顯微治療56例破裂型前交通動(dòng)脈瘤手術(shù)療效分析

林才厚，涂獻(xiàn)坤，陳琰，王志強(qiáng)，石松生，陳建屏

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科，福建福州350001；2.濱州醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室，山東濱州256603

顯微治療56例破裂型前交通動(dòng)脈瘤手術(shù)療效分析

林才厚1，涂獻(xiàn)坤1，陳琰1，王志強(qiáng)2，石松生1，陳建屏1

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科，福建福州350001；2.濱州醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室，山東濱州256603

目的 探討破裂型前交通動(dòng)脈瘤顯微治療的手術(shù)策略和預(yù)后，為破裂型前交通動(dòng)脈瘤的臨床治療提供依據(jù)。方法 回顧性分析該院2010年1月—2015年12月收治的56例破裂型前交通動(dòng)脈瘤患者的影像學(xué)資料、診療經(jīng)過，并發(fā)癥和預(yù)后等。結(jié)果 56例前交通動(dòng)脈瘤患者中動(dòng)脈瘤直接夾閉49例，動(dòng)脈瘤切開再夾閉3例，4例患者為復(fù)雜動(dòng)脈瘤，占位效應(yīng)明顯，切開并切除一部分動(dòng)脈瘤后夾閉動(dòng)脈瘤。獲隨訪病例53例，隨訪時(shí)間為3～6個(gè)月，良好43例，輕中殘6例，重殘4例。結(jié)論 顯微治療破裂型前交通動(dòng)脈瘤療效確切，術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中合理使用輔助設(shè)備及嫻熟的顯微手術(shù)技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

前交通動(dòng)脈瘤；熒光造影；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位；手術(shù)

［Abstract］Objective In order to evaluate the strategy and prognosis for treating ruptured anterior communicating aneurysm（ACOA）in clinical，56 patients were analyzed.Methods Between January 2010 and December 2015，56 patients with ruptured ACOA were treated with microsurgery approach.Clinical data，including surgical outcomes，complications，imaging information，diagnostic and therapeutic procedure were assessed.Results Directly clip application was achieved in 49 patients.3 patients were treated with cutting the aneurysm before clipping，and 4 cases diagnosed complex aneurysms where mass effect was significant，were cut and removed some part before aneurysm clip.53 patients were followed up for 3～6 months，43 patients were discharged in good condition，6 patients suffered from light or moderate disability，4 from severe disability.Conclusion The treatment of ruptured ACOA treated with microsurgery is accurate，the key to guarantee the successful operation is sufficient preoperative preparation，reasonable use of accessory equipment and skilled microsurgery technology.

［Key words］Anterior communicating aneurysm；Fluorescence imaging；Motion evoked potential；Surgery

前交通動(dòng)脈瘤占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30%～37%，相較于其它地方的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，前交通動(dòng)脈瘤破裂出血的概率明顯較高［1］，且具有預(yù)后差，手術(shù)難度大，手術(shù)并發(fā)癥多的特點(diǎn)［2］。為了探討顯微手術(shù)治療破裂型前交通動(dòng)脈瘤手術(shù)的療效，作者對福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院2010年1月—2015年12月收治的56例破裂前交通動(dòng)脈瘤患者的手術(shù)療效進(jìn)行評估及隨訪觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該組病例均為破裂型前交通動(dòng)脈瘤，男32例，女24例；年齡20～72歲，平均55.6歲，其中首次出血入院病例45例，二次出血入院11例。所有患者入院時(shí)均有突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐，伴不同程度意識(shí)障礙。入院時(shí)按Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)：13例，Ⅱ級(jí)：23例，Ⅲ級(jí)：12例，Ⅳ級(jí)：6例，Ⅴ級(jí)2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后未行手術(shù)自動(dòng)出院的病人；因病情重，住院24 h內(nèi)死亡的患者除外。

1.2影像學(xué)資料

該組病例首次頭顱CT均表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中單純的蛛網(wǎng)膜下腔出血（以前縱裂、鞍上池為主）46例，伴腦內(nèi)血腫10例，腦室積血6例，腦積水4例。32例病人僅單純行頭顱三維CT血管造影術(shù) （3DCTA），3D-CTA可明確診斷，并且能夠確定瘤頸方向，瘤體大小及周圍主要穿支，可為夾閉動(dòng)脈瘤提供足夠信息。16例動(dòng)脈瘤患者因?yàn)閱渭?D-CTA檢查診斷不夠明確，進(jìn)一步行頭顱三維數(shù)字減影血管造影 （3DDSA）檢查以明確診斷，而8例患者因?yàn)?D-CTA顯示周圍血管不滿意，又再次行了3D-DSA以協(xié)助制定手術(shù)計(jì)劃（如圖1A、1B）。

1.3治療方法

① 手術(shù)方法全身靜脈麻醉后50例采用改良翼點(diǎn)入路（其中右側(cè)28例，左側(cè)22例），6例采用前縱裂入路。翼點(diǎn)入路時(shí)結(jié)合術(shù)前3D-CTA采取優(yōu)勢供血側(cè)，常規(guī)開顱后以蝶骨嵴為中心弧形剪開硬腦膜，在手術(shù)顯微鏡下打開外側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池和視交叉池，盡量減少腦牽拉、盡早暴露載瘤動(dòng)脈近端，顯露雙側(cè)A1段和雙側(cè)A2段。將瘤體及瘤頸與兩側(cè)大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈向后發(fā)出的下丘腦穿通動(dòng)脈、視神經(jīng)、嗅神經(jīng)等結(jié)構(gòu)分開。夾閉后盡量清除腦池內(nèi)血腫。②術(shù)中吲哚菁綠熒光血管造影（ICGA）監(jiān)測 使用蔡氏熒光手術(shù)顯微鏡，將融于生理鹽水的吲哚菁綠經(jīng)外周或者中心靜脈快速注射，注射后10～20 s后通過熒光造影觀察有無瘤頸殘留，載瘤、穿支動(dòng)脈是否通暢等。③神經(jīng)電生理監(jiān)測［3］。術(shù)中采用EpochXP監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，夾閉動(dòng)脈瘤前后連續(xù)采集誘發(fā)電位的波形圖；監(jiān)測動(dòng)脈瘤夾閉前后誘發(fā)電位變化。④超聲監(jiān)測。術(shù)中使用微型多普勒超聲儀（CompanionⅢ），探測載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)、近端及相關(guān)的分支的血流情況。

1.4術(shù)后影像學(xué)及神經(jīng)功能結(jié)果評定

患者術(shù)后均行CT（1～3 d）和3D-CTA或者3DDSA（3～7 d）復(fù)查有無腦梗塞、動(dòng)脈瘤頸殘余等（如圖1C），出院時(shí)及術(shù)后3～6個(gè)月對患者恢復(fù)效果采用Glasgow預(yù)后評分評定。

圖1　前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的術(shù)前及術(shù)后圖像

2　結(jié)果

2.1手術(shù)完成情況及并發(fā)癥

術(shù)中動(dòng)脈瘤直接夾閉49例，動(dòng)脈瘤切開再夾閉3例 （3例患者均是因動(dòng)脈瘤破裂出血在外院行DSA并栓塞，再次破裂后于該次手術(shù)切開動(dòng)脈瘤取出彈簧圈重新夾閉，術(shù)后恢復(fù)良好），4例患者為復(fù)雜動(dòng)脈瘤，占位效應(yīng)明顯，切開并切除一部分動(dòng)脈瘤后夾閉動(dòng)脈瘤。術(shù)后腦積水患者5例，行腦室腹腔分流后腦積水緩解，并發(fā)偏癱的3例，腦內(nèi)血腫2例，昏迷并發(fā)肺部感染的5例。

2.2隨訪及預(yù)后

通過電話或者病人來院復(fù)查隨訪，出院時(shí)按照Glasgow預(yù)后評分，良好41例，輕中殘8例，重殘5例，植物狀態(tài)1例，死亡1例，植物生存狀態(tài)及死亡患者入院時(shí)為H-H臨床分級(jí)為Ⅴ級(jí)，其中1例術(shù)后植物狀態(tài)生存，另1例患者術(shù)后神志深昏迷，并發(fā)肺部感染，5 d后因?yàn)槎嗯K器功能衰竭死亡。獲隨訪病例53例，隨訪時(shí)間為3～6個(gè)月，按照Glasgow預(yù)后評分，良好43例，輕中殘6例，重殘4例。

3　討論

3.1破裂型前交通動(dòng)脈瘤的術(shù)前檢查

Dehdashti AR等［4］對22例破裂型前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤進(jìn)行了3D-CTA檢查，分析3D-CTA對破裂型前交通動(dòng)脈瘤個(gè)體化手術(shù)的影響，認(rèn)為3D-CTA能夠?yàn)閭€(gè)體化的手術(shù)治療提供充分的資料。國內(nèi)學(xué)者王真等對110例破裂前交通動(dòng)脈瘤患者術(shù)前使用3D-CTA模擬手術(shù)入路的方法，發(fā)現(xiàn)3D-CTA可確定開顱方向，術(shù)中所見動(dòng)脈瘤、瘤頸朝向以及與周圍血管的空間架構(gòu)與術(shù)前3D-CTA圖像完成吻合［5］。而該組病例中，32例（57.1%）患者僅行3D-CTA后直接行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，說明在部分病例中，3D-CTA可以替代頭顱DSA。但是3D-CTA也有些不足，在該組病例中，有24例（42.9%）患者因?yàn)閯?dòng)脈瘤偏小或者因?yàn)轱B底骨質(zhì)的影響，3DCTA顯影不滿意，進(jìn)一步行頭顱3D-DSA檢查，而通過頭顱3D-DSA檢查，均獲得了明確的診斷和周圍重要血管信息，為成功夾閉前交通動(dòng)脈瘤提供了關(guān)鍵的影像學(xué)信息。因此，對于前交通動(dòng)脈瘤的術(shù)前檢查，3DDSA仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，但是需要個(gè)體化，因?yàn)?D-CTA掃描時(shí)間短，可快速明確動(dòng)脈瘤的位置，部分病例中可替代3D-DSA。

3.2手術(shù)入路

隨著顯微技術(shù)技巧提高及各種輔助手段技術(shù)的更新，人們越來越追求更為微創(chuàng)和美觀的手術(shù)方式。Figueiredo EG等［6］通過改良翼點(diǎn)入路成功對102例前交通動(dòng)脈瘤進(jìn)行手術(shù)治療，結(jié)果77.9%的病人均獲得了良好的效果，認(rèn)為改良翼點(diǎn)入路與傳統(tǒng)的翼點(diǎn)入路對比不僅效果確切而且更符合病人美觀需要。該組病例中50例（89.3%）的病例采用了改良翼點(diǎn)入路也獲得了良好的手術(shù)效果，該組病例中總體良好效果的病例為73.2%，考慮到關(guān)注的都是破裂型的前交通動(dòng)脈瘤，該組病例的手術(shù)效果是比較理想的。需要特別指出的是，根據(jù)患者動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)，個(gè)體化的手術(shù)通路對于顯微手術(shù)相當(dāng)重要，不能為了一味追求微創(chuàng)，忽視動(dòng)脈瘤本身的特點(diǎn)，該組病例中而對于瘤頂朝向前或下及合并A2段動(dòng)脈瘤的前交通動(dòng)脈瘤，為了暴露和更為安全的分離瘤頸放棄了采用改良的翼點(diǎn)入路而采用縱裂入路，手術(shù)效果良好。

3.3術(shù)中輔助手段的應(yīng)用

術(shù)中DSA檢查被認(rèn)為是最理想的輔助手段，但是受條件限制，該組病例中主要采用微血管超聲及熒光造影和軀體感覺誘發(fā)電位等手段。該組患者中，6例（10.7%）患者通過術(shù)中輔助檢查，對夾閉后的動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行調(diào)整，術(shù)后患者神經(jīng)功能狀態(tài)恢復(fù)良好，特別是微血管超聲，可以檢測動(dòng)脈瘤的血流動(dòng)力學(xué)，判斷是否有穿支動(dòng)脈被誤夾或者動(dòng)脈主干是否存在狹窄，對于患者術(shù)后的效果判斷有直接的幫助。但是，這3種輔助手段本身都有局限性［7］，而且頻繁調(diào)整動(dòng)脈瘤夾有撕裂瘤頸的危險(xiǎn)，因此術(shù)前周密的設(shè)定手術(shù)計(jì)劃對于成功夾閉動(dòng)脈瘤至關(guān)重要。

3.4術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血的處理及術(shù)后并發(fā)癥的防治

術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂可致死、致殘，如何妥善的處理或者預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂出血至關(guān)重要［8］。破裂時(shí)要冷靜，不要強(qiáng)行壓迫腦組織和盲目分離瘤頸，根據(jù)破口部位再行處理。如果破口不位于瘤頸，阻斷后夾閉動(dòng)脈瘤頸；如破口位于瘤頸，應(yīng)區(qū)別破裂口位于瘤頸上還是載瘤動(dòng)脈上，若位于瘤頸，應(yīng)盡量在靠近載瘤動(dòng)脈側(cè)放置瘤夾，如果破口位于載瘤動(dòng)脈上，可采用明膠海綿或速即紗壓迫止血。術(shù)后腦血管痙攣，腦缺血是前交通動(dòng)脈瘤最常見的并發(fā)癥［9］，術(shù)中盡可能打開蛛網(wǎng)膜下腔，沖洗積血，術(shù)中夾閉后可能罌粟堿或者尼莫通沖洗，是防治腦血管痙攣的重要方法，而對于術(shù)后的“3H”療法，我們持謹(jǐn)慎態(tài)度，根據(jù)病人基本狀況而定。術(shù)后足量，全程使用尼莫地平對預(yù)防腦血管痙攣具有重要的意義。

綜上所述，該組病例出院時(shí)療效良好的為73.2%，輕中殘的為14.3%，隨訪期間療效良好的為81.1%，輕中殘的為11.3%，說明顯微治療破裂型動(dòng)脈瘤可以得到理想的預(yù)后。該項(xiàng)研究由于病例數(shù)較少，未能對重癥前交通動(dòng)脈瘤的患者顯微手術(shù)特點(diǎn)進(jìn)行分析，今后將通過增加的病例做進(jìn)一步研究。

［1］Sekhar LN，Natarajan SK，Britz GW，et al.Microsurgical management of anterior communicating artery aneurysms［J］. Neurosurgery，2007，61（5 Suppl 2）：273-290.

［2］Lindekleiv HM，Valen-Sendstad K，Morgan MK，et al.Sex differences in intracranial arterial bifurcations［J］.Gend Med，2010，7（2）：149-155.

［3］梁日生，魏永，楊衛(wèi)忠，等.神經(jīng)電生理和微血管多普勒聯(lián)合監(jiān)測在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中的應(yīng)用研究 ［J］.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，44（1）：50-54.

［4］Dehdashti AR，Chiluwal AK，Regli L.The implication of A-com complex rotation and 3D CTA findings in surgical approach to anterior communicating artery aneurysms［J］.World Neurosurg，2016，25.

［5］王真，曹生龍，祝向東，等.三維CT血管造影對急診處理前交通動(dòng)脈瘤手術(shù)入路選擇的指導(dǎo)意義［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23（6）：693-695.

［6］Figueiredo EG，Welling LC，Preul MC，et al.Surgical experience of minipterional craniotomy with 102 ruptured and unruptured anterior circulation aneurysms［J］.J Clin Neurosci，2016，27：34-39.

［7］Bacigaluppi S，F(xiàn)ontanella M，Manninen P，et al.Monitoring techniques for prevention of procedure-related ischemic damage in aneurysm surgery［J］.World Neurosurg，2012，78（3-4）：276-288.

［8］Yamamoto，J.Clipping of posteriorly projecting large posterior communicating aneurysm via transsylvian anterior temporal approach［J］.Neurosurg Focus，2015，39.

［9］Bouzat P，Payen JF，Crippa IA，et al.Noninvasive vascular methods for detection of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage［J］.J Clin Neurophysiol，2016，33（3）：260-267.

Efficacy Evaluation on 56 Cases of Ruptured Aneurysm of the Anterior Communication Artery

LIN Cai-hou1，TU Xian-kun1，CHEN Yan1，WANG Zhi-qiang2，SHI Song-sheng1，CHEN Jian-ping1
1.Department of Neurosurgery of the Fujian Medical University Union Hospital，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian Province，350001 China；2. epartment of Anatomy of Binzhou Medical University，Binzhou，Shandong Province，264003 China

R5

A

1674-0742（2016）09（c）－0057-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.27.057

2016-06-27）

林才厚（1981.7-），男，福建漳州人，博士，住院醫(yī)師，研究方向：腦血管病及腦膠質(zhì)瘤的基礎(chǔ)與臨床。

陳建屏（1965.12-），男，福建福州人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：腦血管病及顱底腫瘤的基礎(chǔ)與臨床，E-mail：cjpfjxh@163.com。