兒童血常規(guī)復檢規(guī)則的制訂及應用評價

孫　麗　劉春秀　李全亭首都醫(yī)科大學昌平教學醫(yī)院檢驗科，北京102200

兒童血常規(guī)復檢規(guī)則的制訂及應用評價

孫麗劉春秀李全亭
首都醫(yī)科大學昌平教學醫(yī)院檢驗科，北京102200

目的建立Sysmex XS-800i血液分析儀適用于兒童血常規(guī)的復檢規(guī)則。方法參照國際血液學復檢專家組推薦的41條復檢規(guī)則和首都醫(yī)科大學昌平教學醫(yī)院檢驗科（以下簡稱“我科”）現(xiàn)行的復檢規(guī)則，結合兒童的生理病理特點，參照血液分析儀異常報警信息，建立適合兒童血常規(guī)復檢規(guī)則。采用Sysmex XS-800i五分類血液分析儀檢測623例標本，同時進行血涂片人工鏡檢，建立并評估兒童血常規(guī)復檢規(guī)則。選取230例標本用于本復檢規(guī)則有效性驗證。結果試行兒童血常規(guī)復檢規(guī)則復檢率為64.7%，假陽性率為54.9%。假陽性標本占第1位的是異型淋巴。本研究應用ROC曲線（受試者工作曲線）評估異型淋巴Q-Flags報警及OTHER的特異性及靈敏度，調整異型淋巴Q-Flags報警閾值為225，OTHER閾值為0.85，為復片臨界點。優(yōu)化后的兒童血常規(guī)復檢規(guī)則復檢率為31.4%，假陽性率為20.4%，假陰性率為3.5%，且無血液惡性腫瘤漏診。驗證優(yōu)化后的兒童血常規(guī)復檢規(guī)則的有效性，結果為復檢率為35.2%，假陽性率為26.1%，假陰性率為4.8%，且無血液病漏檢。結論我科建立的兒童血常規(guī)復檢規(guī)則經(jīng)過評估和驗證，證明適合兒童血常規(guī)復檢要求，既保證報告質量，又提高了工作效率，為臨床診斷提供了快速有力的依據(jù)。

復檢規(guī)則；血細胞分析；兒童

［Abstract］Objective To establish proper review criteria for XS-800i automated hematology analyzer in children. Methods According to 41 rules of ISLH and XS-800i hematology analyzer current review rules of Department of Clinical Laboratory，Changping Teaching Hospital，Capital Medical University，based on children's physiological and pathological characteristics，proper review criteria for blood cell analysis in children were validated.623 blood specimens were detected by Sysmex XS-800i automated hematology analyzer，and were examined artificially under microscopy at the same time，the children's blood routine review criteria were established and evaluated.230 blood specimens were used for verification.Results The review rate of initial review criteria was 64.7%.The false positive rate was 54.9%. Atypical lymphocytes was mostly the cause in false positive samples.In the study，Q-Flags for atypical lymphocytes and specificity and sensitivity of OTHER were evaluated by ROC curve.The alarm threshold of Q-Flags for atypical lymphocytes was adjusted to 225 and OTHER was 0.85.After optimization，the re-examination rate was 31.4%，the false positive rate was 20.4%，the false negative rate was 3.5%and no diagnosis of malignant tumors was missed.Evaluation data of new review criteria showed that re-examination rate was 35.2%；the false positive rate was 26.1%；the false negative rate was 4.8%and no diagnosis of malignant tumors was missed.Conclusion Revise hematology review rule not only basically meets the re-examination rule characteristics in children but also improves work efficiency.It provides rapid and effective support for clinical diagnosis.

［Key words］Blood cell analysis review criteria；Hematology analyzer；Children

隨著血液分析儀的普遍應用，其對細胞形態(tài)識別能力不足的問題，越來越受到關注［1-3］。為此，國際血液學復檢專家組推薦了41條自動血細胞分析的復檢規(guī)則［4］，但實際工作中需要根據(jù)血液分析儀類型及標本特點進行合理的篩選，從而制訂適合本科室的血常規(guī)復檢規(guī)則［5-6］。迄今為止，針對兒童血常規(guī)的復檢規(guī)則國內外鮮有報道。因此，本研究參照首都醫(yī)科大學昌平教學醫(yī)院（以下簡稱“我院”）檢驗科現(xiàn)行血常規(guī)復檢規(guī)則，結合兒童疾病的特點，形成了適合兒童的血常規(guī)復檢規(guī)則，并通過了臨床應用評價。

1　資料與方法

1.1一般資料

1.1.1標本來源隨機抽取2015年7～11月到我院就診的門診及住院患兒853份標本，均為抗凝末梢全血標本，年齡為1 h～14歲；其中，623例標本用于復檢規(guī)則的建立；230例標本用于復檢規(guī)則有效性驗證。

1.1.2儀器與試劑Sysmex公司生產(chǎn)的XS-800i自動血細胞分析儀，以及原裝配套試劑、校準品及質控品。Olympus CH21顯微鏡購自日本奧林巴斯光學工業(yè)株式會社，瑞氏-吉姆薩染液購自貝索公司。

1.2方法

1.2.1儀器的校準與質控儀器每半年由廠家校準，并進行校準驗證；在校準有效期內參加原衛(wèi)生部及北京市室間質量評價，結果均合格。每日采用2個濃度水平質控品進行室內質量控制，在控后開始檢測。

1.2.2鏡檢方法每份標本制備2張血涂片，瑞氏染液染色，由2名形態(tài)學經(jīng)驗豐富的中級職稱人員按根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》和《白細胞分類計數(shù)參考方法》［7-8］中制訂的血涂片檢測操作程序進行鏡檢，每人計數(shù)200個白細胞，取其均值為分類值。

1.2.3鏡檢陽性判斷標準最終采用國內血液學復檢專家小組統(tǒng)一的涂片鏡檢陽性判斷標準［9］，鏡檢結果符合任何一項即為陽性。

1.2.4復檢規(guī)則的制訂總體目標：復檢率≈30%，假陽性率＜20%，假陰性率＜5%。對試行復檢規(guī)則進行統(tǒng)計分析，根據(jù)兒童血常規(guī)特點進行規(guī)則優(yōu)化及調整，并對優(yōu)化后復檢規(guī)則的有效性進行驗證。

1.3數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用受試者工作ROC曲線，確定Q-Flags和OTHER判斷異型淋巴的最佳閾值。真陽性指觸發(fā)任何一條復檢規(guī)則且涂片鏡檢為陽性，假陽性指觸發(fā)任何一條復檢規(guī)則且涂片鏡檢報為陰性，假陰性指未觸發(fā)任何一條復檢規(guī)則且涂片鏡檢報為陽性，真陰性指未觸發(fā)任何一條復檢規(guī)則且涂片鏡檢為陰性。

2　結果

2.1兒科復檢規(guī)則試行版的評估結果

根據(jù)檢測儀器對有形細胞數(shù)量異常和形態(tài)異常的報警提示，以我院檢驗科現(xiàn)行通用的血常規(guī)復檢規(guī)則為試行復檢規(guī)則（表1）。其中，儀器Q-Flags報警提示的臨界值均設在100。低于100判為陰性，任何一項Q-Flags值在100～300判為陽性報警。以鏡檢結果為金標準，依據(jù)試行的復檢規(guī)則，在623例門診及住院患兒血液標本中，需涂片復檢的標本為403例，復檢率為64.7%（403/623），假陽性率54.9%（342/623），真陽性率為9.8%（61/623），真陰性率33.2%（207/623），假陰性率為2.1%（13/623）。復檢率及假陽性率過高，未達到制訂的目標值。

表1　兒童血常規(guī)復檢規(guī)則（試行）

2.2優(yōu)化兒童血細胞分析復檢規(guī)則

2.2.1降低復檢率及假陽性率由于復檢率和假陽性率過高，超出臨床實驗室的檢測能力，造成工作效率低下，結果回報時間延遲。而降低復檢率主要通過降低假陽性率來實現(xiàn)。本研究分析觸發(fā)假陽性規(guī)則主要有①異型淋巴為51.5%（176/342）；②原始細胞為10.5%（36/342）；③未成熟粒細胞（IG）為7.8%（27/342）。其中，假陽性率占第1位的是異型淋巴。Sysmex xs-800i異型淋巴報警主要是異型淋巴Q-Flags報警及OTHER值。本研究應用ROC曲線，評估異型淋巴QFlags報警及OTHER的特異性及靈敏度。見表2、3。根據(jù)ROC曲線調整“異型淋巴”Q-Flags報警閾值為225，OTHER閾值為0.85，為復片臨界點。

2.2.2減少假陰性率及血液病漏診本研究觸發(fā)假陽性規(guī)則第2位和第3位分別為原始細胞及IG，由于血液病、惡性腫瘤患者血液分析中易出現(xiàn)此類報警，故不能刪除原始細胞、IG報警，易造成假陰性率升高及血液病等惡性疾病的漏診。

2.2.3白細胞分類復檢規(guī)則的改變兒童白細胞分類的復檢規(guī)則采用百分比而非絕對值，以減少不同年齡段白細胞參考范圍不同而對計數(shù)的影響，同時考慮兒童時期白細胞分類存在生理性交叉，所以將淋巴細胞百分比根據(jù)不同年齡段設置不同的復檢標準。

表2　用ROC曲線評價異淋Q-Flags報警值的準確性

表3　用ROC曲線評價OTHER值判斷異淋的準確性

2.2.4優(yōu)化后的23條兒童血常規(guī)復檢規(guī)則通過對試行復檢規(guī)則的評估與優(yōu)化，修訂條款包括將“異型淋巴”Q-Flags報警閾值調整為225，OTHER閾值調整為0.85。白細胞分類的復檢規(guī)則采用百分比，淋巴細胞百分比根據(jù)不同年齡段設置不同的復檢標準。見表4。

2.3優(yōu)化后復檢規(guī)則的評估

623例血液標本應用優(yōu)化后的兒科血常規(guī)復檢規(guī)則，需涂片復檢的標本為196例，復檢率為31.4%（196/623），假陽性率為20.4%（127/623），假陰性率為3.5%（22/623），且無血液惡性腫瘤漏診，達到預期目標。

2.4驗證兒童血細胞分析復檢規(guī)則

為驗證制訂的23條兒童血常規(guī)復檢規(guī)則，采用門診和住院標本共230例進行常規(guī)分析（包括疑似血液病標本），結果顯示，復檢率為35.2%（81/230），假陽性率為26.1%（60/230），假陰性率為4.8%（11/230），且無血液病漏檢。

3　討論

全自動血液分析儀雖有良好的分析性能，但由于細胞形態(tài)的多樣性和復雜性，使儀器無法準確識別各種細胞［10-12］。為了解決這種局限性，需要根據(jù)儀器的類型和標本特點制訂相應的復檢規(guī)則［13-14］。兒童血細胞具有特殊的生理變化和病理變化，將成人的復檢規(guī)則用于兒童血常規(guī)，易出現(xiàn)復檢率及假陽性率過高，影響工作效率，延長報告回報時間，影響患兒的診療。所以，應根據(jù)兒科疾病診療的特點制訂適合兒童血常規(guī)的復檢規(guī)則。

表4　優(yōu)化后的23條兒童血常規(guī)復檢規(guī)則

我院檢驗科制訂的試行兒童血常規(guī)復檢規(guī)則中假陽性標本占第1位的是異型淋巴，為51.5%（176/ 342）。異型淋巴對于患兒疾病的判斷和治療有重要的作用［15-16］。兒科醫(yī)師尤其關注異型淋巴的變化。Sysmex xs-800i采用半導體激光流式細胞分析技術，結合電阻抗法和核酸染色技術進行血細胞檢測［17-18］。在形成的二維散點圖上，異型淋巴細胞位于正常淋巴細胞上方，形成一個向上的拖尾形狀。由于異型淋巴細胞的體積、顆粒及染色質與大淋巴細胞及單核細胞近似，儀器在鑒別此類細胞形態(tài)上存在困難，導致異型淋巴的報警敏感性高，而特異性低［19-20］。而提示異淋報警主要是OTHER值及異淋Q-Flags報警。本研究應用ROC曲線圖，選取Youden指數(shù)（靈敏度+特異度-1）最大點為截點，尋求復片的最佳閾值。調整“異型淋巴”Q-Flags報警復檢閾值為225，OTHER值的復檢閾值為0.85。優(yōu)化后假陽性率下降至20.4%及26.1%，且假陰性率為3.5%及4.8%，無血液病漏檢。表明調整異淋報警初篩閾值，降低了假陽性率，能更有針對性的涂片鏡檢，提高診斷的準確性。

國際血液學復審協(xié)作組認為保證患者檢測結果安全性的最大可接受的假陰性率＜5.0%，且具有診斷意義的重要參數(shù)不能出現(xiàn)假陰性。本研究發(fā)現(xiàn)雖然原始細胞、IG的報警假陽性率也較高，分別為10.5%（36/342）和7.8%（27/342），但由于血液病、惡性腫瘤患兒易出現(xiàn)此類報警，故不能刪除原始細胞、IG報警，否則易造成血液病等惡性疾病的漏診。本研究優(yōu)化后復檢規(guī)則假陰性率分別為為3.5%及4.8%，均小于5.0%，且均無血液病及惡性腫瘤細胞漏診。

綜上所述，兒童血常規(guī)復檢規(guī)則需要根據(jù)兒童的特殊性及所使用的血液分析儀的性能特點而制訂，同時著重關注兒科醫(yī)師所關心的異型淋巴及血液病的問題。本研究優(yōu)化后的兒童血常規(guī)復檢規(guī)則經(jīng)過評估和驗證，證明適合兒童血常規(guī)復檢要求，既保證報告質量，又提高了工作效率，為臨床診斷提供快速有力的依據(jù)。

［1］朱曉輝，何菊英，朱忠勇.應用血液分析儀后復查血片的內容和方法及程序［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2003，26（12）：785-787.

［2］繼紅.血細胞分析儀形態(tài)學復檢存在的問題及對策［J］.國際檢疫醫(yī)學志，2013，34（4）：509-509.

［3］叢玉隆，樂家新.再論血細胞分析技術進展及臨床應用［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2007，30（4）：365-370.

［4］Barnes PW，McFadden SL，Machin SJ，et al.The international consensus group for hematology review：suggested criteria for action following automated CBC and WBC differential analysis［J］.Lab Hematol，2005，11（2）：83-90.

［5］樂家新，叢玉隆，王海，等.Sysmex XE-2100血細胞分析儀血涂片復檢規(guī)則的應用研究［J］.現(xiàn)代檢驗醫(yī)學雜志，2010，25（1）：30-36.

［6］王厚芳，孫芾，于貴杰，等.國際血細胞復檢規(guī)則在克曼-庫爾特系列血細胞分析儀上的應用及改進方案［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2008，31（7）：758-762.

［7］葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程［M］.3版.南京：東南大學出版社，2006：133.

［8］中華人民共和國衛(wèi)生部.白細胞分類計數(shù)參考方法［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：4.

［9］叢玉隆，王昌富，樂家新.血細胞自動化分析儀分析后血涂片復審標準制定的原則與步驟［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2008，31（7）：729-732.

［10］彭黎明，邱廣斌，趙斌.自動血細胞計數(shù)和白細胞分類計數(shù)的復檢規(guī)則［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2007，30（4）：377-379.

［11］彭黎明，叢玉隆.我國血細胞自動分析中存在的問題及對策［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2005，28（9）：885-887.

［12］盧興國，叢玉隆.應重視和提升傳統(tǒng)血液形態(tài)學檢驗診斷水平［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2006，29（6）：481-482.

［13］叢玉隆.ISO15189認可現(xiàn)場評審引發(fā)的對細胞形態(tài)學檢驗問題的思考［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2008，31（7）：725-728.

［14］孫莆，王厚芳，于俊峰，等.血細胞顯微鏡復檢標準的制定及臨床應用［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2005，28（2）：155-157.

［15］楊結平，姚君，高忻，等.兒童傳染性單核細胞增多癥32例的臨床特點分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2011，20（5）：599-599.

［16］Baldessarini RJ，F(xiàn)inklestein S，Arana GW.The predictive power of diagnostic tests and the effect of prevalence of illness［J］.Archives of General Psychiatry，1983，40（5）：569-573.

［17］孫燕，鮮玉萍.XS-800i血細胞分析儀顯微鏡復檢規(guī)則的建立與評價［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2013，10（2）：207-209.

［18］尚榮華，金海甲，聶建紅，等.全自動血細胞分析儀在臨床應用中的優(yōu)點和缺點［J］.中國醫(yī)藥導報，2010，7（11）：109-111.

［19］盧文波，周曉暉，何娟妃.重視血液分析儀異常圖形標本的鏡檢復查［J］.上海醫(yī)學檢驗雜志，2002，17（6）：375-375.

［20］姜波，吳紅，陳世鋒，等.全自動血液分析儀異常報警信息的分析及臨床應用［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2006，29（11）：1013-1016.

Establishment and evaluation of blood cell analysis review criteria in children

SUN LiLIU ChunxiuLI Quanting
Department of Clinical Laboratory，Changping Teaching Hospital of Capital Medical University，Beijing102200，China

R446

A

1673-7210（2016）09（a）-0146-04

2016-06-02本文編輯：程銘）