南京地區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征流行狀況

王文晶　谷　偉　張希龍

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·論著·

南京地區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征流行狀況

王文晶1谷偉1張希龍2

目的探討南京地區(qū)慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的發(fā)狀況及其相關(guān)特征。方法對受試人群進(jìn)行病情評估，內(nèi)容包括：BMI、6 min步行試驗(yàn)測試、慢性阻塞性肺病評估測試(CAT)、Epworth嗜睡量表(ESS)測試、肺功能檢測、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)。結(jié)果共計(jì)納入患者40例，其中患有重疊綜合征(OS)的患者為21例(52.5%)，僅患COPD而不存在OSAHS的為19例(47.5%)。兩組間BMI、頸圍有顯著性差異。肺功能和6 min步行試驗(yàn)兩組間均無顯著性差異。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果提示兩組間存在顯著性差異，OS組呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)明顯較高，為22.2±19.3次/h，而COPD非OSAHS組基本正常。CAT評分和ESS測試顯示兩組間有顯著性差異。結(jié)論C級至D級COPD患者具有較高的OSAHS發(fā)病率，OS患者較單純COPD患者生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量更差。

肺疾病，慢性阻塞性；低通氣綜合征，睡眠呼吸暫停，阻塞性；重疊綜合征；呼吸暫停低通氣指數(shù)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive lung disease, COPD)是全球第四位致死性疾病，每年有約270萬人死于此病，大于40歲的成人中COPD的全球發(fā)病率在10%以上[1]。一項(xiàng)全球多中心的調(diào)查研究顯示，COPD在男性中的發(fā)病率為15.8%，女性為5.5%[2]。心血管事件是COPD患者一個公認(rèn)的死亡原因，其并發(fā)癥還包括中風(fēng)、急性冠脈綜合征、肺栓塞以及心律失常等。究其主要原因，是對COPD的認(rèn)識不足或診斷缺失。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome, OSAHS)是一種睡眠呼吸障礙性疾病，由于睡眠過程中上氣道部分或完全閉塞導(dǎo)致低氧血癥，伴或者不伴有高碳酸血癥，以及睡眠覺醒[3-4]。Peppard等[5]發(fā)現(xiàn)臨床典型的OSAHS發(fā)病率近幾十年來有逐漸上升趨勢，有的地區(qū)已經(jīng)高達(dá)6%～13%。同COPD相似，OSAHS的發(fā)病率也會隨著年齡的增長而升高[6]。

由于COPD和OSAHS的癥狀出現(xiàn)緩慢，不易察覺，其診斷很容易被忽視或延遲。但是，與OSAHS相關(guān)的心血管疾病卻很容易被發(fā)現(xiàn)，甚至?xí)l(fā)生在沒有白天嗜睡癥狀的患者中[7]。近年來發(fā)現(xiàn)，OSAHS在COPD的患者中的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，兩者合并出現(xiàn)稱之為重疊綜合征(overlap Syndrome, OS)[8]。不同研究報(bào)道的OS發(fā)病率亦不相同。某些流行病學(xué)調(diào)查顯示，COPD患者中OSAHS的發(fā)病率大約在10%～15%[9]。

臨床同時(shí)患有COPD和OSAHS的病理生理學(xué)機(jī)制至今知之甚少，其對人體的影響亦不甚明了。近年來的研究顯示，兩種疾病同時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)致了更高的死亡率；而且如果針對OSAHS不治療，會增加COPD的急性加重風(fēng)險(xiǎn)[10]。與單獨(dú)患其中一種疾病相比，患有OS的人群無論白天或夜間均存在更嚴(yán)重的低氧血癥，夜間血氧飽和度越低的患者越容易出現(xiàn)肺動脈高壓[11]。COPD合并OSAHS的病死率提高了7倍[12]。因此研究重疊綜合征勢在必行，有可能從中獲得這類患者出現(xiàn)更高心血管事件發(fā)生率和死亡率的答案。

肺部康復(fù)評估治療體系對于慢性肺部疾病患者的有效性已經(jīng)被證實(shí)，它作為一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)治療，能夠有效地控制和緩解臨床癥狀、改善心肺功能，并能節(jié)省社會醫(yī)療資源、減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13-15]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)相關(guān)的合并癥就需要啟動肺部康復(fù)評估治療程序。

重疊綜合征在高危人群中的發(fā)病率目前尚不明確。因此，我們設(shè)計(jì)了此項(xiàng)前瞻性研究，選擇南京部分地區(qū)COPD患者，評估是否存在OSAHS并研究其相關(guān)特征。

資料與方法

一、研究對象和納入標(biāo)準(zhǔn)

本研究選擇2012年1月至2014年12月南京市第一醫(yī)院呼吸科符合2011年慢性阻塞性肺病的全球創(chuàng)意(Globe initiative for chronic Obstructive Lung Disease, GOLD)分級的C級至D級的COPD患者，年齡大于40歲，有吸煙史(吸煙指數(shù)>10包·年)。OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為2011年中華醫(yī)學(xué)會所頒布的標(biāo)準(zhǔn)，即：每夜7 h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index, AHI)≥5次/h，呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀。其中睡眠呼吸暫停是指：睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱(較基線幅度下降≥90%)，持續(xù)時(shí)間≥10 s。低通氣是指：睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低≥30%并伴血氧飽和度下降≥4%，持續(xù)時(shí)間≥10 s；或者是口鼻氣流較基線水平降低≥50%并伴血氧飽和度下降≥3%，持續(xù)時(shí)間≥10 s。對于睡眠過程中需要吸氧的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)排除了血氧飽和度的下降。

二、研究方法

受試人群簽署知情同意書，繼而進(jìn)行病情評估，內(nèi)容包括：BMI(Body Mass Index)、6 min步行試驗(yàn)測試、慢性阻塞性肺病評估測試(COPD Assessment Test, CAT)、Epworth嗜睡量表測試(Epworth Sleepiness Score, ESS)、肺功能檢測、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(Polysomnography, PSG)(Alice 5 PSG Recorder, Respironics Inc, US)。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)分析使用SPSS17.0軟件，組間分析采用t檢驗(yàn)。P≤0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

共納入符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者47例，排除拒絕納入者、PSG不配合以及脫落病例，最終有40例患者完成本項(xiàng)研究，包括23例男性患者(57.5%)，17例女性患者(42.5%)。其中患有重疊綜合征的患者21例(52.5%)，僅患COPD而不存在OSAHS的患者19例(47.5%)?；颊咭话闱闆r、肺功能、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測、6 min步行試驗(yàn)、CAT評分、Epworth嗜睡量表測試等結(jié)果見表1。受試者的平均年齡在66.1±5.5歲。兩組之間年齡無顯著性差異。但BMI指數(shù)兩組間有顯著性差異(P<0.01)，頸圍亦有顯著性差異(P<0.05)。兩組間吸煙指數(shù)沒有顯著性差異。肺功能兩組間均無顯著性差異。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果提示兩組間存在顯著性差異(P<0.001)，OS組AHI明顯較高，為22.2±19.3次/h，而COPD非OSAHS組基本正常。6 min步行試驗(yàn)無顯著性差異。CAT評分兩組間存在顯著性差異(P<0.05)，OS組CAT評分相對較高，為15.8±3.8。ESS測試顯示兩組間有顯著性差異(P<0.05)。

表1　患者一般情況及各項(xiàng)指標(biāo)檢測結(jié)果

注：a：OS組與COPD非OSAHS組的對比

討　　論

與既往研究相比，本次研究觀察到在C級至D級的COPD患者罹患OSAHS的比例較A級、B級的COPD患者更高。Epworth嗜睡量表測試和PSG的結(jié)果顯示，重疊綜合征患者的睡眠質(zhì)量較單純COPD患者更差，且AHI更高。這些也許是導(dǎo)致部分COPD人群具有更高心血管事件發(fā)生率的重要原因，而且這類人群的生活質(zhì)量可能降低。本研究發(fā)現(xiàn)的OS患者大多數(shù)既往未曾被診斷為OSAHS，提示臨床中容易忽視此診斷而造成患者受到更進(jìn)一步的病理損害。

本研究結(jié)果顯示，OS患者和單純COPD患者相比并沒有更嚴(yán)重的肺功能、運(yùn)動耐力或血氧飽和度的下降，這可能與我們選擇的調(diào)查人群有關(guān)。本研究納入的COPD人群為C級至D級的患者，如果能納入更多的A級至B級的患者，可能OS組和單純COPD組會出現(xiàn)顯著性差異。這可能存在某種程度上的選擇偏倚[16]。但是，由此次CAT評估結(jié)果來看，OS患者生活質(zhì)量較單純COPD患者更差。因而，盡管肺功能、運(yùn)動耐力等客觀檢測結(jié)果未見差異，但本研究依然具有一定的意義。

OSAHS本身是造成睡眠質(zhì)量下降的原因，其他慢性疾病也可能導(dǎo)致睡眠障礙，但COPD合并OSAHS的患者存在更嚴(yán)重的睡眠障礙，這可能與COPD本身有關(guān)。與單純OSAHS相比，COPD合并OSAHS患者存在更嚴(yán)重的低氧血癥，甚至有時(shí)伴有更嚴(yán)重的高碳酸血癥[17]。究其原因，睡眠過程中化學(xué)感受器的敏感性下降，通氣受限，小氣道阻力增高，呼吸肌功能障礙，包括咳嗽、咳痰等癥狀都會加重缺氧和二氧化碳潴留，構(gòu)成協(xié)同損傷效應(yīng)[18-19]。這些原因最終造成的患者生活質(zhì)量的下降。除了以上病理生理機(jī)制，可能還隱含著很多其他導(dǎo)致COPD和OSAHS互相加重的原因。例如呼氣末肺容積對咽部氣道開放影響很大，因此擁有較高肺通氣量的COPD患者能夠減輕上氣道的塌陷[20]。相反，肺容積減小也會影響上氣道的通氣功能，肺的順應(yīng)性是至關(guān)重要的因素，肺氣腫患者的肺間質(zhì)出現(xiàn)病變，肺的擴(kuò)張受限，從而導(dǎo)致上氣道下方的牽引力減弱，最終影響了上氣道的穩(wěn)定性。因此患有嚴(yán)重肺氣腫的人群睡眠質(zhì)量也較差。Krachman等[19]研究了25例存在COPD和肺氣腫的患者，發(fā)現(xiàn)其睡眠質(zhì)量都很差，夜間血氧飽和度下降現(xiàn)象非常普遍。

本研究與以往的研究相符，BMI與OSAHS也存在一定的弱相關(guān)性[21]。我們此次研究中，BMI在正常范圍內(nèi)的患者也存在OSAHS。雖然COPD終末期患者多伴有惡液質(zhì)，這一因素雖然可能成為避免發(fā)生OSAHS的有利因素，但是這一類患者因?yàn)榻錈煛㈤L期使用糖皮質(zhì)激素等因素可能再次使體重增加，從而誘發(fā)OSAHS。因此，介于疾病不同發(fā)展階段的影響以及藥物的使用等多種因素存在，BMI也就具有不確定性，不適宜作為疾病的預(yù)測因子。

本次研究顯示OS組和單純COPD組6 min步行試驗(yàn)時(shí)血氧飽和度無顯著性差異，與既往一些研究報(bào)道不完全一致，可能與我們所選擇的入組人群有關(guān)。因?yàn)椴糠諳S患者缺氧較為明顯，入組前患者已長期吸氧，可能對血氧飽和度的判斷有所影響。雖然吸氧在一定程度上影響了最終研究結(jié)果，但對于嚴(yán)重氣流受限的患者單純氧療的作用還是不大，這類患者甚至?xí)霈F(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥[22]。值得注意的是，此次研究雖然很多患者最終診斷患有OSAHS，但初始問診其主訴夜間呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀并不明確，這可能與被其他更嚴(yán)重的病情癥狀所掩蓋有關(guān)。

此項(xiàng)研究提示，C級至D級COPD患者具有較高的OSAHS發(fā)病率，生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量更差。長期氧療、無創(chuàng)通氣治療等可能起到保護(hù)性作用，為改善這類患者的生活質(zhì)量，延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)，尚需在今后的工作中做出更詳盡的監(jiān)測、評估和研究。

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(本文編輯：王亞南)

王文晶，谷偉，張希龍. 南京地區(qū)COPD患者的OSAHS流行狀況[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(2)： 171-174.

Prevalence of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome in patients with chronic obstructive pulmonary disease in Nanjing

WangWenjing1,GuWei1,ZhangXilong2.

1DepartmentofRespirology,NanjingHospitalaffiliatedtoNanjingMedicalUniversity(NanjingFirstHospital),Nanjing210006,China;2DepartmentofRespiratoryMedicine,FirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,ChinaCorrespondingauthor：ZhangXilong,Email:athena_wang1980@126.com

ObjectiveThe purpose of this study was to investigate prevalence of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS) in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease(COPD) to test the hypothesis that COPD is associated with an increased prevalence of OSAHS. Methods Patients with moderate to severe COPD of Nanjing were enrolled prospectively. Exercise tolerance, questionnaires related to symptoms, sleep, and quality of life, and polysomnography were obtained. Results Forty patients had full polysomnography suitable for analysis. OSAHS was present in 21 subjects (52.5 %). The differences of BMI, neck circumference between overlap syndrome (OS) group and COPD group were significant. Assessments of lung function and exercise tolerance between two groups were the same. Results of PSG showed significantly higher apnea hypopnea index (AHI)(22.2±19.3 events/h) of OS group than that of COPD group, which was almost normal. We found a marked difference ofCAT and ESS results between the two groups. ConclusionObstructive sleep apnea is highly prevalent in moderate to severe COPD patients. Quality of life and sleep is also poor among this selected group.

Chronic obstructive pulmonary disease;Obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome;Overlap Syndrome;Apnea hypopnea index

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.02.012

210006 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院呼吸科1

210029 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科2

王文晶，Email: athena_wang1980@126.com

R563

A

2016-02-15)