Keratograph眼表綜合分析儀觀察不同年齡患者飛秒激光制瓣LASIK術(shù)后淚膜變化

張雨霞，趙 岐，李乃洋

·臨床報告·

Keratograph眼表綜合分析儀觀察不同年齡患者飛秒激光制瓣LASIK術(shù)后淚膜變化

張雨霞，趙 岐，李乃洋

DepartmentofOphthalmology，ZhongshanPeople'sHospital，Zhongshan 528403，Guangdong Province，China

Correspondence to:Yu-Xia Zhang.Department of Ophthalmology，ZhongshanPeople'sHospital，Zhongshan528403，Guangdong Province，China.zhangyuxia2421@163.com

·AIM:To explore the changes of tear film detected by Keratographinthepatientsafterlaserinsitu keratomileusis（LASIK）with corneal flap created by femtosecond laser.

·METHODS:Totally 75 myopic patients（150 eyes）were enrolled who underwent femtosecond laser LASIK from July 2014 to June 2015，including patients＜30，30～40，over 40 years old and 25 cases（50 eyes）in each group. Tear break-up time（BUT），tear meniscus height（TMH），McMonnies Dry Eye Disease Questionnaire（McMonnies Questionnaire，MQ）were checked preoperatively and postoperatively at 1wk，1，2 and 3mo.

·RESULTS:Before surgeries，the dry eye symptoms score of three groups had no significant difference（P＞0.05）.After surgeries，there were significant difference at each follow-uptimeamongthethreegroupson symptoms score（P＜0.05），with＜30 years old group the lowest and over 40 years old group the highest.Dry eye symptom scores rise obviously at postoperatively 1wk and then declined gradually.The scores of＜30，30～40 years old group fell to the preoperative levels at 2mo，while that happened in over 40 group at 3mo after surgeries.BUT and TMH of three groups had significant differences at each follow-up point（P＜0.05），with＜30 years old group the highest，over 40 years old group the lowest.A 1wk after surgeries，the indexes declined obviously and then rise.BUT of＜30，30～40 years old group recovered to preoperative levels at 3mo，with over 40 years old group not recovered.TMH of＜30 years group recovered to preoperative levels at 2mo，with 30～40 and over 40 years old group recovered at 3mo.

·CONCLUSION:LASIK can affect the dry eye symptoms and thestabilityoftearfilm，whichdecreasedby postoperativetime.Andtheindexrecoveredto preoperative levels earlier in younger patients.

目的：觀察Keratograph眼表綜合分析儀檢查不同年齡組患者飛秒激光制瓣準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis，LASIK）術(shù)后淚膜的變化。

方法：選擇性收集2014-07/2015-06在中山市人民醫(yī)院行飛秒激光制瓣LASIK的患者75例150眼，要求30歲以下、30～40歲、40歲以上患者各選取25例50眼。檢查術(shù)前，并隨訪術(shù)后1wk，1、2、3mo時患者的Keratograph眼表綜合分析儀檢查的淚膜破裂時間（tear break-up time，BUT）、淚河高度（tear meniscus height，TMH），并應(yīng)用McMonnies干眼病史問卷調(diào)查表（McMonnies Questionnaire，MQ）評估干眼癥狀得分。

結(jié)果：三組患者術(shù)前干眼癥狀評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后各時間點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），均為＜30歲組最低，40歲以上組最高。術(shù)后1wk，三組干眼癥狀評分均較術(shù)前明顯上升，隨后均逐漸下降。其中，30歲以下、30～40歲組在術(shù)后2mo評分下降至術(shù)前水平，40歲以上組在術(shù)后3mo下降到術(shù)前水平。三組患者術(shù)前和術(shù)后各時點BUT和TMH差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩指標(biāo)均為＜30歲組最高，40歲以上組最低。術(shù)后1wk，三組患者兩指標(biāo)均較術(shù)前明顯下降，隨后均逐漸上升。其中，30歲以下、30～40歲組在術(shù)后3mo BUT回升至術(shù)前水平，而40歲以上組未回升到術(shù)前水平；30歲以下的TMH在術(shù)后2mo即回升到與基線沒有統(tǒng)計學(xué)差異，30～40歲組、40歲以上組的TMH在術(shù)后3mo回升到與基線沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié)論：飛秒激光制瓣LASIK術(shù)可影響干眼癥狀和淚膜的穩(wěn)定性，影響程度隨術(shù)后時間逐漸減弱，年齡越小的患者更快恢復(fù)至術(shù)前水平。

飛秒激光；準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)；淚膜破裂時間；淚河高度

引用：張雨霞，趙岐，李乃洋.Keratograph眼表綜合分析儀觀察不同年齡患者飛秒激光制瓣LASIK術(shù)后淚膜變化.國際眼科雜志2016；16（3）:533-536

0　引言

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis，LASIK）是目前矯正屈光不正的主要手術(shù)方式［1］。飛秒激光LASIK手術(shù)制瓣具有精確性、重復(fù)性和均勻性，且并發(fā)癥少，但是也有患者術(shù)后眼部出現(xiàn)干澀感、異物感、燒灼感和視疲勞等干眼癥狀［2］。準(zhǔn)確可靠地評估淚膜功能，對于手術(shù)效果判斷等具有重要意義。Keratograph眼表綜合分析儀可用于無創(chuàng)淚膜定量檢查，可以在不使用熒光素的情況下測量非侵入式淚膜破裂時間（noninvasive tear film break-up time，NI-BUT），并通過顏色標(biāo)識的淚膜圖動態(tài)定位淚膜破裂區(qū)域［3］。有研究證實Keratograph測量的NI-BUT和SchirmerⅠ試驗（SchirmerⅠtest，SⅠt）結(jié)果相關(guān)系數(shù)接近于1，能夠較準(zhǔn)確地反映受檢者的淚膜功能［3］。而淚膜功能與年齡也具有相關(guān)性，因此本研究利用Keratograph眼表綜合分析儀檢測不同年齡段患者飛秒激光制瓣LASIK手術(shù)前后淚膜變化。

1　對象和方法

1.1對象 收集2014-07/2015-06在中山市人民醫(yī)院行飛秒激光制瓣LASIK并能隨訪3mo的患者75例150眼，要求30歲以下、30～40歲、40歲以上患者各選取25例50眼。全部患者年齡19～47（平均32.37±8.92）歲。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前屈光度:球鏡-1.00～-11.00D，柱鏡≤-5.00D，屈光狀態(tài)穩(wěn)定2a以上；無角膜接觸鏡配戴史或停戴2wk以上；未使用過影響淚液分泌或淚膜穩(wěn)定性的藥物（例如抗青光眼藥物或皮質(zhì)類固醇藥物等）；以往沒有眼部外傷史、手術(shù)史。排除眼科疾?。ㄈ缏詼I囊炎、青光眼、病毒性角膜炎活動期等）；排除全身結(jié)締組織及自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、嚴(yán)重糖尿病、妊娠及哺乳等［4］。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 Wavelight FS200飛秒激光儀，波長1053nm，脈沖頻率60kHz，制作角膜瓣厚度95μm，直徑8.5mm，邊切角度90°，鹽酸奧布卡因滴眼液角膜表面麻醉，應(yīng)用一次性專用負(fù)壓吸引環(huán)固定術(shù)眼，安裝壓平錐鏡，下移壓平錐鏡對準(zhǔn)并壓平角膜，制作角膜瓣，待層間水分和CO2吸收后，應(yīng)用掀瓣器掀開角膜瓣，在鷹視藍(lán)調(diào)酷眼準(zhǔn)分子激光機(jī)發(fā)射準(zhǔn)分子激光，切削角膜基質(zhì)層，用平衡鹽溶液沖洗角膜瓣和基質(zhì)床后角膜瓣復(fù)位，然后用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼1次后戴透明眼罩。術(shù)后次日左氧氟沙星滴眼液4次/d，用藥1wk；1g/L氟米龍滴眼液4次/d，每周遞減1次，共4wk；玻璃酸鈉滴眼液6次/d，至術(shù)后3mo；小牛血去蛋白眼用凝膠提取物早晚各1次，至術(shù)后3mo。

1.2.2觀察指標(biāo) 干眼癥狀評分:McMonnies干眼病史問卷調(diào)查表（McMonnies Questionnaire，MQ）:問卷共包括12項，年齡、性別、既往有無干眼及治療，主要針對干眼癥狀及頻率（眼痛、眼癢、干澀感、異物感或沙礫感、燒灼感，頻率有從不、有時、經(jīng)常、持久），觸發(fā)因素（包括環(huán)境、游泳、飲酒）及相關(guān)因素（全身或局部用藥史、有無關(guān)節(jié)炎、口干、甲狀腺異常）等，總分0～45分，＞14.5分為干眼。其分值越高則表示干眼的可能性越大［5］。Keratograph眼表綜合分析儀是目前最高精度的Placido環(huán)式角膜地形圖儀，它將22個圓環(huán)均勻投射到角膜表面，擁有22000個測量分析點，精度達(dá)到±0.10D。檢查在暗室進(jìn)行，受檢者下頜置于下頜托上，注視儀器視標(biāo)，檢查者按電腦屏幕提示對焦完成后進(jìn)行攝像，測量NI-BUT:檢查時囑患者瞬目2次后，盡量保持長時間睜眼，自動測量。淚河高度（tear meniscus height，TMH）是初步判斷淚液分泌量的指標(biāo)，為非侵入性檢查，人工測量淚河上下極對應(yīng)點之間的長度，正常值為0.3～0.5mm。

統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，采用單因素方差分析比較各時間點三組間定量指標(biāo)的差異；采用重復(fù)測量資料方差分析探討組間效應(yīng)和時間效應(yīng)，采用配對樣本t檢驗比較術(shù)后各時間點與術(shù)前的差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者手術(shù)前后干眼癥狀評分 三組患者術(shù)前干眼癥狀評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后各時間點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），均為＜30歲組最低，40歲以上組最高。重復(fù)測量資料方差分析提示，組間效應(yīng)有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（F=31.351，P＜0.01），時間效應(yīng)有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（F=81.720，P＜0.01）。術(shù)后1wk，三組患者干眼癥狀評分均較術(shù)前明顯上升，隨后均逐漸下降。其中，30歲以下、30～40歲組在術(shù)后2mo評分下降至術(shù)前水平，40歲以上組在術(shù)后3mo下降到術(shù)前水平（表1）。

2.2三組患者手術(shù)前后各時點BUT和TMH的變化 三組患者術(shù)前和術(shù)后各時間點BUT和TMH差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩指標(biāo)均為＜30歲組最高，40歲以上組最低。重復(fù)測量資料方差分析提示，對于BUT，組間效應(yīng)有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（F=61.844，P＜0.01），時間效應(yīng)有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（F=12.930，P＜0.01）；對于TMH，組間效應(yīng)有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（F=29.911，P＜0.01），時間效應(yīng)有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（F=14.058，P＜0.01）。術(shù)后1wk，三組患者兩指標(biāo)均較術(shù)前明顯下降，隨后均逐漸上升。其中，30歲以下、30～40歲組在術(shù)后3mo BUT回升至術(shù)前水平，而40歲以上組未回升到術(shù)前水平；30歲以下組的TMH在術(shù)后2mo即回升到與基線沒有統(tǒng)計學(xué)差異，30～40歲組、40歲以上組的TMH在術(shù)后3mo回升到與基線沒有統(tǒng)計學(xué)差異（表2、3）。

3　討論

淚膜由淚液覆蓋在角結(jié)膜表面，具有保護(hù)、營養(yǎng)、潤滑角結(jié)膜的作用。淚膜穩(wěn)定性好，眼部可保持濕潤，視物清晰。而如果淚液質(zhì)和量或動力學(xué)異常導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，同時伴有眼部不適癥狀（視疲勞、異物感、干澀感、燒灼感）時，為干眼。常規(guī)LASIK術(shù)后1wk患者患有不同程度的干眼［6］。這不但降低了患者的術(shù)后滿意度，也在一定程度上影響了LASIK術(shù)后的手術(shù)效果。本研究使用Keratograph眼表綜合分析儀檢查術(shù)后淚膜的變化，自動檢測非侵入性淚膜破裂時間和淚河高度，放大倍數(shù)為10倍，分辨率為0.2mm，儀器使用Tear-film-scan軟件自動測量，不會產(chǎn)生反射性流淚和淚膜干擾，測量值能夠比較精確地反應(yīng)淚膜的變化。

本研究提示飛秒激光制瓣LASIK術(shù)可影響干眼癥狀和淚膜的穩(wěn)定性，術(shù)后干眼癥狀評分加重，BUT和TMH減低，可能原因是術(shù)中切削角膜瓣和準(zhǔn)分子激光基質(zhì)消融，切斷了除角膜瓣蒂部以外的角膜神經(jīng)，使角膜知覺減退，從而瞬目減少而影響淚膜重建，淚液蒸發(fā)后不能很好及時地覆蓋在角膜表面，引起干眼。眼表上皮的缺損導(dǎo)致LASIK術(shù)后淚液分泌減少。另外，神經(jīng)刺激的消失通過減少淚腺蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和水的分泌增加了淚液滲透性，進(jìn)一步激活炎癥性細(xì)胞因子而誘導(dǎo)眼表炎癥反應(yīng)［6］。LASIK術(shù)對干眼癥狀和淚膜穩(wěn)定性的影響程度隨術(shù)后時間逐漸減弱，干眼癥狀評分、BUT和TMH一般3mo以內(nèi)可恢復(fù)至術(shù)前水平，而角膜板層刀制瓣LASIK的上述指標(biāo)恢復(fù)，則需要6mo以上［7-8］。原因可能是飛秒激光制瓣LASIK術(shù)角膜瓣薄，厚度均勻一致，分布在角膜淺基質(zhì)層的神經(jīng)纖維損害少；角膜瓣邊切角度為90°，有利于神經(jīng)纖維從深層神經(jīng)干長入上皮基底細(xì)胞層下，故節(jié)省了部分角膜上皮下神經(jīng)叢，這種幾何形態(tài)有利于Schwann細(xì)胞的重排，加快角膜神經(jīng)修復(fù)，恢復(fù)術(shù)后角膜敏感性［2］。

本研究提示年齡越大，LASIK手術(shù)后干眼癥狀評分越高，BUT和TMH越低；年齡較大者（40歲以上）淚膜功能減退最為明顯，這與相關(guān)研究報道30歲以上較30歲以下患者LASIK術(shù)后更容易出現(xiàn)干眼，且緩解時間更長［2］。另一方面，40歲以上組在術(shù)后恢復(fù)方面也慢于其他兩組，與相關(guān)報道一致，這可能是因為年齡大患者淚膜功能不易恢復(fù)有關(guān)［1］。

表1　不同年齡組干眼癥狀評分在手術(shù)前后各時間點差異的比較（±s，分）

表1　不同年齡組干眼癥狀評分在手術(shù)前后各時間點差異的比較（±s，分）

注:aP＜0.05 vs術(shù)前。

年齡（歲）術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后2mo術(shù)后11.73±4.4010.08±3.23 30～4011.80±4.3714.90±3.85a13.46±3.80a12.27±3.3212.09±3.45＞4012.50±5.0215.80±3.89a15.51±3.65a14.07±4.35a3mo＜3010.85±4.8913.03±3.58a12.77±3.78a0.2250.0010.0010.012＜0.01 13.66±3.95 F 1.5087.0257.2004.54512.693 P

表2　不同年齡組BUT在手術(shù)前后各時間點差異的比較（±s，mm/5min）

表2　不同年齡組BUT在手術(shù)前后各時間點差異的比較（±s，mm/5min）

注:aP＜0.05 vs術(shù)前。

年齡（歲）術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后2mo術(shù)后16.69±2.81 30～4013.84±2.549.622±2.67a11.24±2.60a12.99±2.96a14.24±3.05＞4013.38±3.027.922±2.38a8.306±2.52a9.333±2.79a12.34±2.66 3mo＜3016.13±2.7511.71±2.52a13.49±2.44a13.82±2.32aa F＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 14.05628.16352.99138.96629.401 P

表3　不同年齡組TMH在術(shù)前和術(shù)后各時點差異的比較（±s，mm）

表3　不同年齡組TMH在術(shù)前和術(shù)后各時點差異的比較（±s，mm）

注:aP＜0.05 vs術(shù)前。

年齡（歲）術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后2mo術(shù)后0.38±0.110.44±0.11 30～400.39±0.090.19±0.08a0.30±0.12a0.32±0.08a0.39±0.13＞400.35±0.100.17±0.06a0.18±0.11a0.22±0.09a＜300.43±0.100.25±0.07a0.31±0.12a＜0.01＜0.01＜0.01＜0.010.018 0.36±0.14 F 8.27716.20617.11732.6824.118 P 3mo

綜上所述，飛秒激光制瓣LASIK術(shù)可影響干眼癥狀和淚膜的穩(wěn)定性，影響程度隨術(shù)后時間逐漸減弱，年齡越小的患者更快恢復(fù)至術(shù)前水平。應(yīng)多關(guān)注年齡偏大患者，術(shù)前和術(shù)后做好淚膜功能評估，減少并發(fā)癥，對于已有干眼患者應(yīng)進(jìn)行干眼治療，建議淚膜穩(wěn)定后再手術(shù)。從檢查方法來看，Keratograph較傳統(tǒng)的角膜熒光素染色檢查更舒適，結(jié)果更客觀，對眼表功能的評估更加完善，在干眼診治和角膜屈光性手術(shù)等領(lǐng)域有很好的應(yīng)用前景［3］。然而，由于在檢查過程中也會有患者出現(xiàn)眼球震顫而不能固視、難以完成檢查。另外，本研究存在樣本量小，尚未對飛秒激光與角膜板層刀制瓣LASIK之間、半飛秒與全飛秒之間進(jìn)行對比的研究不足，今后研究中盡量采用“盲法”，提高研究結(jié)論的可靠性。

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Effect of laser in situ keratomileusis with corneal flap created by femtosecond laser on tear film detected by Keratograph in different age groups

Yu-Xia Zhang，Qi Zhao，Nai-Yang Li

the National Natural Science Foundation of China（No.81300731）

2015-11-09 Accepted:2016-02-24

femtosecondlaser；laserinsitu keratomileusis；tear break-up time；tear meniscus height

國家自然科學(xué)基金（No.81300731）

（528403）中國廣東省中山市人民醫(yī)院眼科

張雨霞，畢業(yè)于中山醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，副主任醫(yī)師，研究方向:屈光手術(shù)。

張雨霞.zhangyuxia2421@163.com

2015-11-09

2016-02-24

Zhang YX，Zhao Q，Li NY.Effect of laser in situ keratomileusis with corneal flap created by femtosecond laser on tear film detected by Keratograph in different age groups.Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:533-536

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.36