大腦中動(dòng)脈供血區(qū)單發(fā)腔梗的病灶位置與其發(fā)病機(jī)制的關(guān)系探討

溫璐璐，　韓　冬，　馮　娟

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大腦中動(dòng)脈供血區(qū)單發(fā)腔梗的病灶位置與其發(fā)病機(jī)制的關(guān)系探討

溫璐璐，韓冬，馮娟

目的對(duì)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)單發(fā)腔梗(lacunar infarction，LI)的病灶位置及載體動(dòng)脈硬化情況進(jìn)行分析，探討LI發(fā)病機(jī)制的異質(zhì)性。方法將2009年10月～2015年10月期間于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的519例經(jīng)頭DWI證實(shí)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的單個(gè)新發(fā)LI患者納入研究。根據(jù)病灶位置與載體動(dòng)脈的關(guān)系將患者分為兩組：近端腔隙性腦梗死組(proximal lacunar infarction，PLI)和遠(yuǎn)端腔隙性腦梗死組(distal lacunar infarction，DLI)；評(píng)估每一位患者是否伴有載體動(dòng)脈病(parent artery disease，PAD)、除載體動(dòng)脈外的其它大動(dòng)脈的動(dòng)脈硬化情況(atherosclerosis of other cerebral artery，AOCA)、腦白質(zhì)疏松程度、無癥狀性腦梗死(silent brain infarct，SBI)個(gè)數(shù)及其他臨床資料，比較DLI和PLI兩組患者在臨床和影像學(xué)方面的差異。結(jié)果高齡、男性、吸煙、糖尿病、冠心病、AOCA、低密度膽固醇為PAD的危險(xiǎn)因素。在PLI及DLI兩組患者的臨床特點(diǎn)和影像學(xué)資料的比較中，糖尿病在PLI組中的患病率高于DLI組，血清葉酸在DLI組中的水平低于PLI組。PLI組患者的病灶大于DLI組。PAD和AOCA為PLI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腦白質(zhì)疏松和SBI是PLI的保護(hù)性因素。結(jié)論不同病灶位置的LI在臨床特點(diǎn)和影像學(xué)上有顯著差異。我們將PAD和AOCA作為動(dòng)脈硬化的標(biāo)志，腦白質(zhì)疏松和SBI作為微血管透明樣變的標(biāo)志，研究結(jié)果提示：PLI的發(fā)病機(jī)制可能與動(dòng)脈硬化有關(guān)；DLI的發(fā)病機(jī)制可能與微血管透明樣變性有關(guān)。

腔隙性腦梗死；發(fā)病機(jī)制；病灶位置；載體動(dòng)脈病變；腦白質(zhì)疏松

腔隙性腦梗死(lacunar infarction，LI)是指發(fā)生在皮質(zhì)下深穿支動(dòng)脈供血區(qū)的直徑小于20 mm的梗死。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在西方國(guó)家LI占腦梗死的1/4，在中國(guó)LI的發(fā)生率更高。LI被認(rèn)為是一個(gè)相對(duì)良性的腦梗死類型，因?yàn)槠涠唐陬A(yù)后相對(duì)較好(急性期低病死率，較少的神經(jīng)功能損害，短期內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)較快，短期內(nèi)較低的卒中復(fù)發(fā)率及短期內(nèi)對(duì)生活質(zhì)量影響小)，然而對(duì)LI患者的中、長(zhǎng)期的觀察發(fā)現(xiàn)其病死率、卒中復(fù)發(fā)率及認(rèn)知功能障礙均有所增加。

Fisher提出了導(dǎo)致LI的兩種深穿支血管的病理改變：小動(dòng)脈脂質(zhì)透明樣變和微粥樣斑塊形成。前者累及的是直徑在200 μm以下的遠(yuǎn)端穿支動(dòng)脈，常常導(dǎo)致多發(fā)、小的、無癥狀的LI和腦白質(zhì)疏松；后者累及的是直徑在200～400 μm的近端穿支動(dòng)脈，常導(dǎo)致相對(duì)較大的、有癥狀的LI[1]。然而在LI患者中常伴有發(fā)出穿支動(dòng)脈的相應(yīng)顱內(nèi)大血管的狹窄甚至是閉塞，這種大血管病變被學(xué)者們稱為載體動(dòng)脈病(parent artery disease，PAD)，PAD被認(rèn)為是這類LI的病因。

上世紀(jì)70年代，Caplan和Fisher通過尸體解剖描述了基底動(dòng)脈供血區(qū)的LI的病灶位置，發(fā)現(xiàn)由動(dòng)脈硬化致穿支動(dòng)脈開口狹窄或阻塞引起的LI的病灶?？拷蚓o貼基底動(dòng)脈，而那些由小血管透明樣變導(dǎo)致的LI常位于遠(yuǎn)離基底動(dòng)脈的腦橋?qū)嵸|(zhì)內(nèi)[2]。近年來韓國(guó)學(xué)者對(duì)單發(fā)的LI的影像學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，伴有PAD的單發(fā)LI中約有88.6%的病灶位于靠近大動(dòng)脈的區(qū)域；不伴有PAD的LI中仍約有51.6%的病灶靠近大動(dòng)脈，另外48.4%的病灶遠(yuǎn)離大動(dòng)脈[3]。本研究組曾經(jīng)對(duì)203例經(jīng)DWI證實(shí)的大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈供血區(qū)的單發(fā)腔梗進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)病灶位置靠近載體動(dòng)脈的LI與動(dòng)脈硬化有關(guān)，而病灶位置遠(yuǎn)離載體動(dòng)脈的LI與小血管病變有關(guān)。在上述研究基礎(chǔ)上，本研究進(jìn)一步分析、比較了519例大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)供血區(qū)單個(gè)新發(fā)LI患者的臨床及影像資料，根據(jù)病灶位置進(jìn)行分組，比較患者的影像學(xué)及臨床特點(diǎn)的差異，試圖得出MCA供血區(qū)LI發(fā)病機(jī)制的異質(zhì)性。

1　臨床資料和方法

1.1病例的選擇我們回顧研究自2009年10月～2015年10月期間于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房4個(gè)病區(qū)住院的急性腦梗死的患者，查閱分析了患者的病例資料及影像學(xué)資料，包括頭顱磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)掃描，包括彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)和液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)成像(fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)，磁共振三維時(shí)間飛躍法血管成像(MRA)，頸部血管超聲檢查等。入選經(jīng)DWI證實(shí)在MCA供血區(qū)的單個(gè)、新發(fā)、皮質(zhì)下的梗死，且最大直徑<20 mm的病例。排除有房顫、近期心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜病或感染性心內(nèi)膜炎的患者；排除經(jīng)頸部血管彩超證實(shí)與此次新發(fā)梗死相對(duì)應(yīng)的顱外段大動(dòng)脈狹窄超過50%的患者；排除血液系統(tǒng)疾病，如真性紅細(xì)胞增多癥，血小板增多癥等；排除感染性動(dòng)脈炎；排除自身免疫性疾病所致的炎性動(dòng)脈改變。

1.2影像特點(diǎn)及分組入選的患者均有完整的MRI序列(1.5-T或3.0-T磁共振儀器)，包括：軸位T1、T2、DWI和FLAIR序列，冠位T1和三維時(shí)間飛躍法MRA。1.5-T磁共振儀器具有如下指標(biāo)：DWI，TR/TE為4200 ms/65 ms，視野為230 mm，矩

陣數(shù)為256×256，層厚為6.0 mm，層間距1.0 mm；FLAIR，TR/TE為8002 ms/169 ms，視野為230 mm，TI為2200 ms，矩陣數(shù)為512 mm×512 mm，層厚為6.0 mm，層間距為1.0 mm；MRA，翻轉(zhuǎn)角為25，TR/TE為21 ms/3 ms。3.0-T磁共振儀器具有如下指標(biāo)：DWI，TR/TE為2500 ms/67 ms，視野為230 mm，矩陣數(shù)為144 mm×144 mm，層厚為6.0 mm，層間距1.0 mm；FLAIR，TR/TE為7000 ms/100 ms，視野為230 mm，TI為2500 ms，矩陣數(shù)為512 mm×512 mm，層厚為6.0 mm，層間距為1.0 mm；MRA，翻轉(zhuǎn)角為25，TR/TE為25 ms/3.45 ms。

根據(jù)DWI上的病灶與載體動(dòng)脈的位置關(guān)系將所有患者分為兩組：近端梗死組(proximal lacunar infarction，PLI)指病灶位于靠近載體動(dòng)脈的近端區(qū)域；遠(yuǎn)端梗死組(distal lacunar infarction，DLI)指病灶位于穿支動(dòng)脈供血的遠(yuǎn)端區(qū)域。我們以中腦剛剛消失的層面作為界限，若新發(fā)梗死延伸到該層面或其上一層，該梗死被分到PLI組(見圖1)，若新發(fā)梗死未延伸到上述兩個(gè)層面則被分到DLI組[3](見圖2)。

圖1大腦中動(dòng)脈供血區(qū)近端梗死PLI的連續(xù)軸位DWI圖像(b)：中腦剛剛消失的層面，為標(biāo)準(zhǔn)層面；該LI病灶延伸到標(biāo)準(zhǔn)層的上一層，屬于PLI。

圖2大腦中動(dòng)脈供血區(qū)遠(yuǎn)端梗死DLI的連續(xù)軸位DWI圖像(b)：中腦剛剛消失的層面，為標(biāo)準(zhǔn)層面；該LI病灶未延伸到標(biāo)準(zhǔn)層或其上一層，屬于DLI。

評(píng)估每位入選患者的PAD情況、除載體動(dòng)脈外的其它大動(dòng)脈的動(dòng)脈硬化情況(atherosclerosis of other cerebral artery，AOCA)。PAD是通過磁共振MRA顯示的載體動(dòng)脈任何程度的狹窄或閉塞[4]，由一位神經(jīng)科醫(yī)生及一位影像科醫(yī)生共同評(píng)估，若兩位醫(yī)生意見不一致需參考另一位神經(jīng)科醫(yī)生的意見。AOCA是MRA顯示除載體動(dòng)脈外其他顱內(nèi)大血管任何程度的狹窄、閉塞，或頸部血管彩超提示頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度≥1.0 mm或頸動(dòng)脈內(nèi)斑塊形成[5]。

通過FLAIR序列評(píng)估每位患者腦白質(zhì)疏松程度，采用Wahlund提出的方法，將腦室周圍或半卵圓區(qū)的雙側(cè)對(duì)稱的、彌漫性高信號(hào)病灶予以評(píng)分(0～3分)，0為無病變；1為局部點(diǎn)狀病灶；2為部分融合病灶；3為彌漫融合病灶伴或不伴有U纖維受累[6]。評(píng)分≥2被認(rèn)為較嚴(yán)重的腦白質(zhì)疏松。

無癥狀性腦梗死(silent brain infarct，SBI)指MRI上單個(gè)或多發(fā)的腔梗灶但缺乏相應(yīng)的腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的病史[7]。我們計(jì)數(shù)每一位患者SBI的個(gè)數(shù)。

根據(jù)DWI測(cè)量每一個(gè)新發(fā)LI的病灶大小，量取最大層面的最大直徑來代表病灶大小。

1.3臨床資料及化驗(yàn)檢查收集患者病史中一般情況，高血壓 (應(yīng)用降壓藥物或非同日2次以上測(cè)血壓≥140/90 mmHg)、糖尿病(應(yīng)用降糖藥物或空腹血糖≥126 mg/dl或餐后2 h血糖≥200 mg/dl)、近期吸煙史(正在吸煙或戒煙時(shí)間短于6 m)、既往卒中史、冠心病病史(心肌梗死、心絞痛或冠狀動(dòng)脈造影證明的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化)，入院時(shí)的NIHSS評(píng)分；記錄入院次日清晨空腹后測(cè)量的糖化血紅白，血清總膽固醇、低密度脂蛋白、葉酸和維生素B12等化驗(yàn)檢查結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，其中總膽固醇和低密度脂蛋白符合正態(tài)分布。單因素分析中總膽固醇和低密度脂蛋白采用t檢驗(yàn)；年齡、糖化血紅蛋白、葉酸和維生素B12、SBI個(gè)數(shù)、NIHSS評(píng)分、病灶大小采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)于單因素分析中P<0.1的變量納入多因素Logstic回歸分析。數(shù)據(jù)處理通過SPSS 17.0 for windows 統(tǒng)計(jì)軟件完成，P<0.05具有顯著差異。

2　結(jié)　果

2.1一般資料519例患者年齡21～88 歲，平均61.95±11.16歲 ，男性66.7%。PLI組有264例(50.9%)，DLI組有255例(49.1%)。所有的患者中伴有PAD的有182例(35.1%)，其中病灶位于近端的有156例(85.7%)；不伴有PAD的患者中近端梗死有108例(32.0%)，遠(yuǎn)端梗死有229例(68.0%)。所有患者中有393例(75.7%)具有AOCA，有207例 (39.9%)患者具有嚴(yán)重的腦白質(zhì)疏松，SBI的數(shù)量的中位數(shù)為4，四分位數(shù) (25%位數(shù)2，75%位數(shù)6)。最主要的危險(xiǎn)因素為高血壓65.3%，其次為血脂異常46.8%，吸煙41.2%，糖尿病25.4%，冠心病15.8%。

2.2PAD(+)與PAD(-)兩組在臨床及影像學(xué)特點(diǎn)的比較182例PAD(+)組患者平均年齡高于337例PAD(-)組患者(66.1±10.4 vs 59.9±10.9歲，P<0.001)；PAD(-)組中男性患者比例更多(72.4% vs 56.0%，P=0.003)；PAD(+)組在糖尿病(33.0% vs 21.4%，P=0.018)、冠心病(22.5% vs 12.2%，P=0.002)的比例上顯著高于PAD(-)組；PAD(-) 組吸煙的比例顯著高于PAD(+)組(48.4% vs. 28.0%，P<0.001)；PAD(+)組患者低密度脂蛋白水平高于PAD(-)組(128.7±35.7 vs. 117.8±35.35 mg/dl，P=0.001)，而PAD(-)組患者葉酸水平低于PAD(+)組(4.6±2.5 vs 5.7±3.3 ng/ml，P<0.001)。PAD(+)組患者病灶大于PAD(-)組(13.8±4.1 vs 12.3±4.0 mm，P<0.001)。PAD(+)組中PLI(85.7% vs 32.0%，P<0.001)和AOCA(91.2 % vs 68.1% ，P<0.001)的發(fā)生率顯著高于PAD(-)組(見表1)。

2.3PLI組和DLI組在臨床及影像學(xué)特點(diǎn)的比較264例PLI與255例DLI相比，PLI組具有更大的病灶(13.2±3.2 vs. 11.7±2.9mm，P<0.001)；具有較高的PAD患病率 (55.7% vs. 13.7%，P<0.001)、AOCA 患病率(87.1% vs. 63.9%，P=0.004)。DLI組較PLI組具有更多的SBI(P=0.001)及更嚴(yán)重的腦白質(zhì)疏松程度 (Wahlund評(píng)分≧2所占的比例為54.6% vs. 28.2%，P<0.001)。危險(xiǎn)因素中糖尿病在PLI組中發(fā)生率更高(34.8% vs. 15.7%，P<0.001)，而血清葉酸在DLI組中水平較低 (4.6±3.6 vs. 5.7±2.1 ng/ml，P=0.042) (見表2)。多因素；Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)PAD(OR8.870，95%CI4.93～15.95，P<0.001)和AOCA(OR1.81，95%CI1.01～3.20，P=0.043)是PLI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；病灶大小(OR1.18，95%CI1.11～1.25，P<0.001)與PLI也有獨(dú)立相關(guān)性；而腦白質(zhì)疏松Wahlund 評(píng)分≧2(OR0.26，95%CI0.16～0.43，P<0.001)和SBI(OR0.86，95%CI0.80～0.93，P<0.001)是PLI的保護(hù)性因素，但結(jié)合臨床我們考慮二者為DLI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表3)。

表1PAD(+)組和PAD(-)組在臨床及影像學(xué)方面的比較

PAD(+)(n=182)PAD(-)(n=337)P年齡,(歲)男性,n(%)高血壓,n(%)糖尿病,n(%)糖化血紅蛋白吸煙,n(%)冠心病,n(%)PLI,n(%)AOCA,n(%)腦白質(zhì)疏松Wahlund評(píng)分≧2,n(%)SBI,中位數(shù)(IQR)病灶大小,mm低密度脂蛋白,mg/dl葉酸,ng/ml維生素B12,pg/mlNIHSS,中位數(shù)(IQR)66.1±10.4102(56.0)118(64.8)60(33.0)7.3±2.251(28.0)41(22.5)156(85.7)156(91.2)69(40.4)4(2to6)13.8±4.1128.7±35.75.7±3.3290.1±121.62(0to4)59.9±10.9244(72.4)221(65.6)72(21.4)6.6±1.5163(48.4)41(12.2)108(32.0)237(68.1)138(39.7)4(3to7)12.3±4.0117.8±35.354.6±2.5294.1±173.52(1to3)<0.0010.0030.8920.0180.001<0.0010.002<0.001<0.0010.8790.014<0.0010.001<0.0010.7970.923

IQR：四分位間距

表2　PLI組和DLI組在臨床及影像學(xué)方面的比較

IQR：四分位間距

表3　PLI組的多因素回歸分析

3　討　論

20世紀(jì)70年代，Caplan和Fisher通過尸體解剖對(duì)LI的病理改變進(jìn)行研究。Fisher首先提出導(dǎo)致LI的兩種深穿支動(dòng)脈的病理改變：透明樣變性和微粥樣斑塊[1]；前者累及直徑小于200 μm的小深穿支動(dòng)脈，常導(dǎo)致多發(fā)、小的、無癥狀性腔梗；而后者通常累及深穿支動(dòng)脈近端，管腔直徑在200～400 μm，常導(dǎo)致單發(fā)的、大的、有癥狀性腔梗[8]。隨后Caplan提出了分支動(dòng)脈硬化病的概念，是指由于動(dòng)脈硬化導(dǎo)致分支(穿支)動(dòng)脈開口的狹窄或阻塞，它可能包括以下幾種機(jī)制[2，9，10]：(1)載體動(dòng)脈管腔內(nèi)的斑塊直接阻塞穿支動(dòng)脈的開口；(2)載體動(dòng)脈內(nèi)的斑塊擴(kuò)大延伸到其發(fā)出的穿支動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)致分支狹窄；(3)穿支動(dòng)脈內(nèi)部近開口處形成微粥樣瘤；(4)來自近端大動(dòng)脈的斑塊脫落致遠(yuǎn)端分支開口處的栓塞。由分支動(dòng)脈病變導(dǎo)致的LI位置往往靠近載體動(dòng)脈。

臨床工作中很難獲得LI患者的病理方面研究，那么是否可以通過影像學(xué)上病灶的位置來推斷LI的發(fā)病機(jī)制呢？本研究中MCA供血區(qū)不同病灶位置的LI在臨床及影像學(xué)特點(diǎn)方面有著顯著差別：梗死灶位置靠近載體動(dòng)脈的PLI具有較高的PAD及顱內(nèi)外AOCA的患病率，多因素回歸分析提示PAD和AOCA為PLI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；然而病灶位置遠(yuǎn)離載體動(dòng)脈的DLI具有較嚴(yán)重的腦白質(zhì)疏松和SBI，多因素回歸分析提示腦白質(zhì)疏松和SBI為DLI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦白質(zhì)疏松和SBI與小血管(直徑<200 μm)的透明樣變或纖維素樣壞死有關(guān)[11，12]，因此我們將腦白質(zhì)疏松和SBI作為小血管病變的標(biāo)志，而PAD和AOCA可以作為動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志。那么根據(jù)我們的研究結(jié)果我們可以得出這樣的推斷：近端LI的發(fā)病機(jī)制可能與動(dòng)脈硬化有關(guān)，遠(yuǎn)端LI的發(fā)病機(jī)制可能與透明樣變有關(guān)。

對(duì)519例患者的臨床危險(xiǎn)因素的研究發(fā)現(xiàn)，高齡、女性、高低密度脂蛋白血癥為PAD的危險(xiǎn)因素。冠心病增加PAD風(fēng)險(xiǎn)，吸煙增加小血管病變風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病在PAD(+)組和PLI組中的發(fā)生率均顯著增高，提示糖尿病與大血管動(dòng)脈硬化關(guān)系密切[13]。葉酸在PAD(-)組和DLI組中的水平偏低，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與葉酸抑制半胱氨酸的分解[14]，導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥，而后者被證明與腦白質(zhì)疏松和SBI有關(guān)[15，16]，因此低葉酸血癥可能加重小血管病變。高血壓病被認(rèn)為是小血管透明樣變的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，但是在本研究中并未顯示出組間的顯著差異，這可能與我們的研究所選擇的人群為住院患者，具有一定的選擇偏倚有關(guān)。

本研究通過對(duì)LI不同的病灶位置來推斷LI的發(fā)病機(jī)制的差異，具有一定的臨床實(shí)用價(jià)值。首先對(duì)LI的臨床治療有一定的指導(dǎo)意義，控制好糖尿病和高脂血癥可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，然而避免低葉酸血癥有助于預(yù)防小血管透明樣變的發(fā)生和發(fā)展。臨床治療上依據(jù)不同的發(fā)病機(jī)制也應(yīng)采取不同的策略，PLI患者的動(dòng)脈硬化機(jī)制使其對(duì)他汀類藥物的抗動(dòng)脈硬化有良好效果[17]，該類患者更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)抗血小板聚集藥物及他汀藥物在二級(jí)預(yù)防中的重要性。DLI患者因?yàn)榭赡艽嬖谙鄬?duì)嚴(yán)重的小血管病變而增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)性[18]，因此DLI患者在應(yīng)用抗血小板聚集藥物時(shí)要謹(jǐn)慎，尤其是合并嚴(yán)重白質(zhì)疏松或多發(fā)SBI的患者[19，20]，雙聯(lián)抗血小板可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。另外這兩類患者在臨床預(yù)后方面可能有著不同的結(jié)局，研究發(fā)現(xiàn)MCA供血區(qū)近端腔梗患者72 h內(nèi)神經(jīng)功能惡化(NIHSS評(píng)分惡化大于或等于2分)比例顯著高于遠(yuǎn)端腔?；颊遊21]。PLI患者腦卒中復(fù)發(fā)率較高[22]，且患大面積梗死風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)周身系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化將使冠心病和間歇性跛行的發(fā)生率增高[23]。有證據(jù)表明遠(yuǎn)端單發(fā)皮質(zhì)下腔?；颊叩?年不良預(yù)后發(fā)生率較近端腔?；颊唢@著增高[24]，遠(yuǎn)期預(yù)后上小血管病變突出的DLI患者除了具有自發(fā)性顱內(nèi)出血傾向外，在遠(yuǎn)期死亡率及肢體運(yùn)動(dòng)障礙方面不容樂觀，尤其是有高血壓及嚴(yán)重SBI和白質(zhì)疏松的患者[25]。另有研究發(fā)現(xiàn)伴有嚴(yán)重的腦白質(zhì)疏松和多發(fā)SBI的患者在認(rèn)知功能損害方面明顯增高[26，27]。

我們的研究具有一定的局限性，首先，我們是用臨床旁證推斷腔梗的不同發(fā)病機(jī)制，缺乏病理學(xué)方面的證實(shí)與支持；第二，我們對(duì)PAD和AOCA的評(píng)估應(yīng)用的是MRA，其敏感性及特異性不如DSA；第三，我們的研究中未涉及腔?；颊哳A(yù)后，若對(duì)兩種病灶位置的預(yù)后進(jìn)行分析會(huì)使研究更加完整。上述幾點(diǎn)仍需未來的研究予以完善。

4　結(jié)　論

根據(jù)病灶與顱內(nèi)載體動(dòng)脈的位置關(guān)系我們可以將MCA供血區(qū)LI分為近端梗死和遠(yuǎn)端梗死兩類。兩類LI在臨床特點(diǎn)和影像學(xué)表現(xiàn)上的顯著差異提示LI發(fā)病機(jī)制的異質(zhì)性；病灶位置靠近載體動(dòng)脈的近端LI的發(fā)病機(jī)制可能與動(dòng)脈硬化有關(guān)；病灶位置遠(yuǎn)離載體動(dòng)脈的遠(yuǎn)端LI的發(fā)病機(jī)制可能與微血管透明樣變性有關(guān)。

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Lesion location of lacunar infarction in middle cerebral artery and its association with heterogeneity of pathogenesis

WENLulu，HANDong，F(xiàn)ENGJuan.

(DepartmentofNeurology，TheAffiliatedShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110004，China)

ObjectiveWe sought to identify the heterogeneity of the pathogenesis of lacunar infarction (LI) by comparing the clinical characteristics and imaging features of LIs according to lesion location in relation to parent artery. MethodsFive hundred and nineteen patients with acute single lacunar infarction，demonstrated by diffusion-weighted imaging in the perforator territory of middle cerebral artery from October 2009 to October 2015，were involved in our study. We divided the patients into two groups according to the relationship between lesion location and the parent artery：proximal lacunar infarction (PLI) and distal lacunar infarction (DLI). Clinical and imaging characteristics were studied and compared between two groups，including parent artery disease (PAD)，atherosclerosis of other cerebral arteries (AOCA)，leucoaraiosis，silent brain infarction (SBI)，and some vascular risk factors. ResultsAge，male，smoking，diabetes，coronary heart disease，AOCA，and low-density cholesterol were risk factors of PAD. PLI group had larger lesion size，and greater frequency of diabetes mellitus，while the DLI group had lower serum folic acid. PAD and AOCA increased the prevalence of PLI independently. Leucoaraiosis and SBI were protective factors of PLI. ConclusionThere are significant differences of lacunar infarction in clinical characteristics and imaging features according to lesion location. We regard PAD and AOCA as indicators of atherosclerosis and leukoariosis and SBI as indicators of lipohyalinosis of small vessels. The results of our study suggest the heterogeneous pathogenesis of lacunar infarction；proximal infarction seems to be related with atherosclerosis while distal infarction is closely associated with lipohyalinosis.

Lacunar infarction；Pathogenesis；Lesion location；Parent artery disease；Leukoaraiosis

1003-2754(2016)05-0406-05

2016-01-30；

2016-05-03

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

馮娟，E-mail：wenluluwilla@126.com；

韓冬，E-mail：handonghawk@163.com

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