1例甲亢并發(fā)極快速型房顫患者的護(hù)理

韓曉霞，郭慶玲，馮巧飛，張曉娜，趙 玲，方 毅

（解放軍第307醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100071）

1例甲亢并發(fā)極快速型房顫患者的護(hù)理

韓曉霞，郭慶玲，馮巧飛，張曉娜，趙 玲，方 毅

（解放軍第307醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100071）

甲亢； 房顫； 心衰； 護(hù)理

甲亢是一種特異性的自身免疫性疾病，是由多種原因引起的甲狀腺激素異常增多而出現(xiàn)全身代謝亢進(jìn)的多系統(tǒng)綜合征。甲亢引起的并發(fā)癥有甲亢性心房顫動(dòng)、肝損害、突眼、周期性麻痹、粒細(xì)胞減少等，其中心房顫動(dòng)是甲亢常見的并發(fā)癥［1］，是甲亢嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［2］。無心臟疾病的甲亢患者中房顫發(fā)病率占甲亢的10%～15%［3］；一般報(bào)道甲亢患者房顫發(fā)生時(shí)心率在120～150次/分。房顫發(fā)作時(shí)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，正確的用藥及護(hù)理是該類患者病情恢復(fù)的關(guān)鍵。我科于2015年7月收治一例甲亢并發(fā)極快速型心房顫動(dòng)的患者，經(jīng)過精心的治療及護(hù)理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，58歲，主因“反復(fù)消瘦、心悸、多汗、怕熱”12年，乏力3月，嘔吐1月“于2015年7月20日入住我科?；颊呒卓翰∈?2年，初始口服抗甲狀腺藥物，后病情控制，2010年減藥后病情復(fù)發(fā)，于2015年3月5日及5月5日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服用131I（3mci、2mci），病情未好轉(zhuǎn)，7月嘔吐癥狀明顯，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院消化科行胃鏡檢查未見異常。心電圖示：快速房顫，給予對(duì)癥處理，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療甲亢。入我科后測(cè)體溫：36.4℃；脈搏120次/分；心率180次/分；律不齊，呼吸28次/分；血壓128/90mmHg。心電監(jiān)護(hù)示心率波動(dòng)于160-223次/分；急查心電圖示：心房顫動(dòng)（快室率），心率200次/分；谷丙轉(zhuǎn)氨酶115U/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶101 U/L↑，B型鈉酸肽3612pg/mL↑；TRAb＞40.00IU/L↑；T4＞387.0nmol/L↑， T3＞12.32nmol/L↑； FT3＞30.80pmol/L↑；FT4＞154.80pmol/L↑； TSH 0.01μIU/mL↓；患者體溫正常，神志清楚，無明顯感染征象，排除甲亢危象。醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、泵人艾司洛爾注射液、靜注心律平、口服富馬酸比索洛爾控制心率?；颊呒谞钕偌に厮礁哂谡＃瑖I吐癥狀嚴(yán)重，無法口服抗甲狀腺藥物，給予甲狀腺部皮膚外涂甲巰咪唑軟膏抗甲亢治療，7月24日患者心率較前下降，在120～150次/分；7月25日精神狀態(tài)及惡心、嘔吐較前好轉(zhuǎn)，可進(jìn)食少量米粥；雙下肢輕度凹陷性水腫，患者B型鈉酸肽仍高，醫(yī)囑給予利尿、糾正心衰治療，將口服富馬酸比索洛爾改為酒石酸美托洛爾12.5mg控制心率；7月27日心律為轉(zhuǎn)為竇性，心率在50～65次/分，后波動(dòng)于80～120次/分，8月5日查總膽紅素35.9μmol/L↑；谷草轉(zhuǎn)氨酶90 U/L↑，F(xiàn)T410.36pmol/L↓；甲狀腺素51.20 nmol/L↓，TSH 0.01μIU/mL↓；B型鈉酸肽692pg/mL↑；考慮患者肝損害可能與外涂甲巰咪唑軟膏有關(guān)，給予停用，同時(shí)保肝治療，患者病情逐漸穩(wěn)定。因患者屬中老年女性，甲亢病史長(zhǎng)，病情反復(fù)，合并嚴(yán)重并發(fā)癥，醫(yī)囑給予大劑量131I治療。8月10日患者服用131I 50mCi，服藥后入住隔離病房，第三天行甲狀腺顯像示：甲狀腺放射性碘濃聚好，醫(yī)囑給予出院。

2 護(hù)理

2.1 房顫的觀察與護(hù)理

2.1.1 密切觀察病情及心電監(jiān)護(hù)變化 各班護(hù)士對(duì)患者病情變化、生命體征、出入量進(jìn)行嚴(yán)格交接，觀察雙下肢水腫情況及嘔吐的顏色、性質(zhì)、量。每名護(hù)士均會(huì)識(shí)別心電監(jiān)護(hù)儀上異常心電波形，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)做好記錄。

2.1.2 降低心肌耗氧量 患者心率增快，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，為減輕心臟負(fù)荷，要求患者嚴(yán)格臥床休息，生活護(hù)理均由護(hù)士協(xié)助，二便均在床上，保持大便通暢，不可下床活動(dòng)。7月28日患者心率降至90次/分以下、病情平穩(wěn)，指導(dǎo)患者在床上行肢體活動(dòng)，后心功能恢復(fù)期協(xié)助患者下床活動(dòng)，告知患者根據(jù)其身體耐受情況進(jìn)行活動(dòng)，出現(xiàn)心悸、氣短時(shí)及時(shí)臥床休息，保持輕松、愉快的心情?；颊呷朐撼跗谛郧闊┰?，難以入睡，遵醫(yī)囑給予地西泮注射液，10mg，肌肉注射，保證了充足的睡眠時(shí)間及質(zhì)量，降低了心肌耗氧量。

2.2 用藥護(hù)理

2.2.1 應(yīng)用心律平的護(hù)理 控制心率是房顫治療的基本目標(biāo)之一?；颊呷朐簳r(shí)心電圖顯示心房顫動(dòng)（快室率），心率200次/分，醫(yī)囑給予泵入艾司洛爾注射液，48小時(shí)后患者心率無明顯下降，改用心律平靜注，用藥前遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，備好急救物品，以防用藥過程中出現(xiàn)心動(dòng)過緩和房室阻滯。適宜的注射速度是成功復(fù)律的關(guān)鍵，靜脈推注的速度不可過快或過緩，遵醫(yī)囑在10分鐘內(nèi)注完一次劑量，注藥時(shí)觀察患者的面色、有無不適及心電監(jiān)護(hù)示心電波及心率、心律變化。心律平一般對(duì)血壓影響較小，但由于個(gè)體差異可能導(dǎo)致心律失常致血流動(dòng)力學(xué)障礙，嚴(yán)重時(shí)危及生命。該患者在泵入心律平的過程中出現(xiàn)了一過性血壓下降，最低為80/ 56mmHg，報(bào)告醫(yī)生后醫(yī)囑立即給予泵入多巴胺，以5mL/小時(shí)起泵，25分鐘后血壓回升至96/65mmHg。

該患者在注射心律平過程中出現(xiàn)了一過性的頭暈、嘔吐；由于甲亢原因也存在惡心、嘔吐，應(yīng)仔細(xì)觀察惡心、嘔吐是甲亢引起還是因注射心律平引起，后我們根據(jù)患者惡心、嘔吐出現(xiàn)的規(guī)律為患者肌肉注射胃復(fù)安注射液，10mg，減輕了患者因惡心、嘔吐導(dǎo)致的不適，降低了心肌耗氧量。

2.2.2 外用甲巰咪唑軟膏的護(hù)理 甲亢引起的房顫和一般器質(zhì)性心臟病不同，隨著甲亢的好轉(zhuǎn)，甲亢性心臟病也會(huì)逐漸恢復(fù)正常。甲亢房顫的治療方法要求建立在控制甲亢的基礎(chǔ)上，因考慮患者口服甲巰咪唑?qū)е赂螕p害，遵醫(yī)囑給予甲狀腺部外凃甲巰咪唑軟膏，涂藥前協(xié)助患者將涂藥部皮膚清洗干凈并蘸干，涂藥時(shí)輕揉并按摩，使藥膏均勻吸收，涂藥后保持局部皮膚干燥、清潔，避免出汗及將藥膏擦掉。

2.2.3 服131I的護(hù)理 同位素治療無痛、安全、有效，稱“內(nèi)科甲狀腺切除術(shù)”，大多數(shù)內(nèi)分泌專家認(rèn)為放射性碘是最好的治療方法［4］。服131I前用通俗易懂的語言向患者講解131I的用藥歷史、安全性，注意事項(xiàng)、131I治療甲亢的原理、作用、副作用、禁忌癥，服用方法及療效，消除患者對(duì)131I的恐懼及顧慮。隔離房間設(shè)有監(jiān)控裝置，觀察患者服藥后有無嗆咳、惡心、嘔吐，服131I后2小時(shí)進(jìn)食。服藥后多飲水，以使部分未吸收的131I排出體外。在指定衛(wèi)生間大小便，便后沖洗馬桶3～4次。服藥后繼續(xù)禁食含碘食物及藥物，以免影響131I吸收；14天內(nèi)與成人接觸時(shí)距離要大于2米，接觸時(shí)間要短，1個(gè)月內(nèi)不接觸幼兒。教會(huì)其自測(cè)脈搏及正常值，能分辨正常脈搏及異常脈搏，學(xué)會(huì)測(cè)量尿量和記錄尿量的方法，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)按呼叫器報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。

2.2.4 指導(dǎo)服用出院帶藥 告知患者出院帶藥嚴(yán)格按醫(yī)囑服用，詳細(xì)告知服藥的劑量及注意事項(xiàng)，不可擅自停藥或減量，出現(xiàn)漏服時(shí)要咨詢醫(yī)生后再?zèng)Q定能否補(bǔ)服，我們?yōu)榛颊甙l(fā)放了醫(yī)患聯(lián)系卡，告知患者出院后自測(cè)心率＜60次/分或＞100次/分或出現(xiàn)其它不適時(shí)要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生或到醫(yī)院就醫(yī)。出院后3個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查。

3 小結(jié)

陣發(fā)性心房顫動(dòng)在中老年人群中的發(fā)病率較高，并且會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化以及血栓等并發(fā)癥，使患者病死率升高［5］。該患者58歲，甲亢并發(fā)房顫，心室率過快，同時(shí)存在惡心、嘔吐，使用多種藥物，因此要注意觀察用藥期間有無不良反應(yīng)，配伍禁忌，用藥效果；用藥前對(duì)藥物劑量、濃度認(rèn)真核對(duì)。護(hù)理中要遵循患者自身疾病特點(diǎn)，積極配合醫(yī)生采取各種有效措施降低機(jī)體耗氧，保證供氧，以維持重要臟器功能，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定［6］。全面有效的護(hù)理干預(yù)措施能夠提高患者用藥依從性，幫助患者改變不良生活習(xí)慣，提高患者對(duì)疾病治療的信心［7］。患者出院后3個(gè)月至我科復(fù)查，精神狀態(tài)良好，化驗(yàn)甲功五項(xiàng)恢復(fù)正常，體重較前增加5公斤。

［1］Díez JJ.Goiter in adult patients aged 55 years and older：etiology and clinical features in 634 patients.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2005，60（7）：920-923.

［2］高世榮.甲亢性心臟病172例臨床探討與分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2013，40（12）：75-76.

［3］霍麗麗，鄧微.甲亢心房纖顫的藥物治療進(jìn)展.藥品評(píng)價(jià)，2013，10（15）：32.

［4］韓菊紅.74例放射性131I治療甲狀腺性甲亢的護(hù)理體會(huì).實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（8）：32-33.

［5］王玉如，周燕，胡玉芳，等.經(jīng)皮冷凍球囊導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的術(shù)中護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（21）：27-29.

［6］潘春芳，竇英茹.一例重癥病毒性心肌炎并發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)患者的救治與護(hù)理.天津護(hù)理，2015，23（5）：454.

［7］栗連輝.護(hù)理干預(yù)對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者藥物治療依從性及效果的影響.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2015，34（7）：944-947.

（李 凌編輯）

10.11748/bjm y.issn.1006-1703.2016.04.032

2016-03-29；

2016-05-10

郭慶玲