韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)概述

陳誠(chéng)誠(chéng)

韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)概述

陳誠(chéng)誠(chéng)

自2008年以來，韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度（Long-term care insurance，LTCI）實(shí)施已有八年之久，是韓國(guó)五大社會(huì)保險(xiǎn)制度中的一項(xiàng)。由于采用社會(huì)化保險(xiǎn)制度安排，其與德國(guó)和日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)具有極高的相似性，可以說是效仿了日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的基本框架，同時(shí)又借鑒德國(guó)經(jīng)驗(yàn)作了很多調(diào)整。韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)從議題形成到政策實(shí)施所花費(fèi)的時(shí)間并不長(zhǎng)，僅為8年，因其人口老齡化時(shí)間表的推進(jìn)速度與中國(guó)類似，且我國(guó)也在探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，所以清晰了解韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度有很重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文將從韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的受益群體、審核流程、給付內(nèi)容、管理和投資展開介紹。

一、韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的受益群體界定

韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度于2008年出臺(tái)后在2006年韓國(guó)推行了電子福利券制度，開始推行以社會(huì)服務(wù)為中心的社會(huì)保障制度。通過大力推廣社會(huì)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)造就業(yè)和加大社會(huì)福祉并重。韓國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在此社會(huì)背景下展開。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人群采用跟從醫(yī)療保險(xiǎn)的原則，從圖1可知，享受該制度的人群可分為兩類：一是超過65歲的老年人群；二是65歲以下患有老年性疾病的人群。但在符合第一個(gè)條件的群體中，患有較輕微癥狀的老人可享受到家庭和社區(qū)護(hù)理服務(wù)（Home and Community Care: HACC），符合第二個(gè)條件的人群有很大一部分屬于一等級(jí)的殘障人士，他們通過殘障人活動(dòng)保障服務(wù)（Personal Assistant Service: PAS）來獲得護(hù)理服務(wù)?？梢?，韓國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)投射人群集中在患有重癥老年性疾病的老人上。雖然韓國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在起步初期受益人群有限，但通過與其他制度的銜接，爭(zhēng)取把身體狀況不同的老人以及殘疾人，通過不同類別的福利制度保障起來。從圖1可了解長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在相關(guān)制度中所處的位置。

圖1. 韓國(guó)LTCI以及相關(guān)制度的覆蓋人群

圖2. 韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的資格審核流程

圖3. 等級(jí)判定委員會(huì)審核的具體步驟

表1. 韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等級(jí)判定工具

表2. 韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的審核標(biāo)準(zhǔn)

二、韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的審核流程

韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的審核流程分為五個(gè)階段：

1. 參保人或其家人向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立的長(zhǎng)期護(hù)理支持中心提出申請(qǐng)。

2. 健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)派遣衛(wèi)生保健類的專業(yè)人員到家通過填寫調(diào)查問卷的方式進(jìn)行家庭訪問，并把調(diào)查結(jié)果輸入電腦，通過檢測(cè)將這一結(jié)果劃分為1～5個(gè)等級(jí)。如圖2。

3. 評(píng)估員將評(píng)估資料以及醫(yī)師出示的書面意見提交給由專業(yè)委員組成的長(zhǎng)期護(hù)理等級(jí)判定委員會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理等級(jí)判定委員會(huì)從屬于健保公社，以地方為單位，每一個(gè)地區(qū)設(shè)有一個(gè)。每個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理等級(jí)判定委員會(huì)都有一個(gè)委員長(zhǎng)和15名委員組成。一般是由所屬市的市長(zhǎng)或所屬郡的郡首或所屬區(qū)的區(qū)廳長(zhǎng)委任7名委員，這7名委員中保證至少有一名醫(yī)師。通常這些委員由專門從事社會(huì)福利的人員、公務(wù)員或是專門從事法律、長(zhǎng)期護(hù)理方面的學(xué)者以及工作人員來擔(dān)任。在進(jìn)行第二次審定時(shí)，即以調(diào)查所得分?jǐn)?shù)為基準(zhǔn)，同時(shí)根據(jù)申請(qǐng)人的實(shí)際情況，對(duì)受益人群數(shù)量和等級(jí)進(jìn)行微調(diào)和再確認(rèn)，并最終確定申請(qǐng)者是否獲得服務(wù)資格（如圖3）。之后健保機(jī)構(gòu)寄發(fā)《長(zhǎng)期護(hù)理認(rèn)證》和《標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期護(hù)理利用計(jì)劃》給由委員會(huì)所批準(zhǔn)符合資格的申請(qǐng)人。

4. 健保機(jī)構(gòu)依照需求擬定標(biāo)準(zhǔn)的參考計(jì)劃書，通過審核的老年人可自由選擇機(jī)構(gòu)內(nèi)工作人員為其擬定護(hù)理計(jì)劃。

5. 依照護(hù)理計(jì)劃，可與服務(wù)提供單位簽約接受護(hù)理服務(wù)。

表3. 韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付內(nèi)容

表4. 韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)率的變動(dòng)表 （單位：%）

表5. 韓國(guó)居家與機(jī)構(gòu)服務(wù)的價(jià)格一覽表（2016.1.1開始實(shí)施） （單位：韓元/次）

韓國(guó)的《長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估與測(cè)量》的工具，依據(jù)不同的身心狀態(tài)將需要日常生活中的那種幫助，通過指標(biāo)化的“長(zhǎng)期護(hù)理認(rèn)定分?jǐn)?shù)”為基準(zhǔn)來劃分5個(gè)等級(jí)（如表1）。韓國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等級(jí)從最初的3級(jí)擴(kuò)展到5級(jí)，認(rèn)定分?jǐn)?shù)也做出調(diào)整，旨在通過發(fā)展擴(kuò)大政策覆蓋面。

《長(zhǎng)期護(hù)理認(rèn)定調(diào)查表》中包括軀體機(jī)能12項(xiàng)，認(rèn)知機(jī)能7項(xiàng)，行為變化14項(xiàng)，看護(hù)處理9項(xiàng)，復(fù)健問題10項(xiàng)等共52項(xiàng)（具體內(nèi)容如表2）。

三、韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付內(nèi)容

韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付內(nèi)容（具體內(nèi)容見表3）分為三種：一是居家服務(wù)，二是機(jī)構(gòu)服務(wù)，三是特別資金給付。其中，前兩種內(nèi)容占絕對(duì)比重。

四、韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的管理和籌資

韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度由中央政府負(fù)責(zé)總策劃、指導(dǎo)和監(jiān)督，扶助地方政府推動(dòng)老年性疾病預(yù)防事業(yè)；地方政府負(fù)責(zé)護(hù)理機(jī)構(gòu)的設(shè)立、審評(píng)和監(jiān)督；具體運(yùn)營(yíng)由保健福利部指導(dǎo)和監(jiān)督的健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。國(guó)家及地方政府應(yīng)考慮老年人口以及地區(qū)特性，為提供更完整的長(zhǎng)期護(hù)理給付，應(yīng)充分?jǐn)U充長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的數(shù)目，幫助建設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)，并且，為提供更完整的長(zhǎng)期護(hù)理給付，應(yīng)予以健保機(jī)構(gòu)所需的行政、財(cái)政上的支持。健保機(jī)構(gòu)下設(shè)有長(zhǎng)期護(hù)理委員會(huì)。這一委員會(huì)的長(zhǎng)官由保健福利部的長(zhǎng)官擔(dān)任，委員的人數(shù)為17～21名，由三類人組成：一，雇員、雇主、市民、老年群體、農(nóng)漁民群體、個(gè)體從業(yè)者的代表；二，護(hù)理或醫(yī)療界的代表；三，中央行政機(jī)關(guān)的公務(wù)員或是長(zhǎng)期護(hù)理相關(guān)的研究人員等。

表6. 韓國(guó)日間保護(hù)的價(jià)格一覽表（2016.1.1開始實(shí)施） （單位：韓元/日）

依照《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》第六條的規(guī)定，為能提供老年人完整的長(zhǎng)期護(hù)理給付，保健福利部以5年為單位擬定了以下各項(xiàng)目的長(zhǎng)期護(hù)理基本計(jì)劃：各年度長(zhǎng)期護(hù)理給付對(duì)象與籌資計(jì)劃；各年度長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)以及長(zhǎng)期護(hù)理專業(yè)人員的擴(kuò)充方案；其他老年人的長(zhǎng)期護(hù)理相關(guān)事項(xiàng)以總統(tǒng)令訂之。地方政府首長(zhǎng)須依據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理基本計(jì)劃，實(shí)行細(xì)節(jié)規(guī)劃。

依據(jù)法律規(guī)定，韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用征收采用隨同醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的原則。兩制度雖同時(shí)征收保險(xiǎn)費(fèi)，但是分賬管理。其費(fèi)用的征收方式和繳納比例，由長(zhǎng)期護(hù)理委員會(huì)商議決定。依據(jù)2001年規(guī)定，國(guó)民健康保險(xiǎn)征收的費(fèi)用為月收入的5.8%，而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度征收的保險(xiǎn)費(fèi)率為健康保險(xiǎn)額的6.55%（殘疾人并不需要繳納）。這一額度從2008年4.05%開始分別有四次增幅。表4是韓國(guó)該制度從2008年實(shí)行以來繳費(fèi)率的增幅表。

總體來看，護(hù)理服務(wù)費(fèi)用的分擔(dān)結(jié)構(gòu)為：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付60%，政府財(cái)政支持20%，本人負(fù)擔(dān)20%?？梢?，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)所提供的資金支持在其受益人服務(wù)費(fèi)用的支付中處于主體地位。具體而言，個(gè)人承擔(dān)機(jī)構(gòu)服務(wù)和居家服務(wù)費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)不同，分別為總費(fèi)用的20%和15%，這是因?yàn)轫n國(guó)更加鼓勵(lì)和提倡居家服務(wù)的方式。此外，為維護(hù)和保障各類收入困難群體的利益，在韓國(guó)，接受社會(huì)救助者個(gè)人不需付費(fèi)，次上位階層（指收入僅高于低收入群體的人群）人群僅需支付費(fèi)用的一半（機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)用的10%、居家服務(wù)費(fèi)用的7.5%），即可享受服務(wù)（參見表5、表6）。

綜上，韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在社會(huì)保障制度轉(zhuǎn)型中出臺(tái)，從政策議題開始進(jìn)入到立法階段，共歷8年時(shí)間，提出了一套以重癥老年人為主、低籌資起步的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。通過2014年的改革商討以及每年籌資的小幅提升，韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度有序漸進(jìn)，逐漸把失能程度較輕的老人納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度中來。采用這種方式主要與韓國(guó)的社會(huì)保障發(fā)展水平、市民福利意識(shí)等密切相關(guān)，這種方式同樣值得我國(guó)在探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)思考和借鑒。

（作者單位：清華大學(xué)公共管理學(xué)院）