甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診斷進展

牟興宇，付 巍

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，廣西桂林541001）

甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診斷進展

牟興宇，付 巍

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，廣西桂林541001）

近年來甲狀腺結(jié)節(jié)呈高發(fā)態(tài)勢，甲狀腺癌的發(fā)病率也逐年增高，良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)在后續(xù)治療方案的選擇，預后的判定及隨訪觀察方案的制定都有很大的不同?，F(xiàn)代影像技術(shù)迅速發(fā)展，不同的影像技術(shù)手段在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷方面各有不同的特點與優(yōu)勢，對臨床有重要指導意義。

甲狀腺結(jié)節(jié)； 超聲； 放射性核素顯像； CT/MRI； 診斷

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)的異常腫塊，是臨床上最常見的甲狀腺疾病，一般起病隱匿，無明顯癥狀，其發(fā)生主要受年齡、性別、長期缺碘、碘攝入過量、自身免疫、射線接觸、遺傳及其他因素的影響［1］。成年人甲狀腺結(jié)節(jié)觸診檢出率為4%～8%，超聲檢出率為10%～41%，尸檢中發(fā)現(xiàn)50%有結(jié)節(jié)［2］，其中良性結(jié)節(jié)占多數(shù)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫約80%～90%，而甲狀腺癌約為5%～10%。并且甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷對后續(xù)治療方案的選擇及預后有著重要意義，惡性病變需盡快采取手術(shù)為主的治療方式，良性病變可采取選擇性手術(shù)、保守治療或定期隨訪，對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的影像學檢查有超聲、單光子顯像（SPECT-CT）、CT、MRI、正電子顯像（PET-CT）等，不同的檢查方式有不同的特點、優(yōu)勢與不足。現(xiàn)就上述臨床常用的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷影像學檢查綜述如下。

1 超聲

甲狀腺的超聲診斷始于20世紀60年代，日本Yamakawa等率先將超聲用于甲狀腺疾病的診斷［3］，從此以后隨著超聲儀器的發(fā)展，甲狀腺超聲已經(jīng)成為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查手段。

1.1 灰階超聲檢查

灰階超聲檢查結(jié)節(jié)的形態(tài)、縱橫比（A/T）、邊界、聲暈、回聲水平、鈣化為診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的主要方式，此外結(jié)節(jié)的部位、數(shù)目、大小、后方回聲也可從一定方面反映甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。研究認為［4-5］，若結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低回聲，邊界模糊，A/T≥1，且伴微鈣化，則考慮為惡性。若結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲均勻，且周邊伴有不規(guī)則聲暈，但結(jié)節(jié)的A/T＜1，此時須考慮為甲狀腺濾泡狀癌。此外，髓樣癌多位于甲狀腺中上部，乳頭狀癌多伴有甲狀腺散在的鈣化灶。

1.2 彩色多普勒超聲檢查

彩色多普勒超聲檢查可以觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的血供程度、血流動力學特征。惡性結(jié)節(jié)因其代謝較快，導致其呈成長較迅速、血管形成較多，超聲下可表現(xiàn)豐富血流，但這并不一定是甲狀腺癌的特異性表現(xiàn)。上海瑞金醫(yī)院計靜丹等［6］觀察發(fā)現(xiàn)，彩色血流信號的多少及分布與結(jié)節(jié)的良惡性之間并無必然相關(guān)性，但觀察到隨著甲狀腺結(jié)節(jié)變大，高血供所占比例也隨之上升。脈沖多普勒超聲檢查可獲得結(jié)節(jié)血管內(nèi)血液流速和阻力方面的參數(shù)信息，惡性結(jié)節(jié)的血流阻力指數(shù)多＞0.70，其血流阻力指數(shù)平均為0.74～0.76。

1.3 超聲造影檢查

Zhang B等［7］運用SonoVue對甲狀腺結(jié)節(jié)進行超聲造影研究后發(fā)現(xiàn)，良性結(jié)節(jié)的增強模式常表現(xiàn)為環(huán)狀增強（83.0%）、均勻增強（7.5%）、不均勻增強（7.5%）及無增強（2.0%）；惡性結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為增強模式：不均勻增強（88.2%）、均勻增強（5.9%）及環(huán)狀增強（5.9%）。良性結(jié)節(jié)增強模式多為環(huán)狀增強，惡性結(jié)節(jié)則以不均勻增強表現(xiàn)為主。但良惡性結(jié)節(jié)的增強模式都可表現(xiàn)為環(huán)狀增強、均勻增強、不規(guī)則增強，兩者增強特征存在一定的交叉，所以應結(jié)合灰階超聲檢查共同診斷。

1.4 超聲彈性成像

超聲彈性成像是近年開展起來的一項超聲新技術(shù)，其與灰階超聲和多普勒超聲相比，不僅能得到大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地、形態(tài)、邊界、包膜、鈣化、血供與周圍組織等情況，還可得到數(shù)字化的半定量“硬度”評分，從另一個角度對甲狀腺良惡性做出判斷，為鑒別診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)提供了一條新途徑。甲狀腺良性結(jié)節(jié)如良性腺瘤、多結(jié)節(jié)的甲狀腺腫、甲狀腺囊腫等，因其內(nèi)濾泡和膠質(zhì)較多，導致結(jié)節(jié)質(zhì)地較軟，其彈性評分較低；而惡性結(jié)節(jié)中較為常見的乳頭狀癌，因其含有較多纖維間質(zhì)和血管成分，且?？梢娾}鹽沉積，質(zhì)地硬，故彈性評分較高。

盡管甲狀腺結(jié)節(jié)通過超聲彈性成像可以較明確的鑒別其良惡性，但彈性成像也具有自身的局限性：結(jié)節(jié)大小對彈性成像診斷的準確性有一定影響；組織硬度和內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，結(jié)節(jié)內(nèi)的粗大鈣化、含有較多液體等都可導致結(jié)節(jié)質(zhì)地變硬，彈性評分變高，因此誤診為惡性；髓樣癌細胞成分較多，纖維成分較少，導致其質(zhì)地較軟，彈性評分降低，近似于良性結(jié)節(jié)；當良性病變發(fā)生繼發(fā)性改變導致其硬度增加（如纖維化、鈣化等），導致彈性評分增高；超聲診斷儀的不同和操作醫(yī)師所致施力大小及振動頻率等主觀因素也可導致彈性評分的改變；甲狀腺結(jié)節(jié)部位的不同導致其受到頸動脈搏動的力學激勵可能存在差異，也可導致影響結(jié)果。［8］

2 單光子顯像（SPECT-CT）

以99TcmO-4作為示蹤劑的單光子甲狀腺顯像是臨床常見核醫(yī)學檢查項目，正常甲狀腺組織有攝取和濃聚131I、123I的能力，99TcmO-4與I-很相似［9］，均帶負一價電荷，靜脈注射后能迅速被正常甲狀腺組織攝取，甲狀腺結(jié)節(jié)功能與攝取程度呈正比，攝取99TcmO4-程度增高的結(jié)節(jié)顯像表現(xiàn)為“熱結(jié)節(jié)”、攝取99TcmO4-程度正常的結(jié)節(jié)顯像表現(xiàn)為“溫結(jié)節(jié)”，二者極少數(shù)可能為惡性；攝取99TcmO4-程度減低的結(jié)節(jié)顯像表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”，其惡性幾率較高（7.2%～54.5%）；對“冷結(jié)節(jié)”患者，可進一步行甲狀腺血流顯像和甲狀腺親腫瘤顯像，因為惡性結(jié)節(jié)血供較豐富，故甲狀腺血流顯像顯示結(jié)節(jié)血流灌注增加時，則甲狀腺癌的可能性大，但其并非為惡性結(jié)節(jié)特異性表現(xiàn)，因為局限性炎性病灶也可出現(xiàn)血流增加，須根據(jù)臨床表現(xiàn)進行鑒別。

甲狀腺親腫瘤顯像常用顯像劑為99Tcm-MIBI，由于帶正電荷的MIBI與帶負電荷的線粒體內(nèi)膜存在一定的電位差導致MIBI被動擴散進入細胞［9］，并與低分子蛋白質(zhì)結(jié)合，惡性腫瘤病灶血供豐富，代謝較旺盛，細胞膜電位差較高，因此99Tcm-MIBI可以在腫瘤高度濃聚。若99TcmO4-顯像“冷結(jié)節(jié)”部位出現(xiàn)99Tcm-MIBI的早期和延遲相均異常攝取，則提示甲狀腺結(jié)節(jié)有一定的惡性可能。MIBI屬于非特異性顯像劑，腺瘤、炎癥等血流豐富、代謝旺盛等疾病同樣會有陽性表現(xiàn)。有研究表明99Tcm-MIBI顯像的靈敏度僅為 38.5%，亦有資料表明99Tcm-MIBI顯像的靈敏度為80%～91%［9］，這可能與入選的甲狀腺結(jié)節(jié)大小、儀器系統(tǒng)分辨率有直接關(guān)系。由于99Tcm-MIBI甲狀腺親腫瘤顯像的靈敏度不明確，故鑒別良惡性結(jié)節(jié)的臨床價值仍存在一定爭議。此外國內(nèi)還有研究［10］99Tcm-NOET用于甲狀腺癌顯像的報道，99Tcm-NOET作為一種非特異性親腫瘤顯像劑，其具體被腫瘤細胞攝取機制暫不明確，若99TcmO4-顯像表現(xiàn)為冷區(qū)，99Tcm-NOET顯像放射性填充，并且于病灶部位勾畫出感興趣區(qū)與對側(cè)組織鏡面部位，對比出攝取比值（T/N）大于1.3則判斷為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)可能。

亦有資料表明99Tcm-HL91乏氧細胞分子顯像可作為甲狀腺冷結(jié)節(jié)定性分析，惡性腫瘤生長迅速，代謝快，組織需氧較多，但血管異常導致氧供較少，因此惡性腫瘤組織常處于乏氧狀態(tài)，99Tcm-HL91作為一種較強的乏氧顯像劑，研究表示［11］其診斷的靈敏度為88.9%，準確度為86.7%，特異度為83.3%；陽性標準為冷結(jié)節(jié)處有99Tcm-HL91填充或部分填充，且延遲顯像放射性無明顯消退或較前增強。

3 CT/MRI

3.1 CT

在CT掃描中，甲狀腺因含碘量明顯高于其他組織而呈高密度改變；良性結(jié)節(jié)CT常表現(xiàn)為圓形、類圓形境界清楚的低密度影，增強掃描不強化或輕度強化；惡性結(jié)節(jié)CT常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚的不均勻低密度影，其內(nèi)可有散在鈣化及更低密度的囊變、壞死區(qū)病變多與周圍組織分界不清，常有頸部淋巴結(jié)腫大［12］，增強掃描動脈期常有“暈圈征”、瘤周“殘圈”征、瘤周“半島狀”瘤結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)明顯環(huán)狀強化等［13］。

3.2 MRI

由于碘離子的相關(guān)影響，對甲狀腺進行MRI檢查時，正常的甲狀腺應表現(xiàn)為T1WI等信號、T2WI略高信號。良性結(jié)節(jié)T1WI呈境界清楚的低、等或高信號結(jié)節(jié)，若為濾泡型腺瘤其內(nèi)因膠樣物多而呈高信號，增強掃描下結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與腺瘤強化環(huán)多完整；惡性結(jié)節(jié)因其腫瘤細胞多排列成乳頭狀或小梁狀，導致膠質(zhì)少或無，故T1WI像多表現(xiàn)為等或稍低信號，T2WI多為高信號，且形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊［14］，增強掃描下“殘圈征”是甲狀腺癌的特征性表現(xiàn)，發(fā)生率約為18%～19%，其主要因為腫瘤生長突破周圍假包膜導致［15］。對結(jié)節(jié)的檢出率CT明顯高于MRI。而MRI對軟組織分辨率高，因此根據(jù)結(jié)節(jié)位置與形態(tài)的不同及周圍軟組織的情況，來判斷惡性腫瘤侵犯范圍大小和程度，并且可以用不同序列來觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部成分，因此對于鑒別結(jié)節(jié)的良惡性較好，對于較小的病灶能夠清晰地顯示。甲狀腺結(jié)節(jié)的CT和MRI診斷相比，MRI的準確性更佳，但CT的靈敏度更高。

4 正電子顯像（PET-CT）

PET-CT顯像技術(shù)是目前領(lǐng)先的分子影像設(shè)備，臨床上應用最多的是18F-FDG代謝顯像，18F-FDG PET檢查不是甲狀腺疾病檢查的常規(guī)方法，但約有1.76%～8.4%的患者會出現(xiàn)甲狀腺的彌漫型或局限型的意外攝?。?6-19］，并且其有較高的陰性預測值，可以減少不必要的甲狀腺切除術(shù)。影像表現(xiàn)出現(xiàn)CT上密度減低或形成結(jié)節(jié)，PET示病灶代謝明顯增高，且SUVmax值顯著增高，惡性可能較大［20］。有研究表明［21］18F-FDG PET-CT診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的診斷靈敏度、特異度、準確率分別為79.25%、80. 49%、79.79%，另有研究表明［22］18F-FDG PET-CT診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異性、準確性分別為96.55%，66.28%，73.91%，出現(xiàn)結(jié)果差異較大因多種病理類型的良惡性結(jié)節(jié)均可導致高代謝及放射性增加，從而使得誤診率增加，目前18F-FDG PET-CT在甲狀腺腫瘤方面主要用于：確診甲狀腺癌后，檢查有無頸部或其他遠處轉(zhuǎn)移灶；甲狀腺癌術(shù)后評估與監(jiān)測，檢查復發(fā)或殘留病灶；鑒別診斷部分甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)［22］。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)的各種影像學各有其特點與不足，合理應用不同影像檢查，綜合分析結(jié)果，發(fā)揮不同影像學檢查的優(yōu)勢，并結(jié)合病史，體格檢查及血液生化等檢查可提高診斷的準確性。但因甲狀腺疾病的多元性，各種疾病的影像表現(xiàn)且會有互相交叉，給甲狀腺結(jié)節(jié)的定性造成一定困難，超聲引導下細針抽吸細胞學檢查（FNA）有助于明確診斷。

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（李 凌編輯）

Progress of Diagnostic Imaging of Thyroid Nodule

MU Xing-yu，F(xiàn)UWei
（Affiliated Hospital of Guilin Medical University，Guilin 541001，China）

W ith the increasing frequency of the thyroid nodules in recent years，there is a grow ing tendency of the incidence of thyroid cancer.There are completely different subsequent therapies，prognosis，and making follow-up determination between benign and malignant thyroid nodules.W ith the development of modern imaging techniques，the diagnosis of thyroid nodules has its unique characteristics and advantages.It can provide valuable information for clinical treatment.

Thyroid Nodule； Imaging； Diagnosis； Ultrasound； Computed Tomography； Magnetic Resonance Imaging； Single-Photon Em ission Computed Tomography； Positron Em ission Computed Tomography

10.11748/bjm y.issn.1006-1703.2016.05.028

2016-03-22；

2016-04-25

付?。?970—），男，教授，主任醫(yī)師。研究方向：核素顯像與治療。E-mail：13977385850@126.com