醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理中面臨的困境與挑戰(zhàn)

司存武　張樹林　郭艷秋

【摘要】醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)是我國醫(yī)療保險制度的重要執(zhí)行單位，其管理工作的質(zhì)量直接關(guān)系到我國醫(yī)療保險制度的貫徹力，嚴重影響著人民的醫(yī)保生活。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理如何面對新的問題，不斷提高自己的管理水平，是我國當下社會發(fā)展的重要內(nèi)容。本文通過對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理中面臨的困境和挑戰(zhàn)的分析，探討提升我國醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理工作額措施。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保定點；醫(yī)保管理；對策

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.18.0.01

隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，我國的醫(yī)療保險體制進行了不斷的改革，社會醫(yī)保覆蓋范圍逐漸擴大，醫(yī)療市場也是逐漸發(fā)生著變化，主要原因在于我國患者的醫(yī)療就醫(yī)機構(gòu)出現(xiàn)改變，使得所收治的患者中，醫(yī)療保險參?；颊卟粩嘣龆?，導致醫(yī)療服務市場重新洗牌。我國醫(yī)療醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)療保險制度也在不斷的完善，醫(yī)療保險市場不斷擴大，也逐漸出現(xiàn)了各種醫(yī)保新政，有效提升了我國醫(yī)療保險的管理工作。但是面對新世紀市場發(fā)展的要求和人民生活水平的需求，我國的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理中面臨著眾多的困境和挑戰(zhàn)，但是由于我國經(jīng)濟發(fā)展水平不平衡，各地區(qū)報銷比例也各有差異，從而導致醫(yī)療機構(gòu)原有的市場份額受到影響，醫(yī)療市場競爭逐漸機激烈，作為我國醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)在進行醫(yī)保管理的工作中要積極應對新的市場挑戰(zhàn)，隨之出現(xiàn)各種新的矛盾和問題，給醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理工作帶來巨大的挑戰(zhàn)。

1 醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理中面臨的困境

自從我國實行醫(yī)療保險制度以來，我國社社會醫(yī)療保險有了巨大的發(fā)展，基本上實現(xiàn)了全民醫(yī)保，但是隨著醫(yī)療保險改革的不斷深入，各種種類不同統(tǒng)籌等級別的醫(yī)療保險以及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管給醫(yī)療醫(yī)保內(nèi)部管理工作帶來了極大的壓力，從而使得醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保機構(gòu)面臨著重大的困境。首先醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用結(jié)算、支付和管理不完善[1]。一方面醫(yī)療改革制度要求相關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)保改革的標準提供全新的醫(yī)療服務，但是對于醫(yī)院的醫(yī)療費用無法足額支付，從而導致醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的資金出現(xiàn)巨大的困難。另一方面醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)屬于我國的行政單位，其工作的政策性較強，但是醫(yī)療機構(gòu)的工作人員因工作繁忙對國家醫(yī)改的最新政策難以進行掌握，從而導致醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)難以貫徹落實醫(yī)保工作，從而帶來醫(yī)保管理工作的困難。其次我國醫(yī)療保險險種較多，且在不斷的變化當中。我國的醫(yī)療改革仍在不斷地深入和發(fā)展之中，從而使得我國醫(yī)保的政策和規(guī)定都在不斷的變化之中。隨著我國參保患者的不斷增多，醫(yī)療種類的不斷更新，從而使得本就人員和資金拮據(jù)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保管理的過程中出現(xiàn)捉襟見肘的狀況，給醫(yī)務人員的醫(yī)保政策執(zhí)行帶來了一定的困難。最后醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理面臨著醫(yī)療改革制度和患者的醫(yī)療需求之間的矛盾。越來越多的患者開始不滿足于自身的基本醫(yī)療，希望能夠享受到更加高效的醫(yī)療服務[2]，從而追求高檔藥品高質(zhì)耗材，但是我國的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)由于資金統(tǒng)籌能力差，難以滿足患者的高質(zhì)醫(yī)療需求，從而給醫(yī)保管理工作帶來極大的挑戰(zhàn)。

2 提升我國醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理工作的措施

針對我國醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理工作的主要困境，醫(yī)療機構(gòu)要對癥下藥的提出解決策略，真正提升我國醫(yī)保的管理水平，滿足患者的高質(zhì)量的醫(yī)保服務。

2.1 轉(zhuǎn)變管理理念，改進醫(yī)保管理

隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入和發(fā)展，相關(guān)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)要積極轉(zhuǎn)變管理理念，改進醫(yī)保管理。首先需要完善醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的管理機制，建立嚴格的醫(yī)保管理制度規(guī)范，從而確保醫(yī)保工作的順利開展。其次要加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部科、院之間的互動交流，調(diào)動各科室進行醫(yī)保工作的自主管理。最后要實行醫(yī)保質(zhì)量標準化指標管理，通過考核評價的方式來對醫(yī)保工作進行優(yōu)獎劣懲。

2.2 加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的交流

作為醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)要想充分保證醫(yī)保管理工作的水平，滿足患者的醫(yī)保服務，就必須加強工藝醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的交流和合作，同其建立互信、互利、共贏的良好合作關(guān)系[3]。通過交流能夠讓醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)充分了解醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的困境，從而為醫(yī)療機構(gòu)申請更多的資金和政策補償，促進醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保工作的開展。

2.3 建立高素質(zhì)的醫(yī)保管理人員隊伍

醫(yī)保工作的順利開展離不開高素質(zhì)的醫(yī)保管理隊員，所以各醫(yī)療機構(gòu)充分加強對醫(yī)保管理人員素質(zhì)和能力的培訓，通過合作交流、定期培訓、競爭機制等激勵措施，讓醫(yī)保管理人員不斷提升自己的管理水平，確保醫(yī)保工作的順利開展。建立高素質(zhì)的醫(yī)保管理人員隊伍不僅能夠提升醫(yī)療機構(gòu)的形象素質(zhì)，而且能夠建立起醫(yī)保患之間的額溝通較量，降低醫(yī)保的工作難度，減少醫(yī)患糾紛。

3 結(jié) 語

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理工作是一項長期而復雜的工程，隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入和擴展，醫(yī)保管理工作將會面臨新的挑戰(zhàn)，在這種情況下，各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)要充分掌握我國醫(yī)保改革的政策，創(chuàng)新性的開展醫(yī)保管理工作，轉(zhuǎn)變管理理念，持續(xù)改進醫(yī)保管理，并加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的交流和合作，建設一支高素質(zhì)的醫(yī)保管理人才隊伍，增強醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)改市場的競爭力，實現(xiàn)我國醫(yī)保管理工作高效、健康、快速的開展。

參考文獻

[1] 李萬華，張艷芳.在新形勢下醫(yī)療機構(gòu)如何做好內(nèi)部醫(yī)保管理工作[J].中華全科醫(yī)學，2012，11：1800-1802.

[2] 余 芳.關(guān)于我國醫(yī)療保險機構(gòu)構(gòu)建定點醫(yī)療機構(gòu)管理體系的研究[D].西南財經(jīng)大學，2014.

[3] 曹麗雅.基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)綜合監(jiān)管機制研究[D].西南財經(jīng)大學，2013.

本文編輯：孫春宇