空腹血糖異常切點下調(diào)對北京地區(qū)中老年男性糖調(diào)節(jié)受損患病情況的影響研究

康 怡，徐洪濤，張寶和，田 光，趙 宏，姚合斌，胡曉東，杜凱音，華 偉，黃火高，王 吉，連世杰

（海軍總醫(yī)院，北京100048）

空腹血糖異常切點下調(diào)對北京地區(qū)中老年男性糖調(diào)節(jié)受損患病情況的影響研究

康 怡，徐洪濤，張寶和，田 光，趙 宏，姚合斌，胡曉東，杜凱音，華 偉，黃火高，王 吉，連世杰

（海軍總醫(yī)院，北京100048）

目的 應(yīng)用北京地區(qū)中老年男性體檢資料研究空腹血糖異常切點下調(diào)對糖調(diào)節(jié)受損（IGR）診斷和防控的影響。方法 選取北京地區(qū)中老年男性共計864人，行75g口服葡萄糖耐量（OGTT）試驗，根據(jù)ADA2003年標(biāo)準(zhǔn)分為四組：糖耐量正常組317（NGT）、單純空腹血糖受損（I-IFG）325例、單純糖耐量減低（I-IGT）126例和空腹血糖受損合并糖耐量減低（IFG/IGT）96例，其中IFG組根據(jù)5.6mmol/L為界值分為IFG1和IFG2兩組，分析空腹血糖異常切點下調(diào)對糖調(diào)節(jié)受損各組分構(gòu)成比的影響，評估合并代謝綜合征相關(guān)疾病的差異。結(jié)果 ①按照WHO1999和ADA2003標(biāo)準(zhǔn)診斷的糖調(diào)節(jié)受損人群構(gòu)成比有顯著差異：NGT組56.02%vs 36.69%，I-IFG組18.29%vs 37.62%，I-IGT組19.68%vs 14.58%，IFG/ IGT 6.02%vs 11.11%；②隨著糖代謝紊亂程度的逐漸加重，代謝綜合征各組分的異常比例逐漸升高：③兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)下糖調(diào)節(jié)受損人群合并體重指數(shù)（F=14.02，P＜0.01）、腰圍（F=14.70，P＜0.01）和甘油三酯（F=6.00，P=0.01）異常的組間比較有顯著性差異。結(jié)論 與WHO1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)相比，ADA2003標(biāo)準(zhǔn)明顯擴(kuò)大IFG和IFG/IGT人群比例，新增診斷人群合并多種代謝紊亂的比例明顯增加，從糖耐量異常早期防控角度，診斷切點下移有一定的合理性。

糖調(diào)節(jié)受損； 空腹血糖異常； 診斷切點； 代謝綜合征

糖調(diào)節(jié)受損（IGR，又稱糖尿病前期）是糖耐量正常（NGT）和糖尿病之間的中間狀態(tài)，是糖尿病早期防治的重點時期，共包括三種亞型：單純空腹血糖受損（I-IFG）、單純糖耐量減低（I-IGT）、空腹血糖受損合并糖耐量減低（IFG/IGT）。

本研究初探北京地區(qū)干部體檢人群不同糖代謝紊亂和常見慢性疾病的分布特點，著重對比兩種空腹血糖異常切點對診斷的影響，為提高目標(biāo)中老年人群保健水平，針對性的防控重點慢性疾病提供有價值的臨床參考信息。

對象與方法

1 研究對象

2013年3月至6月某部在我院參加年度體檢的男性干部共計4344人，按工作單位整群抽樣1099人，剔除既往診斷的糖尿病患者124人，剔除部分?jǐn)?shù)據(jù)不全和信息不符者45人，剩余共計930人；所有研究對象均行75 g口服葡萄糖耐量試驗，剔除新發(fā)糖尿病66人，共計864人進(jìn)入本研究。所有受試對象至少6個月代謝穩(wěn)定，無肝腎功能異常及嚴(yán)重代謝紊亂，無急慢性感染，無特殊藥物服用史。具體臨床資料詳見表1。

2 研究對象分組

根據(jù)美國糖尿病學(xué)會（ADA）2003年標(biāo)準(zhǔn)分為NGT組（FBG＜5.6mmol/L，且2hPBG＜7.8mmol/ L），共計317例；I-IFG組（5.6≤FBG＜7.0mmol/L，且2hPBG＜7.8mmol/L），共計325例；I-IGT組（FBG＜5.6mmol/L，且7.8≤2hPBG＜11.1 mmol/L），共計126例；IFG/IGT組（5.6≤FBG＜7.0mmol/L且7.8≤2hPBG＜11.1mmol/L），共計96例。其中I-IFG組進(jìn)一步分為兩組：其中I-IFG1組166例（5.6≤FBG＜6.1mmol/L，且2hPBG＜7.8mmol/L）；I-IFG2組158例（6.1≤FBG＜7.0 mmol/L，且 2hPBG＜7.8mmol/L）。

3 研究方法

本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試對象均簽署知情同意書。課題組統(tǒng)一培訓(xùn)專人負(fù)責(zé)病史詢問及體格檢查。所有研究對象均留取空腹及負(fù)荷后2小時靜脈血標(biāo)本送檢；統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化檢測糖化血紅蛋白、空腹及負(fù)荷后2小時靜脈血糖、血脂、血尿酸等各項生化指標(biāo)。

4 相關(guān)疾病的診斷

參考WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體重/身高2；BMI異常（超重）為 BMI≥25kg/m2；腹型肥胖以腰臀比（WHR）衡量，男性的異常界值為WHR≥0.9；高血壓定義為收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）≥140/90mmHg；高脂血癥分別定義為總膽固醇（CHO）≥5.7mmol/L和三酰甘油（TG）≥1.7mmol/L。腰圍參考IDF標(biāo)準(zhǔn)，男性＞90cm為異常。

5 實驗室檢查

血糖采用己糖激酶法測定；糖化血紅蛋白采用美國Bio Rad公司variant II分析儀以高效液相色譜分析法測定（批內(nèi)差異0.4%～1.2%，批間差異2.8%～3.3%）；生化指標(biāo)采用美國 Beckman自動生化分析儀（批內(nèi)差異＜1.5%，批間差異＜3%）；血尿酸采用酶比色法（批內(nèi)差異0.5%～0.8%，批間差異0.9%～1.7%）。

6 統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

1 不同糖調(diào)節(jié)受損人群的基本分布特征（表1）

空腹血糖異常（IFG）、餐后血糖異常（IGT）和聯(lián)合受損（IFG/IGT）患者平均年齡分別較糖耐量正常者增加3歲、8歲和10歲（F=18.23，P＜0.01）。

I-IFG1、I-IFG2和IFG/IGT組空腹血糖較NGT組分別高9.54%、15.27%和16.03%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=37.49，P＜0.01）；IGT組空腹血糖與NGT組無顯著性差異（P＞0.05）。I-IFG1、I-IFG2、IGT和IFG/IGT組餐后血糖較NGT組分別高1.84%、16.76%、55.99%和59.30%，各組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=300.19，P＜0.01）。

糖化血紅蛋白組間差異明顯（F=28.67，P＜0.01），I-IFG1、I-IFG2和IFG/IGT組HbA1C均值分別較NGT組增高0.1%、0.14%和0.3%。

I-IFG1、I-IFG2和IFG/IGT組收縮壓較NGT組分別升高7.69%、11.70%、10.82%和10.96%（F= 14.37，P＜0.01）；舒張壓較NGT組分別升高6.94%、4.37%、3.08%和7.95%（F=4.01，P＜0.05）。

此外，BMI、WHR組間比較有差異（F值分別為5.18和7.53，P＜0.05），組內(nèi)兩兩比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；而血脂指標(biāo)（CHO、TG、LDL-C和HDLC）、血肌酐和血尿酸均未見明顯差異（P＞0.05）。

表1 不同糖調(diào)節(jié)受損人群的綜合代謝狀況（x±s）

表1 不同糖調(diào)節(jié)受損人群的綜合代謝狀況（x±s）

注：與NGT組比較，*P＜0.05；與I-IFG1組比較，&P＜0.05；與I-IFG2組比較，#P＜0.05；與I-IGT組比較，●P＜0.05；與IFG/IGT組比較，#◆P＜0.05；組間比較，▲P＜0.05

NGTI-IFG1I-IFG2I-IGTIFG/IGTF值例次31716715812696-Age（y）55.8±10.8&#●◆58.3±9.9*●◆58.6±9.9*●◆63.5±9.9*A.4±9.1*.23▲FBG（mmol/L）5.24±0.22&#◆5.74±0.13*●◆#6.04±1.63*●◆&5.25±0.20◆.08±0.42*&#●37.49▲PBG（mmol/L）5.43±0.89&#●◆5.53±0.97*●◆#6.34±0.87*●◆&8.47±0.57*.65±0.81*Ĭ.19▲HbA1C（%）5.44±0.31&#◆5.54±0.27*◆#5.58±0.26*●&5.53±0.44◆#5.74±0.30*●&28.67▲Cr（μmol/L）89.56±11.2387.16±11.2787.68±9.7189.93±9.5690.99±11.240.088 BMI（kg/m2）24.88±2.6925.58±2.5425.85±2.6725.64±3.0625.82±2.765.18▲WHR0.86±0.050.88±0.050.88±0.060.86±0.060.89±0.067.53▲SBP（mmHg）121.95±13.71&#●◆131.34±15.50*◆133.22±16.29*◆134.15±13.78*135.31±19.88*.37▲DBP（mmHg）77.95±11.46&#◆83.36±10.31*81.30±9.35*80.35±8.8784.15±14.09*4.01▲TG（mmol/L）1.54±0.291.43±0.771.65±0.571.38±0.371.37±0.650.893 CHO（mmol/L）5.18±0.814.95±0.595.15±0.985.05±0.754.66±1.180.782 LDL-C（mmol/L）2.09±0.362.37±1.092.09±0.362.09±0.361.70±0.770.462 HDL-C（mmol/L）2.25±0.572.35±0.761.99±0.582.83±0.592.34±0.880.273 UA（μmol/L）325.06±67.39331.71±67.10323.20±61.66337.96±81.00321.67±51.531.936

2 兩種空腹血糖受損診斷標(biāo)準(zhǔn)下糖調(diào)節(jié)受損人群的構(gòu)成比變化（表2）

診斷切點的下調(diào)使不同類型糖調(diào)節(jié)受損的構(gòu)成比發(fā)生顯著變化，具體見表2。

表2 兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)下糖調(diào)節(jié)受損人群的構(gòu)成比

3 不同糖調(diào)節(jié)受損人群合并代謝綜合征組分構(gòu)成的比較（表3，表4）組內(nèi)比較各指標(biāo)的分布情況，隨著糖代謝紊亂程度的逐漸加重，代謝綜合征各組分的異常比例逐漸升高（表3）。

表3 不同糖調(diào)節(jié)受損人群合并代謝綜合征組分的構(gòu)成比較

將兩種空腹血糖受損診斷標(biāo)準(zhǔn)下糖調(diào)節(jié)受損人群合并代謝綜合征組分進(jìn)行比較（表4），BMI（F= 14.02，P＜0.01）、腰圍（F=14.70，P＜0.01）和 TG（F=6.00，P=0.01）IFG和IFG2組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；而WHR（F=2.82，P＞0.05）、SBP（F= 2.43，P＞0.05）、DBP（F=3.45，P＞0.05）和CHO（F=1.76，P＞0.05）組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)下合并代謝綜合征組分的構(gòu)成比較

討 論

2001年美國成人膽固醇教育計劃報告（ATP III）明確將糖調(diào)節(jié)受損列為心血管疾病的危險因子。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）報告也指出［1］，空腹血糖或餐后血糖受損均已成為大血管病變的危險因素，而聯(lián)合受損（IFG/IGT）的危險性將進(jìn)一步增加。因此，對糖尿病前期人群的代謝特征和合并疾病進(jìn)行分析，有利于干預(yù)節(jié)點前移，具有重要意義。

2010年中國農(nóng)村與城鎮(zhèn)人群糖尿病流行病學(xué)研究結(jié)果表明［2］：成年男性糖尿病患病率為12.1%，而糖尿病前期患病率更高達(dá)52.1%，總體糖尿病知曉率僅為30.1%。本研究為整群抽樣，入組的干部人群受到性別年齡分布不匹配的限制，無法準(zhǔn)確評估代表人群的患病率；構(gòu)成比可說明該研究人群不同糖代謝紊亂的分布特征。按1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖耐量異常人群占比為43.98%，按2003年ADA標(biāo)準(zhǔn)，該占比上升為63.31%；空腹血糖異常診斷標(biāo)準(zhǔn)由6.1mmol/L下調(diào)至5.6mmol/L后，I-IFG占比增加19.33%，IFG/IGT占比增加5.09%。兩種診斷切點引起糖調(diào)節(jié)受損人群構(gòu)成比發(fā)生顯著變化。

IGT已被公認(rèn)是冠心病獨立危險因素。1997年IFG定義為6.1≤FBG＜7.0mM/L后多項臨床研究均為發(fā)現(xiàn)IFG可以預(yù)測CVD的發(fā)病風(fēng)險。2003年11月ADA將空腹血糖受損切點下調(diào)至5.6mM/L后，新近的研究尚無新增IFG成為CVD危險因子的有力證據(jù)。從合并危險代謝疾病的角度，我們也橫向組間比較了診斷標(biāo)準(zhǔn)的異同，可以看到如果選用1999WHO標(biāo)準(zhǔn)（I-IFG2），肥胖、高血壓和高脂血癥構(gòu)成比均為 IFG/IGT組最高；而 2003ADA標(biāo)準(zhǔn)（I-IFG）將占比最大的糖代謝紊亂變?yōu)榱丝崭寡钱惓！＿@個結(jié)果可以從兩方面理解：①新標(biāo)準(zhǔn)可以將合并多種代謝異常的高危人群在餐后血糖正常時期即被篩出；且該時期代謝綜合征組分的合并比例遠(yuǎn)高于正常，防控意義不言而喻，我國的同類研究也支持上述結(jié)論［3］；②由于指標(biāo)嚴(yán)格，更多的患者被早期診斷（IFG為原來的2.05倍，IFG/IGT為原來的1.85倍），醫(yī)療投入會成倍增加。

另外，本研究結(jié)果顯示隨著年齡的增長，糖代謝紊亂逐漸出現(xiàn)，其中空腹血糖受損早于餐后糖耐量異常。空腹血糖異?；颊撸↖-IFG1和I-IFG2）不僅空腹血糖較糖代謝正常組明顯升高，餐后血糖也較正常組明顯升高，且無論是哪種標(biāo)準(zhǔn)診斷的IFG患者，均呈現(xiàn)出這一趨勢?？赡艿慕忉屖钱?dāng)患者出現(xiàn)空腹血糖受損時，餐后血糖也在逐步升高，即使并未達(dá)到IGT的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也與正常的餐后水平有了本質(zhì)的區(qū)別，這與胰島β細(xì)胞功能減退，對高糖負(fù)荷處理能力下降有關(guān)；提示我們在臨床工作中對于單純IFG的患者，即使空腹血糖剛超過5.6mmol/L的界值，也應(yīng)長期隨訪其餐后血糖的變化。另一方面，結(jié)合本研究IGT人群患病率相對偏低，餐后高血糖更易與空腹血糖異常合并出現(xiàn)，考慮可能與本研究入組人群較多，現(xiàn)場組織實際難度較大，長時間排隊導(dǎo)致部分人群出現(xiàn)負(fù)荷后2小時抽血延遲現(xiàn)象（多在10分鐘以內(nèi)），理論上講有餐后血糖升高敏感性下降的可能性。

隨著糖代謝紊亂程度的逐漸加重，糖化血紅蛋白水平逐漸上升。值得注意的是I-IFG1與I-IFG2相比，糖化血紅蛋白水平明顯較低；且早在 I-IFG1時期，與NGT組已經(jīng)開始出現(xiàn)差異；更為有趣的是，當(dāng)合并餐后血糖升高（IFG/IGT）時，糖化水平也出現(xiàn)了很好的辨識度（P＜0.01）。從糖化血紅蛋白診斷一致性的角度考慮，采用5.6mmol/L作為界值定義空腹血糖受損，可以大大增加診斷的敏感性，前移診斷的時間節(jié)點，為早期干預(yù)贏得時間。Kumaravel B［4］主張將糖化血紅蛋白5.7%作為輔助篩查IFG的界值，有助于減少漏診率。

本研究結(jié)果表明隨著糖調(diào)節(jié)受損程度的逐漸加重，收縮壓與舒張壓均明顯升高，前者增幅較后者更高；收縮壓兩兩比較I-IFG1組與I-IFG2組均與NGT組和IFG/IGT組有顯著性差異；舒張壓兩兩比較I-IGT組與NGT組之間的差異消失，余三組與NGT組差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。高血壓與糖代謝紊亂在臨床上常常并存，我們的結(jié)果與一項來自于鄉(xiāng)村的流行病學(xué)研究［5］類似。正因為二者損傷大血管和微血管的靶器官重疊，損傷作用疊加，往往需要全面綜合控制。從提高干部保健水平的角度出發(fā)，對于糖代謝紊亂患者應(yīng)常規(guī)篩查高血壓，對高血壓患者常規(guī)篩查糖代謝紊亂疾病。

流行病學(xué)研究顯示我國代謝綜合征的發(fā)病率在逐年上升［6］；多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為代謝綜合征與老年人大血管發(fā)病風(fēng)險增加直接相關(guān)［7］；新近的一項本土研究表明［8］，增齡、肥胖和高甘油三酯血癥明顯增加糖尿病合并高血壓的發(fā)病風(fēng)險。本研究比較了不同糖調(diào)節(jié)受損人群合并代謝綜合征組分的構(gòu)成情況，具有以下三個特征：①評價肥胖的三個指標(biāo)比較而言，BMI和腰圍的一致性更好，敏感性更強(qiáng)，選用WHR篩選出的腹型肥胖患者構(gòu)成比更低；②無論在糖代謝紊亂的哪個階段，收縮壓異常的比例均高于舒張壓；③糖代謝紊亂合并的血脂譜異常以高甘油三脂血癥為主，占比最大。以ADA2003和WHO1999兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步分組比較得出類似結(jié)果。從我們的研究結(jié)果來看，選用腹圍作為腹型肥胖的評價指標(biāo)可能更為科學(xué)客觀；需要關(guān)注糖代謝紊亂人群特征性的血壓升高和脂譜異常，并給予綜合干預(yù)措施，促使全面達(dá)標(biāo)。

綜上所述，空腹血糖異常的切點下移對高危人群大血管病變早期防控具有重要意義?；诒狙芯繛闄M斷面研究，尚需大規(guī)模前瞻性研究支持其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價值。

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（李 凌編輯）

Im pact of Lowering Cut-Point of Im paired Fasting G lucose in Prevalence Proportions of Im paired G lucose Regulation in M iddle-aged and Elderly M ale Patients in Beijing

KANG Yi，XU Hong-tao，ZHANG Bao-he，TIAN Guang，ZHAO Hong，YAO He-bin，HU Xiao-dong，DU Kai-yin，HUA Wei，HUANG Huo-gao，WANG Ji，LIAN Shi-jie
（Department of Endocrinology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

Objective To investigate the impact of lowering cut-point of impaired fasting glucose in diagnosis，prevention and control of impaired glucose regulation in middle-aged and elderly male patients in Beijing. Methods Assessed by oral glucose tolerance test（OGTT），according to ADA2003 diagnostic criteria，864 middle-aged and elderly male cadres in Beijing were took oral glucose tolerance test，and then divided into normal glucose tolerance（NGT，n=317），isolated impaired fasting glycemia（I-IFG，n=324），isolated impaired glucose tolerance（I-IGT，n=126），combined IFG/IGT（n=96）groups based on ADA2003 diagnostic criteria.Moreover，according cut-point of 5.6mmol/L，I-IFG group were divided again into IFG1 and IFG2.The impact of lowering cut-point of IFG in prevalence proportions of IGR was analyzed.The difference of combined w ith metabolic syndrome related diseases were evaluated.Results①According to WHO1999 and ADA2003 diagnosis criteria，there were significant differences of prevalence proportions between subgroups of impaired glucose regulation：56.02%vs 36.69%for NGT group，18.29%vs 37.62% for I-IFG group，19.68%vs 14.58%for I-IGT group，and 6.02%vs 11.11%for IFG/IGT.With thedeterioration of glucose regulation，the proportion of metabolic syndrome components disease increased gradually.In the light of two diagnosis criteria，the ratio of impaired glucose regulation combined w ith metabolic abnormal differentiated significantly，body mass index（F=14.02，P＜0.01），waist circum ference（F=14.70，P＜0.01），and triglycerides（F=6.00，P=0.01）.Conclusion Compared w ith WHO1999 diagnostic criteria，ADA2003 standard significantly expanded proportion of the IFG and IFG/IGT patients.The proportion of new diagnostic patients combined w ithmetabolic disorders increased significantly.From the point of early prevention and control of the disease，the down-regulated IFG cut-point has its rationality.

Impaired Glucose Regulation； Impaired Fasting Glycemia； Metabolic Syndrome； Diagnosis Cut-point

10.11748/bjm y.issn.1006-1703.2016.05.021

2016-03-16；

2016-05-11

海軍后勤科研項目（CHJ12L024）

康怡，海軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。E-mail：ykang@sina.com

徐洪濤