核素甲狀旁腺顯像協(xié)助診斷甲狀旁腺危象一例并文獻復(fù)習(xí)

左慶瑤，楊 芳，王志新，詹 雪，柏 楠，劉寶岳，鄧 微

（1.北京積水潭醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100035；2.北京積水潭醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京100035；3.北京積水潭醫(yī)院重癥監(jiān)護室，北京100035；4.北京積水潭醫(yī)院普通外科，北京100035；5.北京積水潭醫(yī)院病理科，北京100035；）

·病例報告·

核素甲狀旁腺顯像協(xié)助診斷甲狀旁腺危象一例并文獻復(fù)習(xí)

左慶瑤1，楊 芳2，王志新1，詹 雪3，柏 楠4，劉寶岳5，鄧 微1

（1.北京積水潭醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100035；2.北京積水潭醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京100035；3.北京積水潭醫(yī)院重癥監(jiān)護室，北京100035；4.北京積水潭醫(yī)院普通外科，北京100035；5.北京積水潭醫(yī)院病理科，北京100035；）

目的 通過分析甲狀旁腺危象的診治過程，提高該病的診治水平。方法 回顧性分析1例患者的臨床資料，并結(jié)合文獻進行討論。結(jié)果 患者，女，75歲，主因“股骨骨折后3年，意識障礙2周”收入院?；颊?年前跌倒后右股骨骨折，19個月前診斷為甲狀旁腺功能亢進癥，未能明確定位。2周前患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，食欲下降。查體：嗜睡狀，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ°腫大。輔助檢查：血鈣4.51mmol/L，肌酐129μmol/L，甲狀旁腺素1993.0 pg/mL。99Tcm-MIBI甲狀旁腺顯像：甲狀腺右側(cè)功能亢進的甲狀旁腺顯像。B超在反復(fù)比對后發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉內(nèi)增大的甲狀旁腺。治療經(jīng)過：給予補液、降鈣素和持續(xù)性腎臟替代治療?；颊咝惺中g(shù)治療，病理診斷為非典型甲狀旁腺腺瘤。術(shù)后隨訪20個月，患者血鈣、磷正常。結(jié)論 甲狀旁腺顯像是甲狀旁腺功能亢進癥的首選定位檢查。頑固性高鈣、腎功能不全以及病情危及生命者，應(yīng)考慮血液凈化。對于非典型甲狀旁腺腺瘤應(yīng)密切隨訪，警惕其潛在惡性。

甲狀旁腺功能亢進癥； 危象；99Tcm-甲氧基異丁基異腈顯像； 異位甲狀旁腺腫瘤； 非典型甲狀旁腺腺瘤

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）是指由于甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）過多，引起鈣、磷和骨代謝紊亂的全身性疾病。血清鈣≥3.50 mmol/L時，可以導(dǎo)致一系列嚴重的臨床征象，稱為高鈣危象，最常見的原因為PHPT，也稱甲狀旁腺危象［1］。由于PHPT乃至甲狀旁腺危象的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，并且甲狀旁腺可出現(xiàn)異位，使得其誤診率高?，F(xiàn)回顧性分析1例高齡、進行性進展的甲狀旁腺危象，經(jīng)過99Tcm-甲氧基異丁基異腈（99Tcmmethoxy isobutyl isonitrile，99Tcm-MIBI）顯像進行定位診斷，又經(jīng)多學(xué)科搶救后得以治愈，旨在提高本病的診治水平。

病例特點

患者，女，75歲，主因“股骨骨折后3年，意識障礙2周”收入院?；颊?年前如廁時跌倒，致右股骨骨折，手術(shù)后骨折愈合。19個月前于外院檢查發(fā)現(xiàn)血鈣3.58 mmol/L，血磷0.51 mmol/L，堿性磷酸酶175 IU/L，PTH 957.3 pg/mL（15.0～65.0），診斷為PHPT。但行甲狀旁腺B超未能明確定位，也未行甲狀旁腺顯像，未行手術(shù)。2周前患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，食欲下降，全身疼痛，乏力，并間斷出現(xiàn)嗜睡。查血鈣4.59 mmol/L，遂收入院。既往2型糖尿病20余年，高血壓病20余年，甲狀腺結(jié)節(jié)伴鈣化2年。

入院檢查：BP128/70mmHg。嗜睡狀，喚醒后定向力正常，但間斷答非所問。雙側(cè)甲狀腺II°腫大，表面不光滑，未及明顯結(jié)節(jié)。HR62次/分，心律齊。腹部查體無異常。雙下肢不腫。雙側(cè)病理征陰性。輔助檢查：血WBC 6.4×109/L，Hb 130g/L，PLT 181 ×109/L。尿常規(guī)：未見明顯異常。肝功能正常，血肌酐129μmol/L，血糖5.0mmol/L，鈣4.51mmol/L，游離鈣2.31mmol/L，磷1.18 mmol/L，鉀2.2mmol/L，鈉147mmol/L，尿鈣14.47mmol/24h，尿磷9.92mmol/24h。血PTH 1993.0 pg/mL（15.0～65.0），25-羥基維生素D3 5.78ng/mL（20.00～40. 00），總I型前膠原氨基端延長肽183.80 ng/mL（13.10～58.50），I型膠原羧基端肽β特殊序列＞6.00ng/mL（＜1.008），N-端骨鈣素123.50 ng/mL（15.00～46.00）。甲功五項正常，血降鈣素正常。糖化血紅蛋白7.6%。甲狀旁腺99Tcm-MIBI顯像（雙時相法，顯像劑為99Tcm-MIBI，由北京森科公司和原子高科公司提供，注射劑量為370 MBq，靜脈注射后分別于15分鐘和2小時采集早期相和延遲相前后位平面靜態(tài)圖像。顯像儀器為美國GE公司生產(chǎn)的InfiniaVCHawkeye雙探頭帶符合線路SPECT/CT，配低能通用型準直器。圖像采集范圍為頸前區(qū)（含上胸部），采集矩陣128×128，能峰140 keV，窗寬 ± 10%。由于該例患者診斷及定位較為明確，故未進一步行斷層融合顯像。）：早期影像見甲狀腺右葉中上部團塊狀放射性攝取濃集灶，大小約4.7cm× 3.2cm；延遲影像仍可見甲狀腺右側(cè)團塊狀放射性滯留，考慮為甲狀旁腺腺瘤（見圖1）。甲狀旁腺B超報：甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。

診治經(jīng)過：患者入院后初步診斷為PHPT，甲狀旁腺危象，2型糖尿病，高血壓病3級（很高危組），腎功能不全，重度骨質(zhì)疏松癥，維生素D缺乏，甲狀腺占位性質(zhì)待查。給予生理鹽水靜脈滴注，鮭魚降鈣素100 IU Qid治療3天，因腎功能不全未用雙膦酸鹽。復(fù)查血鈣無明顯下降，并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.6°C，聽診呼吸音粗，左肺底少量濕啰音。意識障礙惡化呈淺昏迷。血氣分析：PH7.459，氧分壓62.0mmHg，二氧化碳分壓27.8mmHg，氧飽和度92.6%，剩余堿-2.5mmol/L。血鈉、肌酐、滲透壓水平進行性升高（見表1）?？紤]可能出現(xiàn)心功能不全，給予經(jīng)胃管補液，間斷應(yīng)用呋塞米。將患者轉(zhuǎn)入ICU，行持續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），共超濾約6小時，血流速200mL/min，置換液2000mL/h，零平衡?；颊哐}下降至3.15mmol/L，神志轉(zhuǎn)清。再次行B超，反復(fù)比對后發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉中部靠前側(cè)可見一個2.5cm× 2.5cm×1.5cm低回聲腫物，有包膜，邊界清楚，邊緣規(guī)則，內(nèi)回聲不均勻，可見少量微小囊性暗區(qū)，考慮增大甲狀旁腺不除外。腫物下后方可見少量甲狀腺正常腺體。甲狀腺左葉多發(fā)實性腫物——腺瘤樣結(jié)節(jié)可能性大。頸部CT：甲狀腺雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，右側(cè)甲狀旁腺區(qū)不規(guī)則略低密度軟組織腫物，與甲狀腺分界不清。在完善術(shù)前準備后行甲狀旁腺探查術(shù)、旁腺病灶切除（右上）、甲狀腺左葉大部切除術(shù)，腫物大小3.5cm×3cm×2cm，重7.68g。病理報告：非典型甲狀旁腺腺瘤（惡性潛能未定），局部厚被膜內(nèi)可見腫瘤組織，未見明確的浸透被膜等表現(xiàn)（見圖2），甲狀腺左葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴廣泛的腺瘤樣結(jié)構(gòu)及局部乳頭狀增生。術(shù)后患者出現(xiàn)骨饑餓綜合征，給予鈣劑和骨化三醇治療。出院后隨訪20個月，患者血鈣、磷正常，未發(fā)生骨折。

表1 血生化指標動態(tài)變化

討 論

甲狀旁腺危象屬于臨床的疑難重癥。既往文獻報道，本病如果不能手術(shù)治療，死亡率高達100%，即使能夠進行手術(shù)，死亡率也達到20%。因此，對于甲狀旁腺危象，應(yīng)該盡快明確定位診斷，以求手術(shù)根治。在PHPT中，異位甲狀旁腺引起高鈣危象的比例更高［2-3］。對于PHPT的定位診斷，尤其是異位甲狀旁腺和多發(fā)病變的定位，放射性同位素顯像是最敏感的檢查手段［4］。此外，本患者的診治存在以下難點：高齡，合并癥多，血鈣水平極度升高。

本例患者具有骨折病史，有顯著的高血鈣、低血磷、高尿鈣和PTH升高，既往定性診斷為甲旁亢，但是未能定位診斷。我們在診治過程中，盡快完善了甲狀旁腺顯像，發(fā)現(xiàn)了甲狀旁腺腫物，與超聲科探討后最終確定異位于甲狀腺之內(nèi)的甲狀旁腺，使患者得以手術(shù)。對于PHPT的定位診斷，甲狀旁腺顯像、B超和頸部CT都是廣泛應(yīng)用的檢查手段。甲狀旁腺顯像對于PHPT的診斷靈敏度達90%以上，掃描范圍廣，尤其對于異位甲狀旁腺的定位更有優(yōu)勢，應(yīng)作為PHPT的首選定位檢查。功能亢進的甲狀旁腺病灶在顯像圖上表現(xiàn)為放射性增多或濃聚；又因正常甲狀腺組織中MIBI的清除比功能亢進的甲狀旁腺快，故在延遲相，功能亢進的甲狀旁腺增生或腺瘤仍表現(xiàn)為放射性濃聚［5］。雙時相法的優(yōu)點是簡便、圖像清晰，不會因為體位移動等造成假陽性、假陰性［6］。文獻報道，采用雙核素減影顯像可以進一步提高診斷的準確率［7］。本例患者的甲狀旁腺腫物包繞在甲狀腺中，同時合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，給B超診斷帶來很多困擾。B超檢查的敏感性約為50%～80%，影響B(tài)超敏感性的因素包括甲狀旁腺位置變異、多個甲狀旁腺病變以及合并甲狀腺病變等。對于位置變異或者手術(shù)后復(fù)發(fā)的甲狀旁腺腫物，可能存在B超檢查的盲點。CT檢查的優(yōu)點是能清晰顯示甲狀旁腺腫物與周圍組織的關(guān)系，縱膈CT可以發(fā)現(xiàn)位于縱膈的異位甲狀旁腺［8］。但是本病例甲狀旁腺病變與甲狀腺關(guān)系密切，如果沒有甲狀旁腺顯像的參照，很難準確定位甲狀旁腺腺瘤。由于甲狀旁腺病變常常較小，并且時有位置變異，因此聯(lián)合不同的影像學(xué)檢查，可以提高PHPT的診斷率。甲狀旁腺顯像是目前臨床主要的檢查方法，尤其對于異位的甲狀旁腺具有明顯優(yōu)勢。對于血鈣顯著升高甚至有高鈣危象前期表現(xiàn)的，如病情許可，應(yīng)盡快完善定位檢查，為手術(shù)創(chuàng)造條件。

在治療方面，本患者對藥物治療反應(yīng)不佳，搶救成功有賴于及時進行CRRT。甲狀旁腺危象的藥物治療包括補液擴容、降鈣素及雙膦酸鹽。降鈣素起效迅速，但由于作用緩和及逸脫現(xiàn)象，降鈣效果和持續(xù)時間有限；雙膦酸鹽雖然起效稍慢，但降鈣作用顯著且持續(xù)長久［9］。對于藥物治療無效或危及生命的高鈣危象，以及嚴重腎功能不全患者，血液透析或腹膜透析可達到迅速降低血鈣的目的［10］。本例的經(jīng)驗提示，對于老年，心功能不全，合并電解質(zhì)紊亂者，血液凈化是安全有效的。

在發(fā)生高鈣危象的甲狀旁腺病變中，就病理類型而言，單發(fā)甲狀旁腺腺瘤的比例最高，與普通PHPT的特點一致；而腺癌的比例為4.5%，高于普通PHPT中1%的比例［11］。因此對于PHPT發(fā)生高鈣危象的病例，應(yīng)該格外留意惡性的可能性，以行一次性手術(shù)根治。本例中腫瘤的病理類型為非典型腺瘤，這類腺瘤是甲狀旁腺腺瘤的一個亞型，通常被認為是介于腺瘤和癌之間的一個“灰色地帶”，它的診斷標準除沒有見到明確的血管或神經(jīng)侵犯以及穿透包膜并在鄰近組織中生長和/或轉(zhuǎn)移的證據(jù)外，其余病理特征與甲狀旁腺癌相似。非典型腺瘤的潛在惡性是它的特殊之處，雖然大部分預(yù)后良好，但是有少數(shù)復(fù)發(fā)甚至轉(zhuǎn)移［12］。本病例雖然診斷惡性腫瘤的依據(jù)不足，但是結(jié)合患者有高鈣危象，PTH顯著升高，腫瘤體積大，應(yīng)密切隨訪，警惕腫瘤復(fù)發(fā)或癌變。

多學(xué)科合作在本患者的診治中發(fā)揮了重要作用，使得手術(shù)治愈成為可能。同時，本例也存在不足之處。由于患者病情危重，未能完善骨密度檢查和多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤的篩查，在以后的診療中，我們會加以注意。

綜上所述，甲狀旁腺危象屬于臨床危急重癥，甲狀旁腺顯像是PHPT的首選定位檢查，尤其對于異位甲狀旁腺具有明顯的優(yōu)勢。對于頑固性高鈣、腎功能不全以及病情危及生命者，應(yīng)積極考慮CRRT。病理類型為非典型腺瘤者，須密切隨訪，警惕腫瘤的潛在惡性。

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（李 凌編輯）

Radionuclide Parathyroid Imagingin Diagnosis of Parathyroid Crisis Case Report and Literature Review

ZUO Qing-yao，YANG Fang，WANG Zhi-xin，ZHAN Xue，BAINan，LIU Bao-yue，DENGWei
（BeijingJi Shui Tan Hospital，Beijing 100035，China）

Objective To study the diagnosis and management of parathyroid crisis.M ethods One case of parathyroid crisiswas conducted w ith99Tcm-M IBI imaging and literatureswere reviewed.Results The patient was hospitalized due to disturbance of consciousness for 2 weeks.The patient had right femoral fracture resulting from a fall3 years ago.Shewas diagnosed as hyperparathyroidism 19 months ago w ithout imaging. The patient suffered from dullness and loss of appetite 2 weeks ago.Physical examination：somnolence and goiter were found.Laboratory tests：blood calcium 4.51mmol/L，creatinine 129μmol/L，parathyroid hormone 1993.0 pg/m L。99Tcm-M IBI imaging：increased uptake in the parathyroid region near right thyroid lobe.Ultrasound revealed a parathyroid lesion inside the right thyroid lobe after a careful comparison.The patient underwent surgery and the pathological diagnosiswas atypical parathyroid adenoma.On the follow-up at 20 months after operation，the blood calcium and phosphorus were normal.Conclusion Radionuclide imaging is useful in diagnosis and localization of hyperparathyroidism.

Hyperparathyroidism； Crisis；99Tcm-methoxy isobutyl isonitrile imaging； Ectopic parathyroid tumor； Atypical parathyroid adenoma

10.11748/bjm y.issn.1006-1703.2016.05.031

2016-03-28；

2016-04-19

人社部留學(xué)人員科技活動擇優(yōu)資助

鄧微。E-mail：dengwei95@163.com