過熟期白內障繼發(fā)青光眼34例臨床分析

荊 琳，唐 莉，王 培，吳文文

·臨床報告·

過熟期白內障繼發(fā)青光眼34例臨床分析

荊 琳1，唐 莉1，王 培1，吳文文2

1Department of Ophthalmology，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，Sichuan Province，China；2Cangzhou Eye Hospital，Cangzhou 061000，Hebei Province，China

Correspondence to:Li Tang.Department of Ophthalmology，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，Sichuan Province，China.tangli-1a@163.com

·AIM:To analyze the clinical symptoms，treatments and prognosis of the glaucoma secondary to hypermature cataract to offer some references for the diagnosis and the treatment.

·METHODS:Thirty four eyes with glaucoma secondary to hypermature cataract in 34 patients were collected from August 2011 to August 2014 in the West China Hospital，Sichuan University.Analyze different treatment methodsselectedaccordingtodifferentclinical symptoms，and corresponding prognosis.

·RESULTS:Thirty four patients were hospitalized in emergency，all the eyes had visual acuity of finger counting or worse，intraocular pressure（IOP）was 35～75mmHg.All patients received comprehensive IOP-lowering therapy before the surgery.Twenty-eight patientsunderwentphacoemulsification，6patients underwent extra-capsular cataract extraction（ECCE）and 19 patients underwent primary or secondary IOL implantation.All the patients experienced pain relief aftersurgery，30ofthemhadwell-controlled

postoperativeIOP.OnecaseunderwentAhmed glaucoma valve implant surgery，3 cases gave up the treatment.Seventeen cases who had IOL implanted got great visual acuity improvement，the best postoperative visual acuity was 0.7.

·CONCLUSION:As long as we have proper and prompt diagnosis and positive control of IOP and inflammation before surgery，precise surgery skills，close observation after surgery and positive anti-inflammation therapy，most of the glaucoma secondary to hypermature cataract get satisfactory outcomes.

目的：分析過熟期白內障繼發(fā)青光眼的臨床表現、治療及預后，為臨床診療工作提供參考。

方法：收集四川大學華西醫(yī)院2011-08/2014-08共收治的老年性白內障過熟期繼發(fā)青光眼患者34例34眼。分析根據不同臨床表現選擇的不同治療方法，以及相應的預后。

結果：所選34例患者均急診入院，入院時視力均不超過指數/眼前，眼壓35～75mmHg。術前給予綜合降眼壓治療，28例患者接受白內障超聲乳化手術，6例行白內障囊外摘除術（ECCE），19例患者根據病情選擇Ⅰ期或Ⅱ期植入人工晶狀體。術后所有眼痛緩解，30例眼壓控制良好，1例行引流閥植入術，3例放棄治療。17例植入人工晶狀體者術后視力提高，最佳視力達0.7。

結論：通過及時正確的診斷，術前積極控制眼壓和炎癥，精心手術，術后嚴密觀察，積極抗炎治療，大部分白內障過熟期繼發(fā)青光眼患者可以取得較好的療效。

過熟期白內障；繼發(fā)性青光眼；回顧性分析

引用：荊琳，唐莉，王培，等.過熟期白內障繼發(fā)青光眼34例臨床分析.國際眼科雜志2016；16（3）:540-542

0　引言

過熟期白內障是指成熟期白內障持續(xù)時間過長，晶狀體皮質液化并漏入前房。吞噬了晶狀體蛋白的巨噬細胞和大分子的晶狀體蛋白均可阻塞小梁網，導致房水外流受阻，眼壓升高。隨著超聲乳化白內障摘除手術的普及和人們生活水平提高、健康意識增強，過熟期白內障患者較以前明顯減少，但是仍有部分患者因為各種原因延誤治療，導致繼發(fā)青光眼的發(fā)生。隨著臨床診療技術的提高，過熟期白內障繼發(fā)青光眼的治療目標已不再是僅僅解決眼痛，部分經過合理的治療能夠達到挽回視力的目的［1-2］?，F將我院近3a收治的過熟期白內障繼發(fā)青光眼34例患者的臨床表現、治療及預后報告如下。

表1　手術前后視力變化例（%）

1　對象和方法

1.1對象 回顧分析我院2011-08/2014-08共收治老年性白內障過熟期繼發(fā)青光眼患者34例34眼，均為急診入院。其中男19例，女15例，年齡58～80（平均76.55）歲。

1.2方法 患者入院后均做全面詳細的病史詢問和眼部檢查，包括視力、眼壓、眼前節(jié)檢查、B超等。所有患者均先予以綜合藥物治療降眼壓，然后行白內障摘除手術，根據病情選擇囊外摘除或超聲乳化手術，前房反應輕及光定位準確者Ⅰ期植入人工晶狀體。術后常規(guī)抗炎對癥治療，術后隨訪至少6mo。對于未植入晶狀體患者，部分眼壓控制好、矯正視力能提高者行Ⅱ期人工晶狀體植入術，眼壓控制不佳者予以抗青光眼藥物或手術治療。觀察術后視力、眼壓及眼部情況。

2　結果

2.1臨床表現 所有患者均因急性眼紅痛急診入院，癥狀與急性青光眼大發(fā)作相似。發(fā)作眼發(fā)作前均已失明6mo～5a，其中24例患者曾知曉患白內障，10例已行另一眼白內障手術。入院時視力無光感10例，光感11例，手動9例，指數4例。眼壓35～75mmHg，結膜混合充血，角膜水腫，角膜后灰白或色素KP，前房白色絮狀浮游物，房水混濁，眼底看不進。5例因眼壓太高且持續(xù)長時間球結膜水腫，1例前房滿是乳白色混濁物類似眼內炎，2例可見晶狀體核下沉，2例可見皮質鈣化結晶樣反光，5例伴輕度玻璃體混濁。

2.2術前治療 所有患者入院后均積極予以綜合降眼壓藥物治療，其中10例患者用3～4種藥物控制眼壓至20mmHg以內，8例經房水穿刺放液后也能藥物控制眼壓，另16例眼壓即使最大劑量的藥物仍難以控制。

2.3手術方式的選擇 患者28例接受了白內障超聲乳化手術，其中15例Ⅰ期植入人工晶狀體，3例3mo后Ⅱ期植入人工晶狀體，10例未植入人工晶狀體。另6例患者因懸韌帶不健康或囊袋不完整行ECCE，只有1例Ⅱ期植入人工晶狀體，其余5例均未植入人工晶狀體。Ⅰ期植入人工晶狀體的病例占所有患者的44%，Ⅰ期及Ⅱ期植入人工晶狀體者占所有病例的56%。所有術前無光感者術中術后均未植入人工晶狀體，術前有光感以上視力的患者植入人工晶狀體者19例（79%）。

2.4治療效果 術后所有患者眼痛緩解，術后1d角膜均有不同程度的水腫，術后2～7d逐漸消退。前房反應較普通白內障手術后重，8例有成形滲出，占所有病例的24%，約2wk后吸收。治療后30例眼壓控制在10～22（平均19.85）mmHg，其中24例（71%）患者無需任何藥物，6例患者需輔助1～2種降眼壓藥物。其余4例患者眼壓難以控制且均無光感，眼壓仍處于40～49（平均44.25）mmHg，1例因疼痛難忍行青光眼引流閥植入術，3例癥狀不明顯放棄治療。在19例植入人工晶狀體患者中17例（89%）術后視力有所提高，15例患者視力達0.01以上，8例患者視力達0.1以上，最好視力達0.7。2例患者植入人工晶狀體術后視力無變化，見表1。

3　討論

過熟期白內障繼發(fā)青光眼多見于高齡患者單眼發(fā)病，既往有白內障病史。由于過熟白內障晶狀體皮質液化，囊膜松弛變薄通透性增加，大量溢出的高分子質量的可溶性晶狀體蛋白及吞噬了晶狀體皮質腫脹的巨噬細胞，共同阻塞小梁網房水外流通道而引起繼發(fā)性開角型青光眼［3-4］。臨床表現為急性發(fā)作性眼壓升高、劇烈頭痛、眼痛甚至惡心、嘔吐，就診時視力僅有光感甚或無光感，患者往往急診就診。裂隙燈下房角開放，前房閃輝明顯，可以見到前房吞噬了晶狀體的巨噬細胞，以及巨噬細胞為了填補漏洞在晶狀體囊膜上聚集形成的白色斑塊［5］。正確和及時的診斷非常重要，需要和白內障合并急性閉角型青光眼、葡萄膜炎或晶狀體半脫位繼發(fā)青光眼、外傷繼發(fā)青光眼、角膜炎或眼內炎等仔細鑒別［6］。隨著對疾病知識的普及以及白內障手術的提高，現在過熟期白內障繼發(fā)青光眼的發(fā)病率已有所下降［7］。但過晚的就診和錯誤的診斷會導致采用抗青光眼濾過手術無法解決病因，難以控制眼壓和炎癥，更談不上恢復視力。以往這類患者往往選擇白內障囊外摘除手術，術后因未植入人工晶狀體、炎癥反應嚴重、視神經萎縮、角膜水腫等，難以恢復視力［8］。隨著眼科手術技巧的提高，我們術前積極控制眼壓和炎癥，精心手術，術后嚴密觀察，積極抗炎治療，大部分患者取得較好的療效，為部分患者挽救了有用的視力，甚至有患者術后視力達到0.7。術前積極控制眼壓是非常必要的。如能控制眼壓再手術，那么手術的安全性和效果都會提高，我們的經驗顯示那些術前能用藥物控制眼壓者往往手術過程更順利，Ⅰ期植入人工晶狀體幾率更大，術后眼壓都能控制，90%患者視力會提高。而那些術前眼壓控制不佳者預后較差。術前前房穿刺有助于控制眼壓。穿刺可以置換房水，減少前房晶狀體蛋白。選取病例中有1例患者前房全乳白混濁者經前房穿刺，前房混濁減輕可見晶狀體核下沉，眼壓降至30mmHg，為順利實施手術創(chuàng)造了條件。術前積極控制炎癥也有利于減輕術后反應，提高療效。滲漏進入前房的晶狀體皮質不但阻塞小梁網，也導致葡萄膜炎，以前有報道術后嚴重的炎癥反應導致瞳孔膜閉、眼壓升高、機化膜包裹人工晶狀體的情況［9］。我們術前常規(guī)予以局部地塞米松眼液和口服強的松，手術摘除白內障并徹底沖洗前房，術后繼續(xù)抗炎治療，沒有出現術后嚴重滲出、粘連的情況。這類患者因急性發(fā)作，病程短，極少有長期炎性反應所致的前房角器質性改變，故大多數患者摘除白內障即可，不需要常規(guī)聯合抗青光眼手術。根據術者的經驗，可選擇小切口ECCE［10-11］或超聲乳化手術［12］。超聲乳化手術具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，但要注意晶狀體溶解性青光眼多囊膜皺縮，懸韌帶脆弱，操作宜小心輕柔，避免后囊膜破裂和懸韌帶離斷。有文章提出在前囊染色后，作約0.8mm的側切口，在前房內注滿黏彈劑，利用23G或25G的膜鑷連續(xù)環(huán)形撕囊，可有效避免前囊膜撕裂或牛奶狀皮質溢出而影響手術視野的情況［13］。另外，由于眼壓高，特別是術前眼壓不易控制者，術中角膜透明性較差，但術中仍需耐心徹底沖洗前房和囊袋內皮質，避免殘留［14］。

雖然經過規(guī)范積極的治療，過熟期白內障繼發(fā)青光眼的療效在提高，但是我們仍然應該看到，在人們水平不斷提高、白內障手術日臻成熟的今天，該病仍時有發(fā)生，大多數患者都不是因為經濟條件差或者醫(yī)療條件差所致，有關白內障的科普宣傳有待加強［15］。

1 Mandal AK，Gothwal VK.Intraocular pressure control and visual outcome in patients with phacolytic glaucoma managed by extracapsular cataract extraction with or without posterior chamber intraocular lens implantation.Ophthalmic Surg Lasers 1998；29（11）:880-889

2 Dole NB，Mohite US.Phacolytic glaucoma-a case report.Med Pulse 2015；2（3）:129-131

3李美玉.青光眼學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社2004:404-405

4 Oprescu M.The etiopathology of phacoantigenic uveitis and phacolytic glaucoma.Oftalmologia 1992；36（3）:207-213

5 Flocks M，Littwin CS，Zimmerman LE.Phacolytic glaucoma:a clinicopathological study of 138 cases of glaucoma associated with hypermature cataract.Arch Ophthalmol 1955；54:37-45

6 David L.Epstein.Diagnosis and management of lens-induced glaucoma.Ophthalmology 1982；89（3）:227-230

7 Pradhan D，Hennig A，Kumar J，et al.A prospective study of 413 cases of lens-induced glaucoma in Nepal.Indian J Ophthalmol 2001；49（2）:103-107

8 Gadia R，Sihota R，Dada T，et al.Current profile of secondary glaucomas.Indian J Ophthalmol 2008；56（4）:285-289

9張春燕，鄭慧君，李爽，等.晶狀體溶解性青光眼綜合治療的療效察.中國實用眼科雜志2009；27（11）:1293-1295

10 Geoffrey T.Safety and efficacy of manual small incision cataract surgery for Phacolytic glaucoma.Br J Ophthalmol 2007；91（3）:269-270

11魏艷飛.晶狀體溶解性青光眼小切口非超聲乳化摘除術臨床應用觀察.吉林醫(yī)學2011；32（11）:2209-2210

12 Li C，Li X，Li W.Intraocular lens implantation for patients with phacolytic glaucoma.China J Chinese Ophthalmology 2013；23（3）:194-196

13 Robinson MS，Olson RJ.Simple approach to prevent capsule tear-out during capsulorhexis creation in hypermature cataracts.J Cataract Refract Surg 2015；41（7）:1353-1355

14楊桂萍.晶狀體源性青光眼的臨床分析.河北醫(yī)藥2010；32（16）: 2238-2239

15 Gujjula C，Kumar S，Varalakshmi U，et al.Study of the incidence，mechanism，various modes of presentation and factors responsible for the development of lens-induced glaucomas.Albasar Int J Ophthalmol 2015；3（2）:56-62

Clinicalanalysisof34caseswith glaucomasecondaryto hypermature cataract

Lin Jing1，Li Tang1，Pei Wang1，Wen-Wen Wu2

Supporting Project of Chengdu Science and Technology Bureau（No.12PPYB013SF-002）

2015-08-24 Accepted:2016-02-14

hypermaturecataract；secondary glaucoma；retrospective analysis

成都市科技局資助項目（No.12PPYB013SF-002）

1（610041）中國四川省成都市，四川大學華西醫(yī)院眼科；2（061000）中國河北省滄州市，滄州眼科醫(yī)院

荊琳，四川大學華西醫(yī)學院在讀碩士研究生，研究方向:青光眼。

唐莉，博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導師，研究方向:青光眼.tangli-1a@163.com

2015-08-24

2016-02-14

Jing L，Tang L，Wang P，et al.Clinical analysis of 34 cases with glaucoma secondary to hypermature cataract.Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:540-542

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.38