非小細(xì)胞肺癌術(shù)后支氣管切緣癌相關(guān)因素分析

張　競(jìng)　王云喜　梁朝陽(yáng)　云天陽(yáng)　初向陽(yáng)

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·論著·

非小細(xì)胞肺癌術(shù)后支氣管切緣癌相關(guān)因素分析

張競(jìng)1王云喜1梁朝陽(yáng)1云天陽(yáng)1初向陽(yáng)2

目的探討肺癌手術(shù)后支氣管切緣癌與臨床因素的關(guān)系。方法收集解放軍總醫(yī)院海南分院胸外科2013年8月至2015年3月行手術(shù)治療的815例原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌患者的病例資料，對(duì)性別、年齡、病理類(lèi)型、是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM 分期、解剖學(xué)類(lèi)型及手術(shù)方式7項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果在815例非小細(xì)胞肺癌患者中，24例患者發(fā)生支氣管切緣癌；組織學(xué)類(lèi)型為鱗癌18例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 16例及解剖學(xué)類(lèi)型為中央型肺癌20例是術(shù)后支氣管切緣癌發(fā)生的主要高危因素。結(jié)論對(duì)有高危因素存在的患者，術(shù)中應(yīng)行支氣管殘端冷凍切片病理檢查。

非小細(xì)胞肺癌；外科治療；支氣管切緣癌

肺癌(lung cancer)是危害人類(lèi)健康的嚴(yán)重疾病之一，在世界范圍內(nèi)，其發(fā)病率和病死率日益上升，已成為腫瘤疾病的首位死因[1]。以外科手術(shù)為主的化療、放療及靶向治療等多種方式相結(jié)合的綜合治療已成為肺癌尤其是非小細(xì)胞肺癌最理想的治療模式，手術(shù)切除是這一治療模式的核心環(huán)節(jié)和根本基礎(chǔ)。但隨著肺癌手術(shù)指征的擴(kuò)大和數(shù)量的增加，術(shù)后支氣管切緣癌的發(fā)生率也相應(yīng)增加，成為影響外科治療效果的重要原因之一，并已引起外科醫(yī)師的高度重視?，F(xiàn)將我科2013年8月至2015年3月行手術(shù)治療的815例非小細(xì)胞肺癌患者臨床資料進(jìn)行分析，對(duì)肺癌術(shù)后支氣管切緣癌發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行探討，旨在為預(yù)防術(shù)后支氣管切緣癌的發(fā)生提供一定依據(jù)。

材料與方法

一、臨床資料

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇解放軍總醫(yī)院海南分院胸外科2013年8月至2015年3月住院的部分肺癌患者資料，按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行納入：①手術(shù)方式為標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù): 即解剖學(xué)肺葉切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)；②術(shù)后病理診斷為非小細(xì)胞肺癌，包括鱗癌、腺癌、腺鱗癌及大細(xì)胞癌；③各項(xiàng)檢查明確患者腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④所有患者術(shù)前均未接受任何抗癌治療。

2. 一般資料：共有815例患者納入研究，其中男性532例(65.28%)，女性283例(34.72%)，平均年齡53.47(22～83)歲。中心型肺癌429例，周?chē)头伟?86例。病理類(lèi)型：鱗癌239例，腺癌549例，鱗腺癌12例，大細(xì)胞癌15例。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移452例，N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移203例，N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移160例。按WHO/UICC于2009年制定TNM分期:Ⅰ期356例，Ⅱ期255例，Ⅲ期204例。手術(shù)方式：肺葉切除721例，全肺切除80例，袖式切除14例。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)性別、年齡、病理類(lèi)型、是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM 分期、解剖學(xué)類(lèi)型及手術(shù)方式7項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。使用SPSS19.0 軟件，檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)方法采用t檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

本組肺癌患者中，支氣管切緣癌陽(yáng)性者24例，發(fā)生情況與臨床因素的關(guān)系，見(jiàn)表1。本研究統(tǒng)計(jì)資料分析表明病理類(lèi)型為鱗癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及解剖學(xué)類(lèi)型為中央型肺癌是術(shù)后支氣管切緣癌發(fā)生的主要相關(guān)因素(P<0.05)。而患者性別、年齡、臨床病理分期、手術(shù)方式等不是支氣管切緣癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P>0.05)。

表1　術(shù)后支氣管切緣癌與肺癌臨床病理特征的關(guān)系

討　　論

據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，標(biāo)準(zhǔn)肺癌根治術(shù)的術(shù)后支氣管切緣癌陽(yáng)性率在2.6%到14.7%之間[2-3]。在本組研究中，815例肺癌切除手術(shù)患者有24例發(fā)生支氣管切緣癌殘留，陽(yáng)性率為2.9%，同相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符。

術(shù)后支氣管切緣癌發(fā)生的原因是多方面的: ①支氣管殘端黏膜上皮自身發(fā)生的原位癌；②癌細(xì)胞向近端支氣管黏膜、黏膜下層或更深層次浸潤(rùn)；③肺葉支氣管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌對(duì)支氣管外膜的浸潤(rùn)。因此,并不一定都是癌組織本身向支氣管近端浸潤(rùn)造成支氣管切緣癌的發(fā)生, 支氣管周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移癌向支氣管外膜的浸潤(rùn)以及支氣管殘端淋巴組織的癌殘留也是支氣管切緣癌發(fā)生的原因之一。腫瘤細(xì)胞經(jīng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)間接侵襲近側(cè)支氣管壁的部位既可以鄰近腫瘤甚至融合成塊, 也可遠(yuǎn)離腫瘤。后者為腫瘤細(xì)胞浸透淋巴結(jié)包膜直接達(dá)支氣管外膜層。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(尤其是隆突下淋巴結(jié))可由外向內(nèi)直接侵襲相鄰的支氣管壁，出現(xiàn)支氣管壁的所謂“跳躍式”轉(zhuǎn)移[4]，而腺癌侵襲率最為突出。即使是周?chē)拖侔? 其N(xiāo)2轉(zhuǎn)移率、侵襲力也十分活躍，臨床上易被忽視。有研究報(bào)道，在支氣管切緣癌發(fā)生的患者中，發(fā)生淋巴結(jié)N2轉(zhuǎn)移的機(jī)率更高(68.3%對(duì)37.8%)[5]。因此, 在肺癌切除術(shù)中, 重視肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)清除的同時(shí)，還應(yīng)重視其對(duì)支氣管壁的侵襲性。研究表明，對(duì)淋巴結(jié)的清除，術(shù)中單憑手觸摸或肉眼觀察淋巴結(jié)的大小來(lái)評(píng)估其是否轉(zhuǎn)移極不可靠，也不能只滿(mǎn)足于僅僅對(duì)肺門(mén)淋巴結(jié)或局部區(qū)域性縱隔淋巴結(jié)的清除，否則極易導(dǎo)致轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的殘留，而使手術(shù)成為非根治性[6]。對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已累及支氣管壁者，切勿只追求對(duì)局部淋巴結(jié)的盲目剝離而忽視手術(shù)根除度，必須行受侵襲支氣管的切除。

研究表明，在原發(fā)性肺癌中,不同的病理學(xué)分類(lèi)浸潤(rùn)近端支氣管壁的長(zhǎng)度也有差別。多數(shù)學(xué)者及報(bào)道認(rèn)為，小細(xì)胞肺癌侵襲力最強(qiáng)，侵襲最遠(yuǎn)，而在原發(fā)性中心型非小細(xì)胞肺癌中，徐美林等[7]認(rèn)為，近端支氣管壁的浸潤(rùn)長(zhǎng)度以腺癌最長(zhǎng)，腺鱗癌次之，鱗癌最短，而且三者之間的差異均有顯著性。Kara及其同事[8]對(duì)70例手術(shù)切除的非小細(xì)胞肺癌患者數(shù)據(jù)進(jìn)行研究后指出，肺腺癌浸潤(rùn)范圍最遠(yuǎn)甚至可以達(dá)到3.0 cm，而肺鱗癌浸潤(rùn)范圍最遠(yuǎn)也可達(dá)2.0 cm，但鱗癌術(shù)后支氣管切緣癌的發(fā)生率要比腺癌高，說(shuō)明不僅腫瘤沿支氣管壁向近端浸潤(rùn)的范圍存在組織學(xué)上的差異，而且支氣管切緣癌的發(fā)生也存在組織學(xué)上的差異。從本組資料分析數(shù)據(jù)也可發(fā)現(xiàn)鱗癌術(shù)后支氣管切緣癌的發(fā)生率要比其他類(lèi)型高，這可能與肺鱗癌與肺腺癌的形態(tài)學(xué)發(fā)生及生物學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。大多數(shù)鱗狀細(xì)胞癌起源于主支氣管或葉支氣管，局部生長(zhǎng)浸潤(rùn)的可能性大，更容易浸潤(rùn)支氣管壁；而大多數(shù)腺癌起源于周?chē)?xì)支氣管，更容易浸潤(rùn)肺組織。

Graham等[9]研究發(fā)現(xiàn), 肺癌的T分期越高、直徑越大以及中央型肺癌，越容易發(fā)生局部及遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移。本組數(shù)據(jù)也表明, 中央型肺癌比周?chē)头伟└菀装l(fā)生支氣管切緣癌, 這可能與中央型肺癌及周?chē)头伟┑钠鹪次恢糜嘘P(guān)。在腫瘤的起源位置上, 中央型肺癌要比周?chē)头伟└拷夤芙?，因而也更容易向支氣管近端浸?rùn)。在Kara等[8]的研究中,對(duì)腫瘤標(biāo)本的組織學(xué)檢查顯示，當(dāng)支氣管切緣長(zhǎng)度大于1.5 cm時(shí)，有93%的患者未見(jiàn)癌組織殘留。因此在對(duì)肺癌患者行手術(shù)切除時(shí)，至少應(yīng)該保證支氣管切緣到腫瘤的距離大于1.5 cm。另外也有相似文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)支氣管切緣距離腫瘤的距離小于1 mm時(shí)，發(fā)生切緣陽(yáng)性癌的概率為100%，距離為2至5 mm時(shí)，發(fā)生概率為30%，而當(dāng)距離超過(guò)20 mm時(shí)，則幾乎不會(huì)發(fā)生這類(lèi)情況[10]。因此，行肺癌手術(shù)切除時(shí)，保證切緣與腫瘤有足夠的距離對(duì)于預(yù)防切緣癌的發(fā)生意義十分重大。但需要注意的是，許多外科醫(yī)生術(shù)中如果感覺(jué)到支氣管切緣的長(zhǎng)度不夠，通常會(huì)將手術(shù)切除的范圍擴(kuò)大。隨著采用更多偏激進(jìn)的手術(shù)切除方式例如袖式切除或全肺切除，反而可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)大大升高[11]。所以我們認(rèn)為，如果已經(jīng)有足夠的支氣管切緣范圍，再盲目追求增加支氣管切緣長(zhǎng)度并不能提供額外的生存優(yōu)勢(shì)或是保證避免腫瘤復(fù)發(fā)。

值得注意的是，在術(shù)中對(duì)支氣管切緣進(jìn)行病理冰凍切片檢查可以判斷支氣管殘端有無(wú)癌殘留，從而有利于降低發(fā)生支氣管殘端癌陽(yáng)性的機(jī)會(huì)，提高手術(shù)治療效果，延長(zhǎng)患者的術(shù)后生存時(shí)間。但對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，目前仍然存在一些爭(zhēng)議。在Maygarden等[12]進(jìn)行的一項(xiàng)只側(cè)重于評(píng)估支氣管切緣術(shù)中冰凍切片結(jié)果的研究發(fā)現(xiàn)，其假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果分別為1.5%和1.9%。而Kayser等[10]報(bào)道冰凍切片的假陰性率，則更是高達(dá)41.7%。由于存在一定比例的誤診率，且術(shù)中需要等待一定時(shí)間，常規(guī)進(jìn)行術(shù)中冰凍切片檢查并不是常見(jiàn)的做法。特別是在能夠肉眼判斷腫瘤與支氣管之間有足夠安全距離的情況下，常常省略了冰凍切片檢查。還有作者提出，由于對(duì)支氣管切緣進(jìn)行術(shù)中冰凍切片檢查不能夠完全避免切除不徹底的情況發(fā)生，所以只限于支氣管成形術(shù)以及判斷腫瘤非?？拷夤芨康那闆r下才需要采用[13]。我們認(rèn)為，對(duì)有前述高危相關(guān)因素存在的患者，術(shù)中行支氣管殘端冷凍切片病理檢查還是有必要的，這樣不僅可以減少支氣管切緣癌的發(fā)生，還對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及防止術(shù)后復(fù)發(fā)，提高遠(yuǎn)期生存率均有積極的作用。

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8Kara M, Sak SD, Orhan D, et al. Changing patterns of lung cancer; (3/4 in.) 1.9 cm; still a safe length for bronchial resection margin[J]. Lung Cancer, 2000, 30(3): 161-168.

9Graham AN, Chan KJ, Pastorino U, et al. Systematic nodal dissection in the intrathoracic staging of patients with non-small cell lung cancer[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1999, 117(2): 246-251.

10Kayser K, Anyanwu E, Bauer HG, et al. Tumor presence at resection boundaries and lymph-node metastasis in bronchial carcinoma patients[J]. Thorac Cardiovasc Surg, 1993,41(5): 308-311.

11Sawada T, Taniguchi D, Ryu C, et al. Bronchial fibroepithelial polyp completely resected by left upper sleeve lobectomy; report of a case[J]. Kyobu Geka, 2011, 64(13): 1208-1211.

12Maygarden SJ, Detterbeck FC, Funkhouser WK. Bronchial margins in lung cancer resection specimens: utility of frozen section and gross evaluation[J]. Mod Pathol, 2004, 17(9): 1080-1086.

13Passlick B, Sitar I, Sienel W, et al. Significance of lymphangiosis carcinomatosa at the bronchial resection margin in patients with non-small cell lung cancer[J]. Ann Thorac Surg, 2001, 72(4): 1160-1164.

(本文編輯：黃紅稷)

張競(jìng)，王云喜，梁朝陽(yáng)，等. 非小細(xì)胞肺癌術(shù)后支氣管切緣癌相關(guān)因素分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(2)： 175-177.

Study on correlated factors of cancer at bronchial resection margin after surgical resection of non-small cell lung cancer

ZhangJing1,WangYunxi1,LiangChaoyang1,YunTianyang1,ChuXiangyang2.

1DepartmentofThoracicSurgery,HainanBranchofPLAGeneralHospital,Sanya572013,China;2DepartmentofThoracicSurgery,GeneralHospitalofPLA,Beijing100853,ChinaCorrespondingauthor：ChuXiangyang,Email:drchu301@aliyun.com

ObjectiveTo explore the correlation between cancer at bronchial resection margin and clinical factors. MethodsA retrospective analysis of clinical data of 815 cases who had undergone surgical resection of primary non-small cell lung cancer was conducted in Department of Thoracic Surgery from August 2013 to March 2015. The statistic analysis was done to study the relation ofseven parameters(gender, age, pathological type, lymph node metastasis, TNM stage, anatomic type and surgical approach) with the occurrence of cancer at bronchial resection margin. ResultsIn 815 non-small cell lung cancer cases, cancer occurred at bronchial resection margin in 24 cases. Histologically proven squamous cancer(18 cases) and lymph node metastasis(N2 16 cases), and central lung cancer(20 cases) confirmed anatomically are the main correlated factors to cancer at bronchial resection margin after surgical resection of non-small cell lung cancer. ConclusionTo the patients of high risk factors, it is necessary to do an intraoperative frozen section examination of bronchial resection margin.

Non-small cell lung cancer;Surgery;Microscopic residual disease

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.02.013

572013 三亞，解放軍總醫(yī)院海南分院胸外科1100853 北京，解放軍總醫(yī)院醫(yī)院胸外科2

初向陽(yáng)，Email: drchu301@aliyun.com

R734.2

A

2016-01-24)