1例甲狀腺功能亢進(jìn)合并肝昏迷搶救患者的護(hù)理體會(huì)

趙 玲，郭慶玲，韓曉霞

（中國(guó)人民解放軍307醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100071）

1例甲狀腺功能亢進(jìn)合并肝昏迷搶救患者的護(hù)理體會(huì)

趙 玲，郭慶玲，韓曉霞

（中國(guó)人民解放軍307醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100071）

甲狀腺功能亢進(jìn)； 肝昏迷； 搶救

肝昏迷又稱肝性腦病，是肝硬化失代償常見的并發(fā)癥，也是主要的死亡原因之一［1］。而導(dǎo)致肝昏迷的原因有多種，如血氨升高、支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例失調(diào)、假性神經(jīng)遞質(zhì)的增加、電解質(zhì)紊亂等因素。而甲狀腺功能亢進(jìn)患者的甲狀腺分泌過多的甲狀腺激素會(huì)對(duì)肝臟造成毒性作用，心排出量增加，但內(nèi)臟動(dòng)脈血流并不增加，而內(nèi)臟對(duì)氧的消耗增加，于是造成相對(duì)的缺氧狀態(tài)，尤其是肝小葉中心區(qū)域的細(xì)胞供氧量不足；而甲亢時(shí)分解代謝亢進(jìn)，肝糖原、必需氨基酸、維生素消耗過多，肝臟出現(xiàn)相對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良［2］，從而加重肝臟的損害，導(dǎo)致肝昏迷的發(fā)生。若搶救不及時(shí)，患者會(huì)有生命危險(xiǎn)。2015年9月22日我科收治的1例甲狀腺功能亢進(jìn)合并肝昏迷患者，經(jīng)過及時(shí)搶救，支持對(duì)癥治療和護(hù)理好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者男性，38歲，2015年9月22日因乏力、消瘦2個(gè)月入院，既往史：2005年發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶300U/L，考慮乙型病毒性肝炎導(dǎo)致的肝損害，給予保肝治療，未給予抗病毒治療。4月發(fā)現(xiàn)肝硬化、腹水，5月實(shí)驗(yàn)室檢查乙肝病毒復(fù)制陽性，開始抗病毒治療，8月患者出現(xiàn)全身無力、消瘦，無明顯心慌、納亢等癥狀，9月13日實(shí)驗(yàn)室查甲功五項(xiàng)、抗體兩項(xiàng)、促甲狀腺激素受體抗體提示Graves甲亢。查體：全身皮膚及鞏膜黃染，肝掌陽性，前胸可見散在蜘蛛痣，甲狀腺無腫大，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，手抖，心率68次/分，律齊。9月23日實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：TBIL：200μmol/L，DBIL：112.10μmol/L，ALB：34g/L，ALT：67U/L，AST：107 U/L，F(xiàn)T3：20.40pmol/L，F(xiàn)T4：88.35pmol/L，TSH：＜0.008μIU/mL，T3：5.21 nmol/L，出凝血功能：無法自凝。腹部CT：肝硬化，脾大，腹水，食管、胃底及胃冠狀輕度靜脈曲張，附臍靜脈開放，膽囊炎。臨床診斷為：①Graves甲亢；②肝硬化；③肝功能衰竭；④低蛋白血癥。遵醫(yī)囑給予保肝、褪黃、補(bǔ)充白蛋白、注射維生素K1、輸注新鮮血漿補(bǔ)充凝血因子、口服乳果糖口服液通便等治療的同時(shí)，完善甲狀腺吸131I試驗(yàn)。于9月28日6：30患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，意識(shí)不清，病人呼氣時(shí)可嗅到肝臭味，TBIL：210.80umol/L，DBIL：152.40umol/L，ALB：39g/L，AST：48U/L，血氨147 umol/L，診斷Graves甲亢并發(fā)肝昏迷，給予積極搶救并給予支持對(duì)癥治療，靜脈滴注門冬鳥氨酸降血氨，血氨逐漸降至81μmol/L，患者精神可，意識(shí)清楚，可正確回答問題，因肝臟疾病較為嚴(yán)重，繼續(xù)治療改善肝功能后再行131I治療Graves甲亢。

2 搶救及護(hù)理

2.1 保持呼吸道通暢

肝昏迷的患者要保持呼吸道通暢，如痰液較多者，應(yīng)及時(shí)吸痰，必要時(shí)給予霧化吸入稀釋痰液。如有出血傾向應(yīng)給予去枕平臥位、頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔內(nèi)血塊或分泌物，深昏迷血塊較多者可行氣管切開。持續(xù)低流量吸氧2升/分，提高腦組織供氧，如有發(fā)熱者也可以用冰帽降低顱溫，保護(hù)腦細(xì)胞的功能。

2.2 建立靜脈通道

及時(shí)建立兩條靜脈通路，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：每日控制總液體量在2500mL以下［3］，腹水患者補(bǔ)液量按前1天的尿量加1000mL即可。如輸注新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，嚴(yán)格執(zhí)行輸血制度，嚴(yán)密觀察輸血不良反應(yīng)；輸注精氨酸時(shí)，速度不宜過快，過快會(huì)出現(xiàn)嘔吐、面色潮紅等反應(yīng)。定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡，嚴(yán)格記錄出入量，注意觀察尿量及顏色，如尿量少，遵醫(yī)囑使用利尿劑，或靜滴甘露醇，控制腦水腫，但要控制輸液的速度，預(yù)防肺水腫。每天測(cè)量體重、腹圍，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹水的消長(zhǎng)，特別注意切勿大量放腹水，以免腹壓驟降而加重病情。如需大量放腹水時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白維持有效循環(huán)血量。

2.3 心電監(jiān)護(hù)

心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察病情變化、意識(shí)、瞳孔大小、對(duì)光反射及行為表現(xiàn)，可通過觀察患者的思維、認(rèn)知情況來判斷患者的意識(shí)障礙程度。如病人躁動(dòng)，給予約束帶等保護(hù)措施，防止患者拔管、墜床等不良事件的發(fā)生，在躁狂期避免使用鎮(zhèn)靜劑［4］，以免誘發(fā)或加重病情，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。

2.4 嚴(yán)格執(zhí)行消化道隔離

嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、探視制度，和家屬做好溝通，減少人員探視。實(shí)行床邊隔離，必要時(shí)實(shí)行單間隔離。對(duì)于患者的嘔吐物及排泄物經(jīng)過消毒處理后再倒掉，接觸患者的體液或分泌物前后要洗手，避免交叉感染。

2.5 做好基礎(chǔ)護(hù)理，避免感染

因患者處于高代謝狀態(tài)，消瘦，絕對(duì)臥床休息，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)和生活護(hù)理，保持室內(nèi)通風(fēng)，空氣清新。保持個(gè)人衛(wèi)生，做好皮膚護(hù)理，每1-2h翻身一次，預(yù)防壓瘡。加強(qiáng)口腔護(hù)理和會(huì)陰擦洗，口腔護(hù)理時(shí)觀察是否有氨臭味，尿儲(chǔ)留時(shí)應(yīng)留置尿管，預(yù)防泌尿系感染。

2.6 飲食護(hù)理

患者昏迷期間以鼻飼飲食為主，鼻飼插管要慎重，防止曲張的食管、胃底靜脈破裂出血［5］。以低碘、低鹽、低脂肪、高熱量、無蛋白的流食為主，因患者處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)指導(dǎo)患者多餐飲食，以保證足夠熱量的攝入。待患者清醒后，可增加蛋白食物，初期以植物蛋白為佳［6］。

2.7 保持大便通暢

了解患者的排便情況，保持大便通暢，有便秘時(shí)采取使用乳果糖口服液，必要時(shí)給予米醋50mL加生理鹽水200～500mL灌腸通便，減少大便在腸道的停留時(shí)間，保持腸道內(nèi)酸性環(huán)境，減少氨的產(chǎn)生和吸收；禁用肥皂水灌腸，因堿性肥皂水可使血氨升高，促進(jìn)肝性腦病病情加劇。

2.8 預(yù)防出血的護(hù)理

患者肝臟受損，凝血功能障礙，極易引起出血。密切觀察有無鼻出血及牙齦出血，皮膚有無瘀斑等出血情況。加強(qiáng)安全措施，避免磕碰，進(jìn)無渣飲食。選擇較細(xì)的鼻飼管和肛管，動(dòng)作輕柔，避免血管損傷。

2.9 預(yù)防肝功能衰竭的護(hù)理

肝腎綜合征是肝昏迷的重要死因之一，預(yù)防腎衰是肝昏迷搶救成功的重要的因素，在治療補(bǔ)液的同時(shí)，也要使用脫水劑預(yù)防腦水腫，并注意補(bǔ)液速度不宜太快，以60～80滴/分為宜，準(zhǔn)確記錄出入量。

甲亢合并肝昏迷的患者要積極配合醫(yī)生搶救，嚴(yán)密觀察病情，采取積極有效的治療與護(hù)理，可大大提高患者的生存率。

［1］馮正儀.內(nèi)科護(hù)理學(xué)（二）.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007：124-125.

［2］趙滿芝.甲狀腺功能亢進(jìn)合并重度淤膽型肝炎1例.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2011，21（4）：243.

［3］邢建華.酒精性肝硬化合并肝昏迷的護(hù)理體會(huì).內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2012，44，（17）：103.

［4］郭賞.肝性腦病誘發(fā)因素分析與護(hù)理.護(hù)理研究，2005，19（12）：2666.

［5］王偉.乙肝肝硬化病人合并肝性腦病的預(yù)見性護(hù)理.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13，（20）：41-42.

［6］馬蕾.肝硬化合并肝性腦病患者的護(hù)理.臨床護(hù)理，2012，10（33）：661-662.

（李 凌編輯）

10.11748/bjm y.issn.1006-1703.2016.05.033

2016-01-26；

2016-03-25

郭慶玲，女，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師