肝癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險因素分析及護理措施探討

張燕,呂春香

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，新疆 烏魯木齊　830054)

?

肝癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險因素分析及護理措施探討

張燕,呂春香

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，新疆 烏魯木齊830054)

目的：探討肝癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險因素及相關(guān)護理對策。方法：294例行手術(shù)治療的肝癌患者分為觀察組(并發(fā)肺部感染)63例和對照組(未并發(fā)肺部感染)231例。觀察兩組死亡發(fā)生情況，分析術(shù)后并發(fā)肺部感染的可能危險因素，并制定相關(guān)護理對策。結(jié)果：觀察組死亡率(19.05%)顯著高于對照組(2.16%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組年齡、肥胖、吸煙、腦血管意外史、既往肺部疾病、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中血流阻斷與預(yù)防性抗生素應(yīng)用、術(shù)后帶呼吸機及使用鎮(zhèn)痛泵比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論：年齡、肥胖、吸煙、腦血管意外史、既往肺部疾病、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中血流阻斷與預(yù)防性抗生素應(yīng)用、術(shù)后帶呼吸機及使用鎮(zhèn)痛泵可能是肝癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險因素。積極進行健康宣教、加強術(shù)前及術(shù)后護理是降低肝癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的有效護理措施。

肝癌；肺部感染；危險因素；護理對策

肝癌是一種慢性消耗性疾病，患者往往營養(yǎng)不良，且免疫力低下，其術(shù)后機體抵抗力降低，上呼吸道常駐菌群侵入肺組織極易引發(fā)肺部感染[1]。此外，手術(shù)、氣管插管等治療亦可使呼吸道細菌發(fā)生異位，加上術(shù)后長期臥床、呼吸道痰液蓄積等均使肺部感染發(fā)生率明顯增加，嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭、多器官功能障礙等[2]。加強對肺部感染危險因素的認知及重視肝癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的護理，對改善術(shù)后生存情況具有重要作用。本研究通過回顧性分析63例肝癌術(shù)后并發(fā)肺部感染患者的臨床資料，以探討肝癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險因素及相關(guān)護理對策，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年10月至2015年10月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的肝癌患者294例，均經(jīng)病理檢查證實為原發(fā)性肝癌。依據(jù)《醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染診斷標(biāo)準》[3]將術(shù)后并發(fā)肺部感染患者63例設(shè)為觀察組，其余231例未并發(fā)肺部感染患者作為對照組。

1.2方法

根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻[4-5]自行設(shè)計肝癌術(shù)后并發(fā)肺部感染調(diào)查表，分析63例肝癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的可能危險因素，包括性別、年齡、切除方式、肥胖、吸煙情況、腦血管意外史、心臟病史、既往肺部疾病、糖尿病、高膽紅素血癥、腹水、低蛋白血癥、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中(出血量、血流阻斷情況、預(yù)防性抗生素應(yīng)用)及術(shù)后(帶呼吸機、使用鎮(zhèn)痛泵、留置鼻胃管時間)相關(guān)情況等。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1兩組死亡率比較

觀察組術(shù)后均出現(xiàn)病情反復(fù)，其中死亡12例，死亡率為19.05%(12/63)；對照組術(shù)后死亡5例，死亡率為2.16%(5/231)，兩組死亡率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2兩組一般資料比較

兩組年齡、肥胖、吸煙、腦血管意外史、既往肺部疾病、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中血流阻斷與預(yù)防性抗生素應(yīng)用、術(shù)后帶呼吸機及使用鎮(zhèn)痛泵比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，而性別、切除方式、心臟病史、糖尿病、高膽紅素血癥、腹水、低蛋白血癥及術(shù)后留置鼻胃管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

3　討論

3.1危險因素分析

研究[6]發(fā)現(xiàn)，腹部手術(shù)后肺部感染的發(fā)生率通常為1.3%～18.6%。而本研究肺部感染發(fā)生率高達21.43%，原因可能在于肝癌手術(shù)屬于上腹部手術(shù)，術(shù)后易引起胸腔積液，且術(shù)后傷口疼痛致呼吸、咳嗽受限等均可使肺部感染明顯增加。有研究統(tǒng)計，肝癌術(shù)后肺部感染其病死率可高達30%～60%，本研究中觀察組術(shù)后均出現(xiàn)病情反復(fù)，死亡率為19.05%，遠高于對照組的2.16%。因此，明確導(dǎo)致肺部感染的危險意識，及時采取預(yù)防措施對提高肝癌患者生存率、改善患者預(yù)后具有重要意義。

表1　兩組一般資料比較±s)

*P<0.05，**P<0.01，與對照組比較。

本研究結(jié)果顯示，兩組年齡、肥胖、吸煙、腦血管意外史、既往肺部疾病、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中血流阻斷與預(yù)防性抗生素應(yīng)用、術(shù)后帶呼吸機及使用鎮(zhèn)痛泵比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。說明年齡、肥胖、吸煙、腦血管意外史、既往肺部疾病、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中血流阻斷與預(yù)防性抗生素應(yīng)用、術(shù)后帶呼吸機及使用鎮(zhèn)痛泵可能是肝癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險因素。值得注意的是，除年齡、肥胖等常見危險因素外，吸煙史、既往肺部疾病及腦血管意外史也可增加肺部感染的發(fā)生。吸煙和既往肺部疾病可使氣道上皮細胞變性、壞死，減弱纖毛運動功能，增加黏液分泌，從而導(dǎo)致痰液淤積[7]；有腦血管意外史的患者通常伴有軀體運動障礙、吞咽困難等癥狀，易造成口咽分泌物返流入氣管，引發(fā)肺部感染。

3.2相關(guān)護理對策

3.2.1術(shù)前護理術(shù)前，護理人員應(yīng)正確評估患者的生理、心理狀態(tài)，向患者及家屬耐心講解預(yù)防肺部感染的相關(guān)知識，積極進行健康教育；術(shù)后，由于呼吸道分泌物增多、黏度高，容易引起分泌物滯留于氣管，且術(shù)后傷口疼痛致呼吸、咳嗽受限，使痰液更不易咳出，進而導(dǎo)致肺通氣、換氣功能障礙，引發(fā)肺部感染[8]。護理人員應(yīng)充分使患者認識到預(yù)防肺部感染的重要性，使其積極配合并參與術(shù)后護理。①咳嗽訓(xùn)練。有效咳嗽通過改善肺泡通氣量來提高潮氣量，能有效預(yù)防肺部感染。術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者進行有效咳嗽、深呼吸等訓(xùn)練。②戒煙。告知患者吸煙的危害，鼓勵其積極戒煙，并隨時監(jiān)督。吸煙者必須于術(shù)前2周進行戒煙。③控制肺部感染。若患者伴有慢性肺疾病或呼吸道感染，圍手術(shù)期應(yīng)進行霧化吸入或應(yīng)用抗生素，待肺功能改善、感染控制1～2周后方可進行手術(shù)。

3.2.2手術(shù)持續(xù)時間及術(shù)中出血研究[9]表明，手術(shù)持續(xù)時間<2 h的肝癌患者肺部感染發(fā)生率為8%，而>3 h的患者肺部感染發(fā)生率高達40%，說明手術(shù)持續(xù)時間長與術(shù)后并發(fā)肺部感染密切有關(guān)；術(shù)中出血量大且血流阻斷時間長者術(shù)后肺部感染幾率增加可能與出血、輸血、缺血-再灌注損傷導(dǎo)致免疫力降低及全身炎癥反應(yīng)綜合征肺損害有關(guān)。因此，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)密切觀察、評估出血量，配合醫(yī)生保持腹腔引流管通暢，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時匯報并處理，并且盡量給予新鮮紅細胞或全血。

3.2.3術(shù)后帶呼吸機及使用鎮(zhèn)痛泵者由霧化器、氧療裝置等呼吸相關(guān)治療器械引起的污染亦是引起肺部感染不容忽視的因素，機械通氣容易導(dǎo)致患者吞咽困難，分泌物易滯留口腔，因此患者在翻身前應(yīng)先吸凈口腔、鼻腔內(nèi)分泌物，避免肺部感染的發(fā)生。對留置胃管不能進食者，每天應(yīng)進行3～4次口腔護理，以減少細菌生長，保持口腔清潔。對于肝癌術(shù)后并發(fā)的肺部感染，合理選用抗生素具有重要作用。大量研究[10-11]證實，術(shù)中應(yīng)用預(yù)防性抗生素可有效降低術(shù)后感染發(fā)生率。此外，術(shù)后使用呼吸機可明顯增加肺部感染發(fā)生率，考慮與院內(nèi)感染增加、氣管插管破壞氣道防御機制有關(guān)[12]；手術(shù)所致疼痛使患者不愿進行深呼吸，易導(dǎo)致痰液淤積、氣道受阻，而術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用可有效緩解疼痛，從而減少肺部感染。

3.2.4其他護理①麻醉清醒前，患者取去枕平臥位；清醒后若生命體征穩(wěn)定，取半臥位。半臥位不僅可增強肺通氣性，減少切口縫合處張力，緩解疼痛，還可利于護理人員幫助患者翻身、拍背等，促進痰液咳出。②適當(dāng)止痛。術(shù)后傷口疼痛明顯者，應(yīng)提前使用止痛劑，翻身、拍背時動作宜輕柔，盡量緩解疼痛刺激。③控制霧化吸入次數(shù)。霧化吸入過程中，應(yīng)嚴格控制霧化流量，以防止?jié)穸冗^大而加重肺水腫。本研究中部分患者術(shù)后體弱無力，行霧化吸入時護理人員均嚴密觀察，一旦痰液稀釋而無力咳出時，應(yīng)及時吸痰，促使痰液排出。④早期腸內(nèi)營養(yǎng)。鼻飼前應(yīng)先對肺進行聽診，當(dāng)分泌物、痰液被吸凈后再行鼻飼，且短時間內(nèi)不宜翻身、拍背，以避免胃內(nèi)容物返流，同時妥善固定鼻飼管。本研究有3例患者于鼻飼后發(fā)生嘔吐、嗆咳等，及時吸痰后癥狀緩解。⑤術(shù)后早期活動。早期活動可使全身血液循環(huán)加速、機體需氧量增加，從而改善呼吸活動，增強抵抗力，減少肺部感染的發(fā)生。術(shù)后，護理人員應(yīng)協(xié)助患者進行床上活動，若病情允許，應(yīng)鼓勵患者盡早下床活動。⑥病房環(huán)境。嚴格按照無菌操作對病房進行消毒，呼吸機管道每2 d消毒1次，以減少醫(yī)源性感染。

[1]Yun JH,Lee SO,Jo KW,etal.Infections after lung transplantation:time of occurrence,sites,and microbiologic etiologies[J].Korean J Intern Med,2015,30(4):506-514.

[2]徐卉紅,劉宇芳,居旻杰,等.老年肝癌切除術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰對低氧血癥及肺部感染的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(10):989-992.

[3]中華內(nèi)科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準與治療原則(草案)[J].中國實用內(nèi)科雜志,2006,26(21):1748-1751.

[4]Rosenhagen M,Feldhues R,Schmidt J,etal.A risk profile for invasive aspergillosis in liver transplant recipients[J].Infection,2009,37(4):313-319.

[5]楊宏志,張涌泉,許景洪,等.肝癌切除術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險因素分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,32(1):106-108.

[6]《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見-手術(shù)后肺炎[J].中華外科雜志,2004,43(17):1158-1159.

[7]金璐.肝癌患者術(shù)后肺部感染的危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(10):2348-2350.

[8]劉荘萍.兩種不同護理方法對老年肺部感染咳痰無力患者咳痰能力恢復(fù)的效果觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2015,53(8):150-152.

[9]Celli BR.Perioperative respiratory care of the patient undergoing upper abdominal surgery[J].Clin Chest Med,1993,14(2):253-261.

[10]蔣廳,薛飛,丁冠軍.老年創(chuàng)傷患者術(shù)后肺部感染的危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(21):4952-4953.

[11]Abedon ST.Phage therapy of pulmonary infections[J].Bacteriophage,2015,5(1):e1020260.

[12]唐來華.系統(tǒng)性護理干預(yù)對ICU患者肺部感染的影響[J].中國實用醫(yī)刊,2015,42(4):120-121.

(學(xué)術(shù)編輯：劉鳳君)

Analysis of risk factors and exploration of nursing measures in patients with hepatic cancer complicated with postoperative pulmonary infection

ZHANG Yan,LV Chun-xiang

(DepartmentofInfectiousDiseases,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,Xinjiang,China)

Objective：To explore the risk factors and corresponding nursing strategies for patients with hepatic cancer complicated with postoperative pulmonary infection.Methods：A total of 294 patients with hepatic cancer underwent surgery were divided into observation group (complicated with pulmonary infection,63 cases) and control group (without complication of pulmonary infection,231 cases).Death conditions were observed,risk factors of postoperative complication of pulmonary infection were analyzed and corresponding nursing strategies were established.Results：The mortality rate was 19.05% in observation group,markedly higher than the 2.16% in control group,and there was significant difference (P<0.01).There were significant differences between two groups in age,obesity,smoking,history of cerebrovascular accident,previous pulmonary diseases,surgical duration,intra-operative hemorrhage,intra-operative blood-stream blockage,preventive application of antibiotics,and postoperative application of ventilators and analgesic pump (P<0.05 orP<0.01).Conclusion：Age,obesity,smoking,history of cerebrovascular accident,previous pulmonary diseases,surgical duration,intra-operative hemorrhage,intra-operative blood-stream blockage,preventive application of antibiotics,and postoperative application of ventilators and analgesic pump may be the risk factors for patients with hepatic cancer complicated with postoperative pulmonary infection.Positive health education and enhancement of pre-and postoperative nursing are effective nursing measures in reducing the postoperative complications of pulmonary infection in patients with hepatic cancer.

Hepatic cancer;Pulmonary infection;Risk factor;Nursing strategy

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.03.043

2016-01-09

張燕(1983-)，女，護師。E-mail：86941475@qq.com

時間：2016-6-1617∶46

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160616.1746.086.html

1005-3697(2016)03-0434-03

R473.73

A