右美托咪定輔助超聲引導腹橫肌平面阻滯在老年患者腹股溝斜疝修補術中的應用

林蘭英， 林獻忠， 林財珠， 黃　慶

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右美托咪定輔助超聲引導腹橫肌平面阻滯在老年患者腹股溝斜疝修補術中的應用

林蘭英， 林獻忠， 林財珠， 黃慶

目的探討右美托咪定(Dex)輔助超聲引導下腹橫肌平面阻滯應用于老年患者腹股溝斜疝修補術的可行性及其對術后認知功能的影響。方法選擇擬行單側腹股溝斜疝修補術的老年男性患者60例，按照隨機數(shù)字表法隨機分為2組，Ⅰ組在超聲引導下行腹橫肌平面(TAP)阻滯前10 min開始靜脈輸注Dex 0.5 μg/kg，隨后以0.4 μg·kg-1·h-1速度輸注，至手術結束前10 min停止，若麻醉效果不佳或麻醉失敗，靜脈注射芬太尼50～100 μg輔助麻醉或改為喉罩全麻；Ⅱ組采用靜吸復合喉罩全麻。2組均采用靜脈術后鎮(zhèn)痛自控加藥(PCA)，監(jiān)測術中生命體征，比較2組在切皮時、手術開始30 min及術畢時的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)，記錄2組術后6，12，24和48 h時的疼痛評分和48 h內的PCA次數(shù)。2組均于術前、術后2 d采用簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)進行神經精神功能測試，計算2組發(fā)生術后認知功能障礙(POCD)的例數(shù)及發(fā)生率。結果與Ⅱ組比較，Ⅰ組術中HR減慢，但仍在安全范圍；麻醉效果滿意27例，阻滯不全3例，未發(fā)生TAP阻滯相關并發(fā)癥。2組術后6，12，24 h的疼痛評分及48 h內的PCA次數(shù)差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后2 d的MMSE評分2組比較差別有統(tǒng)計學意義，且均較術前明顯降低；2組POCD的發(fā)生率差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論Dex輔助超聲引導下TAP阻滯應用于老年患者腹股溝斜疝修補術，操作簡單易行，麻醉效果較滿意，術后鎮(zhèn)痛效果好，可減少老年患者術后POCD的發(fā)生率，可作為老年患者腹股溝斜疝修補術的一種新的麻醉方式。

安定鎮(zhèn)痛； 腹部； 疝，腹股溝/*外科學； 手術后并發(fā)癥； 認知障礙； 手術后期間

術后認知功能障礙(postoperative cognitive disfunction，POCD)在外科手術后的老年患者中相當常見，多表現(xiàn)為記憶能力、抽象思維、語言能力、理解能力、定向力等方面的下降，社會活動能力明顯降低，嚴重影響患者的身心健康[1]。隨著社會的老齡化和醫(yī)療水平的提高，手術的高齡患者越來越多，腹股溝斜疝修補術又是老年患者常見的手術之一。探討適合的麻醉方式并盡可能保護老年患者的腦功能狀態(tài)，具有重要的醫(yī)學、社會經濟學意義以及臨床研究價值。

近年來，基于超聲技術在麻醉領域的深入應用，神經阻滯可視化技術得以逐步提高，也給麻醉方式開拓了新的思路和方向。腹橫肌平面(transverses abdominis plane，TAP)阻滯具有操作簡單、鎮(zhèn)痛效果較好、并發(fā)癥少的優(yōu)點，已大量應用于術中及術后的鎮(zhèn)痛，但能否應用于老年患者腹股溝斜疝手術的麻醉尚需探究。本研究主要探討右美托咪定(Dexmedetomidine, Dex)輔助超聲引導下TAP阻滯應用于老年患者腹股溝斜疝修補術的可行性及其對POCD的影響，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1對象收集于2015年5月-2016年3月在筆者醫(yī)院行單側腹股溝斜疝修補術的老年男性患者60例，年齡(70.9±4.8)歲(65～80歲)，體質量(55.8±8.0)kg(45～75 kg)，ASA Ⅰ～Ⅱ級。納入標準：文化程度為小學及以上，可配合完成TAP阻滯；術前經簡易智力狀態(tài)檢查(mini-mental state examimation, MMSE)篩選，分數(shù)高于相應文化程度最低評分的患者。排除標準：對局麻藥過敏，注射部位感染，合并嚴重心肺血管疾病、糖尿病、中樞神經系統(tǒng)疾病以及術前有輕度認知功能障礙的患者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，在對患者進行術前評估后與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1分組60例患者按照隨機數(shù)字表法隨機均分為2組，Ⅰ組為Dex輔助超聲引導下TAP阻滯組，Ⅱ組為喉罩全麻組。2組患者年齡、體質量、ASA分級、受教育程度等方面比較差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

1.2.2麻醉方法患者入手術室后均監(jiān)測心電圖(electrocardiogram, ECG)、無創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure, NIBP)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)，面罩吸氧2 L/min，建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液。Ⅰ組在TAP阻滯前10 min經靜脈輸注泵輸注Dex(15112132，江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司)負荷劑量0.5 μg/kg，隨后以Dex 0.4 μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈輸注，至手術結束前10 min停止。負荷劑量輸注結束后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，選擇超聲高頻線陣探頭(M-Turbo, 美國SonoSite公司)，將超聲探頭放置于髂前上棘上方2.5 cm偏內側掃描腹壁識別圖像，使用留置針(20G，BD)在超聲實時引導下由內向外穿刺進針，確定針尖行進至腹內斜肌和腹橫肌之間的神經筋膜平面后，回抽無血液及氣體，緩慢注入0.5%羅哌卡因(SE-15185, 瑞典AstraZeneca AB公司)20～25 mL，5～10 min后，測試患者腹股溝區(qū)有麻木感，提示阻滯成功。若麻醉效果欠佳，患者訴輕度疼痛，靜脈注射芬太尼50～100 μg輔助麻醉，若患者仍訴疼痛、躁動，則改行喉罩全麻。Ⅱ組入室后常規(guī)監(jiān)測，以丙泊酚(15314033, 德國貝朗醫(yī)療有限公司)0.5～1.5 mg/kg、芬太尼(6151106, 宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)2～3 μg/kg、順阿曲庫銨(160101, 浙江仙琚制藥股份有限公司)0.15～0.2 mg/kg靜脈誘導，根據(jù)體質量選擇合適大小的喉罩(SupremeTM, 新加坡LMA公司)經口置入，術中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(1150613，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)0.04～0.4 μg·kg-1·min-1，七氟醚(15120331，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)1.5%～2.5%吸入維持，術中調整七氟醚吸入濃度和丙泊酚的用量，維持腦電雙頻指數(shù)(bispect ral index,BIS)值于40%～60%，調節(jié)呼吸頻率和潮氣量，維持呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal CO2partial pressure,PetCO2)為35～45 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)。縫皮時停止使用丙泊酚和七氟醚，縫皮結束時停止使用瑞芬太尼。所有患者維持術中收縮壓、心率(heart rate,HR)波動在術前的±20%，當術中血壓低于90/60 mmHg或低于術前的30%時，靜脈單次注射麻黃堿6 mg；心率<50 min-1時,靜脈單次注射阿托品0.2 mg。2組患者均以芬太尼15 μg/kg、鹽酸托烷司瓊10 mg(160201，浙江震元制藥有限公司)加生理鹽水稀釋至100 mL進行術后自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia, PCA)，PCA量0.5 mL，鎖定時間15 min。

表1　2組患者術前一般情況比較

n=30.Ⅰ組：右美托咪定輔助超聲引導下腹橫肌平面阻滯組；Ⅱ組：喉罩全麻組.

1.2.3觀察指標記錄麻醉前(T0)、切皮時(T1)、手術開始30 min時(T2)、術畢(T3)的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)及HR；記錄麻醉效果；記錄術后6，12，24和48 h的數(shù)字疼痛評分法(numerical rating scale,NRS)評分及術后患者PCA次數(shù)。2組均于術前、術后2 d采用MMSE檢查量表進行神經精神功能測試，測定2組的定向、記憶、計算、語言、視空間、運用及注意等方面的認知功能。根據(jù)早期POCD具有晝輕夜重的特點，測試均安排在晚上7～8點進行。術前測試一般安排在確定手術的當日，最遲為術前1 d，從而延長術前術后2次測試的間隔，以減少學習記憶效應。測試由同一工作人員完成，記錄統(tǒng)計原始數(shù)據(jù)。POCD采用的判定標準[2]：總分為30分，其中小學文化程度(教育年限≤6年)<20分、中學以上(教育年限>6年)<24分時，可判定為認知功能缺損；當術后評分低于術前基礎值2分及以上者，判定為POCD，并記錄發(fā)生POCD的例數(shù)。

2　結　果

2.1圍術期生命體征變化在T0、T1、T2、T3各時間點，MAP組間和組內比較差別均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；Ⅰ組HR在T1、T2、T3明顯降低，與T0比較，差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，Ⅱ組HR在T1、T2、T3無明顯變化，與T0比較，差別均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組間HR在T0時比較差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在T1、T2、T3時比較差別均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

2.2麻醉效果及術中輔助用藥Ⅰ組麻醉效果滿意27例，表現(xiàn)為患者無痛、肌肉松弛滿意；麻醉阻滯不全3例，表現(xiàn)為患者表情疼痛，靜脈注射芬太尼50 μg輔助后效果滿意，未出現(xiàn)穿刺部位血腫、感染等并發(fā)癥。Ⅱ組所有患者麻醉效果滿意。

2.3術后NRS評分和48 h的PCA次數(shù)術后6，12，24和48 h，患者靜息NRS評分逐漸升高，其中Ⅰ組在術后6，12，24 h明顯降低，與Ⅱ組比較，差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后48 h，2組的NRS評分差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。48 h的PCA次數(shù)Ⅰ組為(2.8±0.8)，Ⅱ組為(3.5±1.5)，2組比較差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表2　2組患者術中MAP及HR的比較

n=30.1 mmHg=133.3 Pa.Ⅰ組：右美托咪定輔助超聲引導下腹橫肌平面阻滯組；Ⅱ組：喉罩全麻組.MAP：平均動脈壓；HR：心率.與T0比較，△：P<0.05，與Ⅱ組比較，☆：P<0.05.

表3　2組患者不同時點NRS評分比較

Ⅰ組：右美托咪定輔助超聲引導下腹橫肌平面阻滯組； Ⅱ組：喉罩全麻組.PCA：術后鎮(zhèn)痛自控加藥.與Ⅱ組比較，☆：P<0.05.

2.4MMSE評分術后2 d，2組的MMSE評分均降低，與術前比較，差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且Ⅰ組高于Ⅱ組(P<0.05)。Ⅰ組2例(6.7%)出現(xiàn)POCD，Ⅱ組8例(26.7%)出現(xiàn)POCD，2組比較差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表4)。

表4　2組患者手術MMSE評分和POCD發(fā)生率比較

Ⅰ組：右美托咪定輔助超聲引導下腹橫肌平面阻滯組；Ⅱ組：喉罩全麻組.MMSE：簡易智能狀態(tài)檢查量表；POCD：術后認知功能障礙.與術前比較，△：P<0.05，△△：P<0.01；與Ⅱ組比較，☆：P<0.05.

3　討　論

下腹部的皮膚、肌肉以及壁層腹膜感覺與運動主要由髂腹下神經及髂腹股溝神經支配。髂腹下神經纖維來自T12和L1神經前支，在腰大肌的外側緣穿出后，在髂嵴上方穿過腹橫肌，進入腹橫肌與腹內斜肌之間的腹橫肌平面。腹股溝斜疝修補術的傳統(tǒng)麻醉方式可選擇椎管內麻醉和全身麻醉，但全身麻醉較易發(fā)生術后認知下降，且老年人常合并脊柱骨質增生、韌帶鈣化。同時，椎管內麻醉穿刺難度大，另有些患者因正在進行抗凝治療而不宜采用椎管內麻醉。因此，探討一種更為簡單且安全可行的麻醉方式具有重要的臨床意義。人體的前外側腹壁皮膚、肌肉及腹膜壁層由6對下胸部神經和第1對腰神經支配。這些神經穿出椎間孔后走行于腹內斜肌與腹橫肌之間的神經筋膜層內。Tran等運用染料注射新鮮尸體行超聲引導TAP阻滯，結果顯示，TAP阻滯可阻滯T10～L1神經根，提示此技術適用于下腹部手術[3]。近年來，隨著超聲技術在麻醉領域的深入應用，超聲引導神經阻滯也呈現(xiàn)許多新的方向：(1))優(yōu)化神經超聲成像，進一步提高成像質量，增強引導穿刺針，阻滯成功率高且并發(fā)癥減少；(2)定位準確、起效快；(3)三維成像技術對判斷藥物的擴散情況更直觀。本研究采用超聲實時引導的TAP阻滯，腹部解剖結構清晰，進針方向可動態(tài)監(jiān)測，并可顯示血管、肌肉、神經及腹腔臟器的位置，選擇粗細、長度合適的針頭，注射前反復回吸，注意針尖的位置及藥物的擴散方向，可使局麻藥物準確地注入腹橫肌平面，減少可能發(fā)生的腹腔內注射、局麻藥血管內注射、穿刺針折斷等并發(fā)癥，提高了阻滯的成功率和安全性。已有文獻報道，超聲引導下TAP阻滯對腹股溝手術可提供良好的術后鎮(zhèn)痛[4]，但能否應用于腹股溝斜疝修補術的麻醉以及是否能保護患者術后認知功能是本研究探討的重點。

TAP阻滯麻醉的患者，由于對阻滯操作的疼痛和手術的恐懼而處于緊張、焦慮狀態(tài)，故必須對其輔以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，消除其恐懼感，強化局麻藥的鎮(zhèn)痛作用，以獲得滿意的麻醉效果。Dex是一種相對高度選擇性α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和交感神經抑制作用，可作為區(qū)域麻醉的輔助用藥。本研究結果顯示，TAP阻滯患者使用持續(xù)泵注Dex后，圍術期各時點血壓無明顯變化，但隨著Dex的持續(xù)使用，HR與術前相比顯著減慢，推測與Dex的交感抑制作用有關，但HR仍處于安全范圍，可減輕老年患者的心肌氧耗，對缺血性心臟病的老年患者尤其有利。本研究結果也顯示，TAP阻滯組的麻醉效果滿意率達90%。TAP的良好鎮(zhèn)痛效果，加上Dex的輔助鎮(zhèn)痛作用，大大減少因術中牽拉腹股溝管和腹膜引起的脹痛不適，基本滿足該手術麻醉的要求。但仍有3例患者因麻醉效果欠佳，靜脈輔助使用芬太尼后好轉，說明Dex輔助TAP阻滯仍有一定的阻滯不全，可能是由于下腹壁神經還有部分的肋下神經和生殖股神經參與其中[5]，由于生殖股神經未阻滯或腹膜牽拉反應較重等原因而造成阻滯不全，輔助使用Dex尚不能滿足需求，還需要復合阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用，甚至需要改為全麻。本研究還發(fā)現(xiàn)，在24 h內，Dex輔助TAP阻滯組術后的NRS評分比喉罩全麻組低，且48 h內的PCA次數(shù)明顯較少，說明Dex輔助TAP阻滯組術后鎮(zhèn)痛時間至少持續(xù)24 h，其機制仍需進一步的研究。

POCD的發(fā)病機制至今仍不確切，可能機制有[6]：中樞膽堿能系統(tǒng)功能障礙；β-淀粉樣蛋白在腦內沉積造成神經毒性作用；神經元微管相關蛋白的過度磷酸化；各種應激引起免疫系統(tǒng)激活所致的炎性反應。導致POCD的因素較多，其中高齡、手術應激、疼痛、血流動力學的不穩(wěn)定是較為重要的因素。Monk等的研究顯示，受教育程度低也是影響POCD的危險因素[7]。因此，本研究選擇的病例均為小學及以上的文化程度，2組患者受教育程度的分布無明顯差異。POCD主要發(fā)生在手術后1～7 d內，通常持續(xù)1～5 d。由于本研究中疝氣手術術后住院時間較短，因此術后的MMSE評分只能安排在術后第2天晚上7～8點，可能對研究的結果有一定影響。

本研究結果中，Dex輔助TAP阻滯組POCD的發(fā)生率為6.7%，較喉罩全麻組的26.7%明顯減少?？紤]與以下因素有關：(1)Dex可通過藍斑核產生鎮(zhèn)靜作用，通過激動突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素釋放，有效阻斷疼痛信號，起到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用。近年有研究表明，DEX通過抑制兒茶酚胺的分泌和釋放來抑制手術的應激反應，從而降低老年患者術后早期POCD的發(fā)生率[8]。另有研究發(fā)現(xiàn)，在ICU中使用Dex鎮(zhèn)靜能減少譫妄的發(fā)生[9]。(2)Dex的抗交感作用使其具有穩(wěn)定血流動力學的特點，能夠使腦組織獲得充足的氧氣，提高腦氧攝取率，保障腦的血液供應，減少因術中腦缺血或缺氧等造成POCD[10]。(3)術后疼痛可影響認知功能，同時異氟醚和七氟醚均可促使Aβ發(fā)生寡聚化[11-12]，對術后認知功能產生一定影響。而本研究中，超聲引導下的TAP阻滯Dex輔助使用可強化局麻藥的鎮(zhèn)痛作用，獲得較為滿意的麻醉效果，術中血流動力學穩(wěn)定，避免了吸入麻醉藥的使用，且術后鎮(zhèn)痛效果良好，因此對術后認知功能起到一定程度的保護作用。

綜上所述，Dex輔助超聲引導下TAP阻滯應用于老年患者腹股溝斜疝修補術，操作簡單易行，麻醉效果較滿意，術后鎮(zhèn)痛效果好，可減少老年患者術后POCD的發(fā)生率，可作為老年患者腹股溝斜疝修補術的一種新的麻醉方式，但能否替代椎管內麻醉或者全身麻醉，尚缺乏大規(guī)模、多中心的臨床研究。

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(編輯：何佳鳳)

Application of Ultrasound-guided Transverses Abdominis Plane Block Assisted with Dexmedetomidine in the Elderly Patients Undergoing Inguinal Hernia Repair

LIN Lanying, LIN Xianzhong, LIN Caizhu, HUANG Qing

Department of Anesthesiology, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ObjectiveTo explore the feasibility of ultrasound-guided transverses abdominis plane block assisted with dexmedetomidine in the elderly patients underwent inguinal hernia repair and the influence on postoperative cognitive function.Methods60 elderly patients undergoing unilateral inguinal hernia repair were randomly divided into 2 groups.Group Ⅰ was given 0.5 μg/kg dexmedetomidine by intravenous infusion for 10 min before ultrasound guided transverse abdominis plane block implement, followed by 0.4 μg·kg-1·h-1intravenous infusion until 10 min before the end of operation.If anesthesia effect was not satisfactory or it failed, intravenous fentanyl 50～100 μg assisted anesthesia or general anesthesia with laryngeal mask would be used.Group Ⅱ was given intravenous combined inhalation general anesthesia with laryngeal mask.Postoperatively the patients were given controlled intravenous analgesia in both groups.Vital signs were observed for both groups during the operation.MAP and HR at skin incision, 30 min after incision and the end of operation were measured, and pain scores at 6, 12, 24 and 48 h after operation and the times of PCA during 48 h post-operation were compared between the two groups.All patients took the Mini-Mental State Examination (MMSE) neuropsychological tests before the operation and again two days after the operation.The numbers and the incidence of postoperative cognitive dysfunction (POCD) in both groups were calculated.ResultsIn group Ⅰ HR slowed down during the operation though still in the safe range; anesthesia in 27 cases were satisfactory, while in 3 cases it was an incomplete block.There were no complications related to transverses abdominis plane block.The difference in Pain scores at 6, 12, 24 h after operation, the times of PCA during 48 h after operation and the incidence of POCD between two groups were significant.The difference in the scores of MMSE two days after operation were significant between two groups, and the scores were significantly lower than that before the operation in both groups.ConclusionFor the elderly patients undergoing inguinal hernia repair, ultrasound-guided transverses abdominis plane block assisted with dexmedetomidine can provide a new anesthesia choice because of its ease of operation, good anesthesia effect and postoperative analgesia, especially the reduction of the frequency of POCD.

neuroleptanalgesia; abdomen; hernia, inguinal/*surgery; postoperative complications; cognition disorders; postoperative period

2016-04-01

福建省衛(wèi)計委醫(yī)學創(chuàng)新項目(2015-CX-22)；福建省教育廳一般項目(JA15214)

福建醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院麻醉科，福州350005

林蘭英(1979-)，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士

林獻忠. Email: 39162263@163.com

R323.3； R614.1； R656.21； R614.4

A

1672-4194(2016)05-0325-05