激光去除角膜上皮的屈光性角膜切削術(shù)的臨床觀察

王冬梅，陳光勝，唐柳松，黎巧玲

·臨床研究·

激光去除角膜上皮的屈光性角膜切削術(shù)的臨床觀察

王冬梅，陳光勝，唐柳松，黎巧玲

Department of Ophthalmology，Liuzhou Red Cross Hospital，Liuzhou 545000，Guangxi Zhuang Autonomous Region，China

Correspondenceto:Dong-MeiWang.Departmentof Ophthalmology，Liuzhou Red Cross Hospital，Liuzhou 545000，Guangxi Zhuang Autonomous Region，China.wdm_gx@163.com

·AIM:Toinvestigatetheclinicaloutcomesafter photorefractivekeratectomy（PRK）withepithelial removal by phototherapeutic keratectomy（PTK）for 1a.

·METHODS:A prospective analysis for 16 consecutive patients（30 eyes）with myopia and myopic astigmatism from July 2012 to July 2014 in our hospital underwent transepithelial photorefractive keratectomy（T-PRK，PRK with epithelial removal by PTK）.Uncorrected distant visual acuity（UCVA），haze formation and remaining manifest refractive spherical equivalent（MRSE）were recorded before and at 1，3，6 and 12mo after operations.

·RESULTS:There were no significant differences（P＞0.05）in patients had an postoperative UCVA≥0.5 at 1，3，6 and 12mo compared with preoperative best corrected visual acuity（BCVA），and the same as the patients had an UCVA≥1.0（P＞0.006）.There were significant differences in haze values between different postoperative times（F=16.751，P=0.000）.The haze value at 1mo was 0.71±0.25，which was gradually reduced with the time，and no more than 2 grades.Postoperative MRSE at 1mo was 0.9±0.87D，compared with 0.5±0.65D at 3mo，the difference was statistically significant（t=2.017，P= 0.048）.Whilethedifferencewasnotstatistically significant（F=2.389，P=0.098）among MRSE at 3，6（0.5± 0.45D）and 12mo（0.25±0.4D）.

·CONCLUSION:The study obtained good clinical visual acuity.It shows slightly hyperopic shift and corneal haze at 1mopostoperatively.Largesampleandgrouped clinical research should be taken for the long-term stability of refraction and visual quality.

目的：探討治療性準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)去除角膜上皮進(jìn)行準(zhǔn)分子激光角膜切削進(jìn)行屈光矯治隨訪1a的臨床效果。

方法：前瞻性分析2012-07/2014-07隨訪資料完整的16例30眼近視及近視散光的連續(xù)性病例，術(shù)中使用治療性準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)去除角膜上皮，再進(jìn)行屈光性準(zhǔn)分子激光角膜切削完成屈光矯治。隨訪記錄術(shù)后1、3、6、12mo的視裸眼視力（UCVA）、角膜haze及殘余等效球鏡度（MRSE）。

結(jié)果：術(shù)后各時期UCVA≥0.5者與術(shù)前BCVA差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后各時期UCVA≥1.0者較術(shù)前BCVA差異經(jīng)卡方檢驗兩兩比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.006）。術(shù)后不同時期角膜haze值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=16.751，P=0.000）。術(shù)后1mo角膜haze值為0.71± 0.25，隨時間推移角膜haze逐漸減輕，無2級以上haze出現(xiàn)。術(shù)后1mo MRSE為0.9±0.87D，較術(shù)后3mo（0.5± 0.65D）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.017，P=0.048），而MRSE在術(shù)后3、6mo（0.5±0.65、0.5±0.45D）及12mo（0.25±0.4D）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.389，P=0.098）。

結(jié)論：本組研究獲得較好的臨床視力結(jié)果，術(shù)后1mo有輕度遠(yuǎn)視漂移及較明顯的角膜haze，對于其遠(yuǎn)期屈光穩(wěn)定性及視覺質(zhì)量等仍需大樣本及分組的臨床研究。

治療性準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)；準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)；近視

引用：王冬梅，陳光勝，唐柳松，等.激光去除角膜上皮的屈光性角膜切削術(shù)的臨床觀察.國際眼科雜志2016；16（3）:514-516

0　引言

準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)（phototherapeutic keratectomy，PTK）是利用準(zhǔn)分子激光的精確性及無創(chuàng)性在臨床上用來治療各種影響視功能的角膜淺表疾病或作為傳統(tǒng)機(jī)械淺表角膜成形術(shù)的一種輔助手段［1］。1999年，Clinch等［2］介紹了使用PTK去除角膜上皮再進(jìn)行屈光性角膜表面切削（photorefractive keratectomy，PRK）的方法進(jìn)行屈光矯治，即經(jīng)上皮的準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)（transepithelial photorefractive keratectomy，T-PRK），陸續(xù)見到有報道該手術(shù)方式得到不同的臨床結(jié)果［3-4］。本文就利用T-PRK治療近視及近視散光的臨床效果進(jìn)行分析和報告。

1　對象和方法

1.1對象 前瞻性分析2012-07/2014-07在柳州市眼科醫(yī)院就診進(jìn)行手術(shù)且隨訪資料完整的近視及近視散光患者連續(xù)性病例16例30眼，年齡19～38（26.34±4.27）歲，術(shù)前等效屈光度-3.00～-10.75（-6.63±2.12）D，術(shù)前角膜中央厚度478～556（522.45±25.96）μm，平均切削深度40～140（98±32）μm，術(shù)前最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）≥0.5者30眼（100%），BCVA≥1.0者27眼（90%）。所有患者符合屈光手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，除外圓錐角膜、眼內(nèi)外疾病及全身膠原性疾病和自身免疫性疾病。

1.2方法 所有手術(shù)在由同一手術(shù)醫(yī)師完成，手術(shù)環(huán)境穩(wěn)定。術(shù)前常規(guī)沖洗、消毒、鋪巾，表面麻醉后置開瞼器。使用PTK程序進(jìn)行角膜上皮的移除:根據(jù)患者術(shù)前角膜厚度及直徑，確定角膜上皮移除的范圍于8mm，深度約50～55μm，通過監(jiān)測藍(lán)色熒光消失控制角膜上皮的去除［5］，再進(jìn)行PRK切削。根據(jù)患者術(shù)前的屈光度，使用0.2g/L的絲裂霉素30～60s［6］。

術(shù)后角膜表面放置高透氧（＞50%）硅水凝膠角膜接觸鏡，于術(shù)后4～7d待患者的角膜上皮愈合后取出角膜接觸鏡。術(shù)后滴用左氧氟沙星眼液、妥布霉素地塞米松眼液、雙氯芬酸鈉眼液各1滴。術(shù)后3d雙氯芬酸鈉眼液4次/d，術(shù)后2d起妥布霉素地塞米松眼液4次/d，1wk后改為1g/L氟米龍眼液3次/d，期間根據(jù)角膜上皮下混濁（haze）和眼壓調(diào)整氟米龍用量，術(shù)后常規(guī)滴用人工淚液1～3mo。隨訪記錄術(shù)后1、3、6及12mo的裸眼視力（uncorrected distant visual acuity，UCVA）、角膜haze分值［7］及殘余等效屈光度（manifest refractive spherical equivalent，MRSE）。

統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。所有數(shù)據(jù)錄入Excel表，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定性資料用百分率表示。對術(shù)前及術(shù)后UCVA的百分比使用卡方檢驗［多組卡方檢驗采用調(diào)整檢驗水準(zhǔn)的Brunden法進(jìn)行兩兩比較，各組與術(shù)前組兩兩比較的卡方檢驗需調(diào)整檢驗水準(zhǔn)α`=0.05/2（5-1）=0.006］、術(shù)后不同時間屈光度及角膜haze的對比做單因素重復(fù)測量的方差分析，樣本不滿足球形對稱條件時使用多變量均數(shù)的方差分析，其兩兩比較采用SNK-q檢驗。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后各時期的UCVA比較 UCVA≥0.5者與術(shù)前BCVA差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而術(shù)后各時期UCVA≥1.0者較術(shù)前BCVA差異行多組卡方檢驗的兩兩比較（檢驗水準(zhǔn)調(diào)整為0.006），各時期UCVA與術(shù)前BCVA差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.812，P=0.028；χ2=0.523，P=0.470；χ2= 0.00，P=1；χ2=0.00，P=1）。術(shù)后各時期UCVA≥0.5患者與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.491，P=0.062；χ2= 1.403，P=1；χ2=0.00，P=1；χ2=0.00，P=1），見表1。

表1　手術(shù)前后各時期UCVA比較眼（%）

表2　術(shù)后各時期MRSE及角膜haze值變化±s

表2　術(shù)后各時期MRSE及角膜haze值變化±s

時間MRSE（D）角膜haze值術(shù)后1mo0.9±0.870.71±0.25術(shù)后3mo0.5±0.650.54±0.27術(shù)后6mo0.5±0.450.4±0.24術(shù)后12mo0.25±0.40.27±0.25 F 5.62616.751 P 0.0010.00

2.2術(shù)后不同時期角膜haze值比較 術(shù)后不同時期角膜haze值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=16.751，P=0.000），無2級以上haze出現(xiàn)。采用SNK-q檢驗兩兩比較術(shù)后1、3、6、12mo各期的角膜haze值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（q=3.684，P＜0.05；q=6.718，P＜0.01；q=9.563，P＜0.01；q=3.034，P＜0.05，q=5.851，P＜0.01；q=2.817，P＜0.05）。術(shù)后隨時間推移，角膜haze值逐漸減輕，見表2。

2.3術(shù)后MRSE比較 術(shù)后不同時期MRSE差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=5.626，P=0.001），術(shù)后1mo MRSE，較術(shù)后3、6、12mo差異有統(tǒng)計學(xué)意義（q=3.529，P＜0.05；q=3.529，P＜0.05；q=5.734，P＜0.01），而術(shù)后3、6、12mo MRSE差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.389，P=0.098）。說明術(shù)后1mo有輕度的遠(yuǎn)視漂移但術(shù)后3mo起逐漸正視化，見表2。

3　討論

準(zhǔn)分子激光可以在微米水平切削角膜組織，且對鄰近組織幾乎無損傷，角膜創(chuàng)面光滑，有利于上皮修復(fù)。在本次研究中，術(shù)后各時期的UCVA獲得了較好的視力結(jié)果。Ghadhfan等［8］報道了使用Nidek EC-5000 excimer laser行T-PRK術(shù)在術(shù)后6mo的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)低度及高度近視患者中T-PRK比LASIK和LASEK都有較好的視力結(jié)果。其分析PTK對角膜上皮的精確和光滑的切削為術(shù)后較好視力結(jié)果的主要原因。我們認(rèn)為這同時也使規(guī)則的角膜愈合及haze的減少成為可能。崇曉霞等［9］和衛(wèi)承華等［10］近視患者分別使用PTK和機(jī)械方法去除角膜上皮行PRK手術(shù)，亦認(rèn)為PTK去除角膜上皮行PRK手術(shù)安全有效，得到較好的視力結(jié)果。

目前隨著激光光束特性的改進(jìn)、切削光學(xué)區(qū)的增大和聯(lián)合絲裂霉素使用等使haze的發(fā)生明顯減少［11］。我們的結(jié)果顯示角膜haze于術(shù)后1mo較為明顯，隨時間推移逐漸減輕。與文獻(xiàn)顯示LASEK手術(shù)后的角膜haze的發(fā)生時間相同［12］。從術(shù)后的殘余屈光度可以看出在術(shù)后1mo有輕微的遠(yuǎn)視漂移，在術(shù)后3mo時開始逐漸減退。此研究結(jié)果與Lee等［3］的研究相似，他們在6mo的隨訪中也發(fā)現(xiàn)T-PRK的遠(yuǎn)視漂移現(xiàn)象，其認(rèn)為是由于角膜上皮厚度的差異性，在術(shù)中監(jiān)測熒光消失的過程比較困難，部分基底膜及前彈力層被非計劃性的切削可能為術(shù)后的遠(yuǎn)視漂移的原因之一。國內(nèi)衛(wèi)承華等［10］研究發(fā)現(xiàn)也有輕度的遠(yuǎn)視漂移。有報道目前具有周邊屈光補(bǔ)償設(shè)計的Amaris準(zhǔn)分子激光機(jī)的transPRK減少了此種遠(yuǎn)視漂移［13］。Taneri等［14］則認(rèn)為PRK的計算模式本身會傾向于過矯，也可能是減輕了會引起屈光回退的炎癥反應(yīng)的緣故。Phillips等［5］提供了控制角膜上皮去除的方法:準(zhǔn)分子激光在切削時角膜上皮時出現(xiàn)藍(lán)色的熒光，而過渡到基質(zhì)層時會發(fā)生快速衰減而出現(xiàn)熒光消失。即在切削過程中發(fā)出藍(lán)色熒光表明上皮層正在被切削，達(dá)基質(zhì)層時這種藍(lán)熒光消失，而我們在術(shù)中監(jiān)測的過程中做到“寧欠勿過”的原則，即發(fā)現(xiàn)中央處熒光消失立即停止激光切削。但此術(shù)式依然與術(shù)者的經(jīng)驗及操作有密切關(guān)系。Cleary等［15］對患者8例9眼使用傅立葉域前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（fourier domain optical coherence tomography，F(xiàn)D OCT）預(yù)測PTK后PRK的手術(shù)效果。認(rèn)為通過對角膜上皮厚度的測量應(yīng)該可以得到一個PTK術(shù)后屈光的回歸公式，但其研究樣本量較少。因此，尚需要有更多的準(zhǔn)確測量角膜上皮厚度的研究的開展，以避免術(shù)后顯著的屈光度的變化。

我們的研究結(jié)果顯示UCVA在術(shù)后各時期均有顯著的視力提高，且達(dá)到術(shù)前BCVA。與術(shù)后3、6、12mo相比，術(shù)后1mo角膜haze值偏高、殘余屈光度也有輕微的遠(yuǎn)視漂移。我們認(rèn)為可能是患者術(shù)前屈光度相差較大，術(shù)后視力恢復(fù)程度不同，尚需要詳細(xì)屈光度分組的研究。同時不排除術(shù)后1mo遠(yuǎn)視漂移及角膜haze可能為術(shù)后視力恢復(fù)的影響因素之一。

綜上所述，我們的研究認(rèn)為使用準(zhǔn)分子激光進(jìn)行經(jīng)上皮的PRK手術(shù)（T-PRK）獲得了較好的臨床視力結(jié)果，術(shù)后1mo有輕度遠(yuǎn)視漂移及較明顯的角膜haze，同時也需要對角膜上皮層的精確測量的基礎(chǔ)研究，以減少術(shù)后的屈光度變化。對于其遠(yuǎn)期屈光穩(wěn)定性及視覺質(zhì)量等仍需大樣本及屈光度分組的臨床研究。

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Clinicalobservationonphotorefractive keratectomy with epithelialremovalby excimer laser

Dong-Mei Wang，Guang-Sheng Chen，Liu-Song Tang，Qiao-Ling Li

Self-financed Scientific Research Program of Guangxi Public Health Department（No.Z2012547）

2015-10-06 Accepted:2016-02-18

photorefractivekeratectomy；phototherapeutic keratectomy；myopia

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題項目（No. Z2012547）

（545000）中國廣西壯族自治區(qū)柳州市紅十字會醫(yī)院眼科

王冬梅，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向:角膜病及屈光手術(shù)。

王冬梅.wdm_gx@163.com

2015-10-06

2016-02-18

Wang DM，Chen GS，Tang LS，et al.Clinical observation on photorefractive keratectomy with epithelial removal by excimer laser. Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:514-516

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.30