者尚未見(jiàn)血栓形成的則予以腸溶阿司匹林片100mg/d口服,預(yù)防血栓形成。

    1.4 療效評(píng)定:參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》圍生期心肌病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]:①治愈:臨床癥狀消失,心力衰竭糾正,心影縮小,超聲心動(dòng)圖檢查恢復(fù)正常,心電圖正常;②好轉(zhuǎn):臨床癥狀改善,超聲心動(dòng)圖提示心臟縮小、左心室射血分?jǐn)?shù)增加,心電圖明顯好轉(zhuǎn);③無(wú)效:癥狀、超聲心動(dòng)圖及心電圖無(wú)任何改變。

    2 結(jié)果

    本組患者住院時(shí)間6~35天,平均(14.35±10.51天),經(jīng)治療后心力衰竭全部得到控制,治愈10例(臨床癥狀消失,超聲心動(dòng)圖檢查恢復(fù)正常),好轉(zhuǎn)2例(臨床癥狀緩解及消失,超聲心動(dòng)圖提示心臟縮小、左室射血分?jǐn)?shù)增加),無(wú)患者死亡。本文產(chǎn)前發(fā)病3例中的2例順產(chǎn),對(duì)1例心力衰竭控制后行剖腹產(chǎn)適時(shí)終止妊娠,分娩后新生兒評(píng)分10分。

    3 討論

    圍產(chǎn)期心肌病的發(fā)病率在不同國(guó)家和地區(qū)之間有差異,美國(guó)孕婦中發(fā)病率約為1/1300~1/4000[5],國(guó)內(nèi)發(fā)病率約0.023%,且農(nóng)村發(fā)病率高于城市。本組12例患者,10例農(nóng)民,2例城廂居民。因此,臨床上有心力衰竭癥狀的孕婦,雖然發(fā)病率低,應(yīng)考慮到圍產(chǎn)期心肌病可能。

    圍產(chǎn)期心肌病病因不清,目前研究可能與柯薩基病毒感染相關(guān)[6]。病毒持續(xù)復(fù)制可引起持久心肌損害。亦可能與妊娠期高血壓疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌紊亂、自身免疫、母親對(duì)胎兒抗原的免疫反應(yīng)、遺傳等有關(guān)。發(fā)病初期行心臟活檢通常表現(xiàn)為急性心肌炎。此病多發(fā)生年長(zhǎng)或雙胎孕婦。主要表現(xiàn)為心功能不全,如胸悶、氣促、咳嗽、咳痰、頸靜脈充盈或怒張、心尖區(qū)新出現(xiàn)的雜音、肺部濕音、肝腫大、下肢水腫等,心電圖可發(fā)生繼發(fā)性ST-T改變及各種心律失常,X線可見(jiàn)心影增大,可伴肺瘀血,超聲心動(dòng)圖提示左室收縮功能減退。本組患者基本符合以上表現(xiàn),以心力衰竭為主要表現(xiàn)。

    圍產(chǎn)期心肌病的治療原則與擴(kuò)張型心肌病相似,包括臥床休息,抗心力衰竭低鹽、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等;預(yù)防栓塞;處理心律失常;營(yíng)養(yǎng)心肌等。本組12例患者積極抗心力衰竭治療,治愈10例,好轉(zhuǎn)2例,無(wú)患者死亡。內(nèi)科治療無(wú)效的終末期病例可考慮心臟移植治療或左心室輔助泵。一般認(rèn)為圍產(chǎn)期心肌病預(yù)后較原發(fā)性心肌病好。本病的主要死因主要為心力衰竭、心律失常和血栓栓塞。

    由于圍產(chǎn)期心肌病是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的一個(gè)重要因素,提高產(chǎn)科醫(yī)生和心內(nèi)科對(duì)該病的認(rèn)識(shí)是降低該病病死率的關(guān)鍵。因此,加強(qiáng)對(duì)圍產(chǎn)期心肌病的認(rèn)識(shí)及防治,加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健,充分利用產(chǎn)科與內(nèi)科結(jié)合、相互會(huì)診交流,對(duì)減少孕婦病死率意義重大。

    參考文獻(xiàn)

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    [4]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:1326.

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