長期照護，何為長期？

呂國營 周萬里

長期照護，何為長期？

呂國營 周萬里

對于長期護理（Long-Term Care，國際上簡稱LTC）中的“長期”，人們往往誤以為是一個時間概念，持續(xù)時間長就是長期，持續(xù)時間短就是短期。美國健康保險協(xié)會（1997）把長期護理定義為，在較長的時期內(nèi)，持續(xù)地為患有慢性疾?。ㄈ缋夏臧V呆等認(rèn)知障礙）或處于傷殘狀態(tài)下（即功能性損傷）的人提供的照護，就有這種誤導(dǎo)作用。類似地，國內(nèi)學(xué)者也常常把注意力集中在護理持續(xù)時間的長短上，甚至給出了具體的時間標(biāo)準(zhǔn)，如長期護理中的“長期”至少應(yīng)該在6個月以上。糾結(jié)于護理時間的長短，就犯了“顧名思義”的錯誤。其實，持續(xù)時間長未必就是長期，持續(xù)時間短未必就是短期。為了便于理解，不妨看看廠商理論中的長期和短期。

一、長期與短期

在廠商理論中，區(qū)分長期和短期非常重要。就長期成本和短期成本而言，長期和短期是一個時間概念嗎？顯然不是。它強調(diào)的是廠商可以調(diào)整多少種生產(chǎn)要素。如果僅有一種生產(chǎn)要素可以調(diào)整而其他生產(chǎn)要素不能調(diào)整則為短期，如果全部生產(chǎn)要素都可以調(diào)整則為長期?；蛘哒f，如果廠商只能調(diào)整少數(shù)生產(chǎn)要素則為短期，如果廠商能夠調(diào)整多種生產(chǎn)要素則為長期。

在生產(chǎn)函數(shù)中，如果考慮技術(shù)進步則為長期，如果不考慮技術(shù)進步則為短期。當(dāng)我們說一個企業(yè)通過引進新技術(shù)降低了成本，指的就是長期成本；當(dāng)我們說假定技術(shù)條件不變，就變成了短期問題。

例如，土地、廠房、機器設(shè)備不變，技術(shù)不變，只是原材料投入發(fā)生變化，則為短期；如果企業(yè)采取新技術(shù)，購買機器設(shè)備來代替人工，則為長期。從表象看，調(diào)整更多的生產(chǎn)要素一般需要更長的時間，這就可能導(dǎo)致一種誤解，把廠商理論中的長期和短期誤解為時間概念。

長期護理中的“長期”同樣不是一個時間概念。與長期護理相對應(yīng)的不是短期護理，而是醫(yī)療護理。醫(yī)療護理是發(fā)生在醫(yī)療活動中的護理，是醫(yī)療活動的重要組成部分，以手術(shù)為例，醫(yī)療護理是手術(shù)的重要配套措施，護士是醫(yī)療團隊的重要成員；醫(yī)生和護士不分家，統(tǒng)稱醫(yī)護人員；醫(yī)療和護理不分家，統(tǒng)稱醫(yī)護。醫(yī)療護理一般隨著醫(yī)療活動的發(fā)生而發(fā)生，也隨著醫(yī)療活動的結(jié)束而結(jié)束；如果醫(yī)療過程很長，醫(yī)療護理時間也就很長；甚至醫(yī)療活動結(jié)束之后，醫(yī)療康復(fù)過程中還需要較長時間的醫(yī)療護理，但是要注意，這里的醫(yī)療護理是有療效的，護士在很大程度上起著醫(yī)生的作用。

醫(yī)療護理時間再長也是醫(yī)療護理，長期護理時間再短也是長期護理。對于一些疑難重癥，與醫(yī)療過程相伴隨的醫(yī)療護理可能持續(xù)數(shù)月，甚至超過1年；而高齡老人接受的長期護理則可能持續(xù)時間很短，甚至只有幾天時間老人就去世了。

醫(yī)療護理和長期護理的本質(zhì)區(qū)別，不是在于護理持續(xù)時間的長短，而是在于可逆與不可逆。如果應(yīng)對的問題是可逆的，也就是說，醫(yī)療干預(yù)是有效的，相應(yīng)的護理就是醫(yī)療護理；如果應(yīng)對的問題是不可逆的，醫(yī)療干預(yù)是無效的，相應(yīng)的護理就是長期護理；如果應(yīng)對的問題是不可逆的，但是醫(yī)療干預(yù)可以緩解癥狀或者延緩惡化進程，也就是說，醫(yī)療干預(yù)具有一定的有效性，往往也需要醫(yī)療護理。

二、可逆與不可逆

一些疾病，通過醫(yī)療干預(yù)，患者可以恢復(fù)到患病之前的健康狀態(tài)，這就是所謂的可逆，不少急性病都是可逆的。還有一些疾病，現(xiàn)有的醫(yī)療手段雖然不能逆轉(zhuǎn)其發(fā)展方向，但是可以有效緩解疾病的惡化，不少慢性病都屬于這種情況，例如肝硬化。狹義的可逆僅指前一種情況，廣義的可逆也包括后一種情況。

是否可逆涉及到兩大問題。一是病與非病。首先要分清哪些是疾病，哪些不是疾病，因為只有疾病才談得上可逆，那些屬于自然規(guī)律的衰老就不是疾病，自然是不可逆的。二是現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平。可逆性意味著現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)的有效性，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，現(xiàn)在不可逆的問題將來可能是可逆的。

不可逆性廣泛存在，也很容易理解。人的年齡就是不可逆的。人的生命進程是不可逆的，到了一定年齡，頭發(fā)就會變白，并且白發(fā)越來越多；隨著年齡的增長，頭發(fā)只能越來越稀少，不可能越來越茂密；隨著年齡增長，眼睛老花只能加劇；隨著年齡增加，所有器官的功能都在衰退。這都是自然規(guī)律，是正常的生理現(xiàn)象而非疾病，醫(yī)療干預(yù)無能為力。當(dāng)然，如果是少白頭，則是可逆的，能夠通過醫(yī)療干預(yù)解決問題。

伴隨著老齡化進程，人均壽命越來越高，老年疾病問題日益突出。老年疾病的概念很模糊，疾病與衰老交織在一起，很容易混淆。老年人的失能失智看似疾病，實則是現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)無能為力的一種自然進程。通向生命終點的道路有兩條，一條是坦途，無疾而終是最好的結(jié)局；另一條則布滿荊棘，伴隨著漫長的失能失智，醫(yī)療手段束手無策。這兩條道路都是單向的，指向生命的終點，不可逆轉(zhuǎn)。同時，在這個不可逆轉(zhuǎn)的進程中，不時發(fā)生可以逆轉(zhuǎn)的疾病，諸如傷風(fēng)感冒之類，現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)行之有效。

雖然衰老與疾病交織在一起，但是，隨著漸漸步入高齡，二者地位逐漸變化。隨著年齡的增加，衰老帶來的問題越來越突出，長期護理越來越重要；與此同時，醫(yī)療干預(yù)的有效性越來越弱，醫(yī)療和醫(yī)療護理的作用逐步消退。

如果用0代表完全不可逆，用1代表完全可逆，則大量的健康問題處于區(qū)間0～1之間。越接近于0，長期護理手段越有效；越接近于1，醫(yī)療手段越有效。高齡老人的失能失智就處于區(qū)間的左端，醫(yī)療干預(yù)基本無效，需要的是長期護理。不同種類的慢性病處于區(qū)間之中的某個偏右的位置。那些完全可以治愈的急性病，例如急性闌尾炎，處于區(qū)間的右端，醫(yī)療手段完全有效。

可逆性意味著醫(yī)療手段的有效性，可逆性越強醫(yī)療手段越有效，反之，則醫(yī)療手段效果越弱。理解這一點，對于合理配置醫(yī)療資源和長期護理資源至關(guān)重要。

三、醫(yī)療資源與長期護理資源的精準(zhǔn)配置

“健康中國”建設(shè)已經(jīng)提升為國家戰(zhàn)略。近期，習(xí)近平總書記強調(diào)的大健康理念，對于推進健康中國建設(shè)具有重要的指導(dǎo)意義。所謂大健康，就是要廣義地看待健康，尤其是不能把醫(yī)療與健康劃等號，因為，健康不僅與醫(yī)療有關(guān)，還與生活方式、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境、工作環(huán)境等因素有關(guān)，并且這些因素對健康的影響遠(yuǎn)比醫(yī)療更為重要，這在健康經(jīng)濟學(xué)中已經(jīng)成為共識。打個比方，一輛汽車的健康狀況，取決于駕駛員的駕駛習(xí)慣、謹(jǐn)慎程度和駕駛技術(shù)，取決于經(jīng)常行駛的路況，取決于汽油的質(zhì)量，事故之后的維修決非影響汽車健康狀況的唯一因素，甚至不是重要因素。

正確認(rèn)識影響健康的各種因素及其重要程度，對于合理配置包括醫(yī)療資源在內(nèi)的各種資源，最大效率地促進人民健康，具有重要意義。醫(yī)療資源是昂貴的，醫(yī)生是通過大量人力資本投資培養(yǎng)出來的，專業(yè)護士的培養(yǎng)也需要大量的人力資本投資；藥品的研發(fā)和生產(chǎn)，醫(yī)療器械的研發(fā)和生產(chǎn)都需要巨額的投入。如果把昂貴的醫(yī)療資源配置在醫(yī)療無效的地方，豈不是嚴(yán)重的浪費？可惜的是，這種浪費每天都在發(fā)生。

對于高齡老人和失能失智老人，醫(yī)療手段在生命的自然規(guī)律面前顯得無能為力。然而，大量的醫(yī)療資源源源不斷地配置在這些方面，既增加了“患者”的負(fù)擔(dān)，又增加了“患者”的痛苦，可謂花錢買罪受，這是典型的資源錯配。其實，他們需要的是臨終關(guān)懷而不是突擊搶救，是長期護理而不是醫(yī)療護理。對他們而言，重要的是，通過長期護理維持生活質(zhì)量和生命質(zhì)量。

老年人失能，尤其是高齡老人的失能，與年輕人的失能有很大的差別。年輕人的失能可能會恢復(fù)，存在可逆性；而高齡老人的失能則幾乎是不可逆的。因此，對于失能的高齡老人，需要的是長期護理；而對于失能的年輕人，則醫(yī)療和醫(yī)療護理作用更大。

相對于醫(yī)療和醫(yī)療護理而言，長期護理成本較低。一是長期護理技術(shù)含量較低，二是長期護理人員培養(yǎng)周期較短，人力資本投入較低。用長期護理替代醫(yī)療和醫(yī)療護理，以解決高齡老人、失能失智老人的不可逆問題，成本低，效果好。

長期護理歸根結(jié)蒂是用來提高老年人生活質(zhì)量和生命質(zhì)量的，不是用來治愈疾病的，這種作用是醫(yī)療和醫(yī)療護理無法取代的。只有正確區(qū)分可逆和不可逆，才能精準(zhǔn)配置醫(yī)療資源、醫(yī)療護理資源和長期護理資源，避免醫(yī)療的越位和長期護理的缺位，實現(xiàn)“該醫(yī)療的歸醫(yī)療，該長護的歸長護”。

四、長期護理保險與醫(yī)療保險的邊界

區(qū)分長期護理與醫(yī)療護理，區(qū)分可逆與不可逆，以及區(qū)分老年人失能和年輕人失能，對于建立長期護理保險制度具有重要意義。這涉及到如何確定長期護理保險的功能和覆蓋范圍，涉及到長期護理保險和醫(yī)療保險的邊界劃分及其分工。

保險，不論是商業(yè)保險還是社會保險，其邏輯起點都是不確定性。如果說醫(yī)療保險的邏輯起點是疾病發(fā)生的不確定性以及相關(guān)醫(yī)療費用的不確定性，那么，長期護理保險的邏輯起點則是老年人失能失智的不確定性以及相關(guān)長期護理費用的不確定性。相關(guān)長護費用既受長護等級的影響又受長護持續(xù)時間的影響。長期護理的持續(xù)時間具有不確定性，可長可短，因為，失能失智之后何時生命終結(jié)是不確定的。這再次證明，長期護理中的“長期”不是一個時間概念。

為何不少國家都有長期護理保險而沒有單獨的醫(yī)療護理保險？這種現(xiàn)象表明：醫(yī)療護理是醫(yī)療不可分割的一部分，醫(yī)療保險自然覆蓋醫(yī)療護理；長期護理則是與醫(yī)療迥然不同的項目。

然而，青島的長期護理保險實踐仿佛要告訴人們，長期護理和醫(yī)療有瓜葛。2012年7月，青島頒布了《關(guān)于建立長期醫(yī)療護理保險制度的意見（試行）》，通過調(diào)整基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)來進行籌資，將醫(yī)療保險的參保人作為長期護理保險制度的保障對象。

這種做法具有一定的合理性。由于未能區(qū)分可逆和不可逆，各地的基本醫(yī)療保險實際上覆蓋了醫(yī)療干預(yù)無效的領(lǐng)域，并且價格非常昂貴，浪費了大量的醫(yī)療資源。從醫(yī)保基金中劃出一部分，建立長期護理保險，用長期護理的方法解決不可逆的長期護理問題，減少了醫(yī)療資源的無效利用，減輕了醫(yī)?；鸬膲毫?。

假若基本醫(yī)療保險是純粹的醫(yī)療保險，沒有覆蓋醫(yī)療手段無效的領(lǐng)域，那么，還有理由從醫(yī)療保險基金中劃出一塊來建立長期護理保險嗎？答案是否定的。

推廣青島的做法一定要慎重。第一，從學(xué)理上講，醫(yī)療與長期護理涇渭分明，應(yīng)該親兄弟明算賬。如果長期護理保險的籌資是從醫(yī)療保險基金中劃撥的，長期護理保險很容易被誤解是醫(yī)療保險的一部分。第二，對于醫(yī)療保險基金緊張的地區(qū)，是不可能再劃出一塊來建立長期護理保險的。

長期護理和醫(yī)療之間雖然有明確的界限，并不是說一旦享受了醫(yī)療保險，就不能享受長期護理保險了。在享受長期護理保險的過程中，老年人也有可能生病，比如說患上了急性病闌尾炎，圍繞闌尾炎的護理就是醫(yī)療護理而不是長期護理。享受長期護理保險的人不排除同時享受醫(yī)療保險。長期護理保險和醫(yī)療保險應(yīng)該相互獨立，各司其職，否則就沒有必要建立一個長期護理保險制度。

（作者單位：中南財經(jīng)政法大學(xué)）

1. 陳杰：《社區(qū)照顧在老年人長期照顧中的作用》，http://www.cnss.cn//2005-07-26。

2. 陳杰：《日本的護理保險及其啟示》，《市場與人口分析》，2002年第2期。

3. 荊濤：《建立適合中國國情的長期護理保險制度模式》，《保險研究》，2010年第4期。

4. 戴衛(wèi)東：《國外長期護理保險制度：分析、評價及啟示》，《人口與發(fā)展》， 2011年第5期。

5. 侯立平：《發(fā)達(dá)國家（地區(qū)）的老齡人口長期護理體系及其啟示》，《城市問題》，2012年第1期。

6. WHO. Home-based and long-term care， report of WHO study group ［R］. WHO Technical Report Series 899. Geneva:World Health Organization，2000.