CT引導下脈沖射頻胸背根神經(jīng)節(jié)治療老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

陳　日， 施小妹， 傅少雄， 鄭春英， 劉榮國

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CT引導下脈沖射頻胸背根神經(jīng)節(jié)治療老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

陳日， 施小妹， 傅少雄， 鄭春英， 劉榮國

目的評價CT引導下脈沖射頻胸背根神經(jīng)節(jié)治療老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效和安全性。方法收集2014年4月-2015年8月就診的老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者33例，男性18例，女性15例，年齡(73±10)歲(60～86歲)，疼痛范圍位于T2～T11，受損節(jié)段1～4節(jié)，病程3～18月。視覺模擬評分(VAS)≥4分，行CT引導下脈沖射頻胸背根神經(jīng)節(jié)治療，3 d后重復1次。采用VAS對術后1，7，30，90 d進行疼痛評分；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)、SF-36簡明健康調(diào)查問卷行術后1，3月的睡眠和生活質(zhì)量評估。結(jié)果與術前1 d比較，治療后各時點的VAS評分及PSQI分值均降低，而SF-36量表中各參數(shù)均升高(P<0.05)?；颊咧委熀缶鶡o血、氣胸和肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論CT引導下行脈沖射頻胸背根神經(jīng)節(jié)定位準確，安全高，近期療效佳。

神經(jīng)節(jié)，脊； 神經(jīng)痛，帶狀皰疹后； 皰疹，帶狀/*并發(fā)癥； 體層攝影術，X線計算機； 導管消融術

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)屬于神經(jīng)病理性疼痛，易發(fā)生于老年人和免疫力低下患者。PHN嚴重影響患者的生存質(zhì)量，是慢性疼痛治療領域內(nèi)的難點，對于頑固性PHN患者，傳統(tǒng)治療(中藥、針灸、營養(yǎng)神經(jīng)等)的療效欠佳。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，脈沖射頻背根神經(jīng)節(jié)(dorsal root ganglion, DRG)可有效緩解神經(jīng)病理性疼痛[1-3]。Stolker等發(fā)現(xiàn)，在矢狀位，胸段DRG常位于椎間孔之中后1/3交界處；在水平位，常位于椎間孔外孔處；在冠狀位，常位于頭側(cè)1/3與中間1/3交界處[4]。DRG位置深且毗鄰脊髓，穿刺胸椎旁的DRG存在血氣胸、脊髓損傷等潛在的嚴重并發(fā)癥。微創(chuàng)化、可視化、精準化是疼痛治療新技術的發(fā)展方向。本研究擬在CT三維重建下對胸段DRG實施脈沖射頻治療PHN并評價近期療效和安全性。

1　對象與方法

1.1對象選擇2014年4月-2015年8月就診于筆者科室的胸背部PHN患者33例，男性18例，女性15例，年齡(73±10)歲(60～86歲)，疼痛范圍位于T2～T11，受損節(jié)段1～4節(jié)，病程3～18月。患者均在外院經(jīng)非甾體類消炎藥、抗癲癇類藥物等非正規(guī)治療，顯示效果欠佳或難以耐受副作用。初次就診筆者科室時予口服加巴噴丁膠囊300 mg，每日3次，連續(xù)口服1周后復診，視覺模擬評分法(visual analoguescale, VAS)均≥4分。排除合并嚴重心、肺、腎功能不全、凝血功能障礙、智能障礙配合欠佳者。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會批準，患者術前簽署手術知情同意書。

1.2方法

1.2.1操作方法在CT三維重建引導下，以疼痛最嚴重的節(jié)段為中心、向上和向下各一個節(jié)段為掃描范圍，定位標尺定位于擬施手術的椎體節(jié)段，1.25 mm薄層CT掃描，選擇椎間孔腹側(cè)上緣、避開橫突，設定穿刺路徑，體表標記激光投射平面及進針點，消毒、鋪無菌巾，0.5%利多卡因局麻后，采用22G 15 cm、裸露端5 mm的射頻套管針穿刺，CT引導下可清晰顯示穿刺針與胸膜及椎間孔位置關系，緩慢循序進針，最后定位針尖位置位于椎間孔腹側(cè)上象限1/3，患者可出現(xiàn)自穿刺點至前胸壁的放射痛。采用頻率為50 Hz、電壓為0.1～0.3 V、電阻為300～500 Ω的射頻儀(Cosman G4，美國考茲曼公司)進行感覺測試，若原疼痛區(qū)域出現(xiàn)放散式痛麻不適視為成功；采用頻率為2 Hz、電壓為0.4～1.0 V進行運動測試，相應節(jié)段未見肋間肌顫動及跳動感，證實針尖毗鄰DRG(圖1～2)，位置正確。若測試不理想，則設定刺激參數(shù)頻率為50 Hz、電壓為0.3 V，輕柔地向前或向后尋找，或?qū)⒋┐提樇膺M一步偏向頭側(cè)，即椎間孔上緣位置，直至誘發(fā)出前胸痛。給予溫度42 ℃、時間120 s，脈寬20 ms，頻率2 Hz，脈沖射頻3個周期，3 d后重復1次上述治療。拔除射頻電極及射頻針、套管針，術畢按壓穿刺點，觀察15 min未出現(xiàn)異常，生命體征平穩(wěn)，返回病房。

1.2.2鎮(zhèn)痛及補救處理圍治療期，患者繼續(xù)口服加巴噴丁300 mg、每日3次作為基礎治療量，并持續(xù)至第2次治療結(jié)束后3月。當4分≤VAS≤6分時，予口服曲馬多50 mg、每12 h一次補救治療；當VAS≥6分時，給予曲馬多100 mg、每12 h一次補救治療。

1.2.3觀察指標術前1 d為第1次治療前狀態(tài)，術后1 d為第2次脈沖射頻后的第1天，并依次類推。于術前1 d及術后1，7，30，90 d時采用VAS行疼痛程度評估；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index, PSQI)及簡明健康調(diào)查問卷(the MOS item short from health survey,SF-36)行術前1 d與術后1，3月睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量評估。記錄術后血氣胸、脊髓損傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2　結(jié)　果

2.1疼痛程度術前l(fā) d的VAS值為(6.7±0.9)分，脈沖射頻治療結(jié)束后1，7，30，90 d的VAS值較均術前明顯下降，分別為(2.0±0.9)，(2.2±0.8)，(2.7±0.8)和(2.5±0.9)分，差別均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2鎮(zhèn)痛補救第1次脈沖射頻治療后，4分≤VAS≤6分的患者10例，均予曲馬多50 mg、每12 h一次補救處理。第2次脈沖射頻治療后患者疼痛進一步減輕，未出現(xiàn)VAS>4分的患者，未再口服曲馬多對癥止痛處理。

2.3睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量與術前l(fā) d比較，脈沖射頻治療后各時點的PSQI睡眠指數(shù)均下降，SF-36問卷中各參數(shù)均較治療前明顯增高，差別具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1　治療前后的PSQI與SF-36簡明健康參數(shù)的比較

2.4治療并發(fā)癥部分患者在術后當晚出現(xiàn)一過性的穿刺區(qū)域及原神經(jīng)分布疼痛區(qū)域不適，24 h內(nèi)緩解。無氣胸、肋間動脈損傷和肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3　討　論

DRG是外周神經(jīng)沖動傳遞到脊髓及以上中樞的第一級神經(jīng)元，當機體免疫力下降，潛伏在DRG中的帶狀皰疹病毒增殖，并破壞神經(jīng)軸突使其脫髓鞘以及跨膜離子通道的組成、分布和功能特征發(fā)生改變，這些受損的感覺神經(jīng)可產(chǎn)生異常電沖動，傳導至脊髓并誘發(fā)自發(fā)痛、痛覺超敏、痛覺異常。DRG接受感覺信息并將外周信息傳導至脊髓背角，完成初級感覺信息的傳遞。因此，阻斷DRG就可以阻斷外周疼痛信號向上位中樞的傳遞，抑制興奮性遞質(zhì)的釋放，從而調(diào)控中樞的可塑性改變[5-6]，而久治不愈的PHN患者背根神經(jīng)節(jié)中可以發(fā)生細胞脫水萎縮、數(shù)量減少、慢性炎癥浸潤等病理變化[7]。

作為一種神經(jīng)調(diào)控技術，脈沖射頻在大量臨床實踐和動物試驗中被證實用于治療神經(jīng)病理性疼痛具有獨特優(yōu)勢：42 ℃不損傷神經(jīng)，無麻木、無力等并發(fā)癥，療效明顯，即使復發(fā)也可以重復治療，深受疼痛科醫(yī)師推崇。本研究采用脈沖射頻DRG治療PHN，術后1 d～3月，VAS及PSQI均低于術前1 d，SF-36中各參數(shù)值較術前明顯升高，且具有顯著統(tǒng)計學意義，提示單純脈沖射頻胸椎DRG治療老年人PHN也能發(fā)揮明顯的鎮(zhèn)痛療效，可以避免加用糖皮質(zhì)激素帶來的副作用，值得臨床推廣應用。脈沖射頻DRG取得顯著療效的可能機制是：(1)脈沖電流能夠使脊髓背角中c-Fos免疫活性細胞表達增多，而c-Fos基因的轉(zhuǎn)錄表達提示了脈沖射頻參與了長時程的神經(jīng)可塑性改變，從而降低中樞敏化[8]。(2)脈沖電流能夠可逆性阻止無髓鞘細小C纖維(為傳導燒灼痛的傷害性感受器)的信息沖動傳導。超微結(jié)構研究還發(fā)現(xiàn)，脈沖射頻引起C纖維軸突的改變比Aα或Aβ纖維更明顯，主要體現(xiàn)在其線粒體和微細胞骨架水腫，導致ATP代謝和離子通道和泵功能異常，阻止疼痛傳導至相關神經(jīng)[9-11]。(3)脈沖射頻還能增強腦干的去甲腎上腺素、5-羥色胺的下行疼痛抑制通路[12]。(4)炎癥性刺激誘導的感覺神經(jīng)信號轉(zhuǎn)導的敏化參與神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生[13]。新近研究發(fā)現(xiàn)，脈沖射頻能夠調(diào)控傷害性傳導通路中多個基因的表達，主要有DRG中抑炎因子基因GABAB-R1，Na/K ATPase和5-羥色胺3受體(5-HT3r)的表達增強，而促炎因子基因腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素-6(IL-6)的表達下降，以及脊髓中Na/K ATPase和c-Fos表達增多，降低神經(jīng)源性炎癥反應，從而降低外周和中樞神經(jīng)敏化[14]。

本研究有以下2個方面創(chuàng)新點：(1)以往方法多采用C型臂或B型超聲引導下行胸椎間孔內(nèi)穿刺以提高成功率，但成像原理均只能獲得單純的二維圖像，毗鄰結(jié)構投影相互重疊，對于嚴重骨質(zhì)疏松、壓縮性骨折、脊柱側(cè)彎畸形的患者，穿刺損傷胸膜、脊髓等的風險增大。CT屬三維成像，可清晰地顯示每個層面的組織毗鄰結(jié)構。本研究在CT三維重建引導下穿刺，確定針尖端位于椎間孔內(nèi)，再經(jīng)感覺、運動及阻抗測試，再次確認脈沖射頻尖端毗鄰DRG，由此可確保DRG行脈沖射頻的準確性，最大程度避免并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，CT三維重建引導下33例均順利完成經(jīng)胸椎旁椎間孔穿刺，未見氣胸、脊髓損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，提示CT引導下安全性高。(2)采用間隔3 d、連續(xù)2次單純脈沖射頻DRG的方式治療PHN并評估其療效，有別于注射復合消炎止痛液及射頻毀損治療。

綜上所述，本研究證實CT引導下經(jīng)皮胸椎旁穿刺椎間孔實施脈沖射頻DRG，安全性高，近期療效顯著，但長期預后還有待進一步跟蹤觀察。

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(編輯：何佳鳳)

Pulsed Radiofrequency Guided by CT on Thoracic Dorsal Root Ganglion to Alleviate Geriatric Postherpetic Neuralgia

CHEN Ri, SHI Xiaomei, FU Shaoxiong, ZHENG Chunying, LIU Rongguo

Department of Pain Management, Fujian Provincial Hospital, Provincial Clinic College of Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of pulsed radiofrequency(PRF) on dorsal root ganglion(DRG) guided by CT to treat thoracic postherpetic neuralgia(PHN).Methods33 patients,who were 60-86 years old and suffered from the thoracic PHN for over 3 months to 18 months,were enrolled in our study from April 2014 to August 2015.The patients received PRF on DRG guided by CT to treat thoracic PHN.Three days later, the patients received the above mentioned treatment again.The visual analogue scale (VAS) was used to evaluate the pain degree at postoperative 1 d, 7 d,1 month and 3 months.The Pittsburgh sleep quality index (PSQI) and SF-36 were adopted to evaluate the quality of sleep and quality of life at postoperative 1 month, 3 months.ResultsCompared with those on preoperative 1 day, the VAS and PSQI scores after PRF were all down-regulated, whereas the parameters in SF-36 were up-regulated(P<0.05).No postoperative complications such as bleeding, pneumothorax and pulmonary infection were found in all patients.ConclusionGuided by CT, the PRF can be delivered at the location of DRG accurately and it is safe and effective.

ganglia, spinal; neuralgia, postherpetic; herpes zoster/*complications; tomography, X-ray computed; catheter ablation

2016-04-30

福建省科技計劃重點資助項目(2014Y0010)

福建醫(yī)科大學 省立臨床醫(yī)學院，福建省立醫(yī)院 疼痛科，福州350001

陳日(1989-)，男，住院醫(yī)師

劉榮國. Email: lrgfw88@sina.com

R322.85； R540.46； R745.025； R752.1

A

1672-4194(2016)05-0330-04