責(zé)任制小組在胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中的應(yīng)用及效果

李靜　趙瀅

[摘要] 目的 探討責(zé)任制小組在胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中的應(yīng)用及效果。 方法 回顧性分析2014年3月～2015年3月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院行手術(shù)的胃癌患者60例臨床資料。根據(jù)護(hù)理方式不同將患者分為觀察組與對(duì)照組，各組30例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方式，觀察組采用責(zé)任制小組的護(hù)理方式。比較兩組術(shù)后一般情況（住院時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便及排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間）、術(shù)前及術(shù)后8 d的營(yíng)養(yǎng)情況（體重、總蛋白、前白蛋白及清蛋白水平）、護(hù)理滿(mǎn)意度、并發(fā)癥情況。 結(jié)果 觀察組住院時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便及排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組術(shù)前體重、總蛋白、前白蛋白及清蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組術(shù)后8 d的總蛋白、前白蛋白及清蛋白水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論 責(zé)任制小組護(hù)理方案提高了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量和水平，提高了服務(wù)滿(mǎn)意度，促進(jìn)了患者恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 責(zé)任制小組；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；胃癌

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）03（a）-0173-04

Application and effect of responsibility system nursing team in early enteral nutrition care after gastric carcinoma operation

LI Jing1 ZHAO Ying2▲

1.Ward of Colorectal Neoplasms and Anal Disease， Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University， Liaoning Province， Shenyang 110004， China； 2.Gastrointestinal Nutrition Weight Loss Ward of the Third General Surgery， Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University， Liaoning Province， Shenyang 110004， China

[Abstract] Objective To discuss application and effect of responsibility system nursing team in early enteral nutrition care after gastric carcinoma operation. Methods Clinical data of 60 patients with gastric carcinoma underwent operation in Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University from March 2014 to March 2015 were analyzed retrospectively. According to the different nursing ways， patients were divided into observation group and control group， each group had 30 cases. Patients in control group were given usual care， patients in observation group were given responsibility system nursing team. Postoperative general condition （length of hospital stay， bowel sound recovery time， defecation and exhaust time and the time of food intake）， nutrient status （weight， total protein， prealbumin and albumin） preoperative and postoperative 8 d， nursing satisfaction， complication between two groups were compared. Results The length of hospital stay， bowel sound recovery time， defecation and exhaust time and the time of food intake in observation group were shorter than those in control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Before operation， the weight， levels of total protein， prealbumin and albumin were compared between two groups， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. After operation of 8 d， levels of total protein， prealbumin and albumin between two groups had statistically significant differences （P < 0.05）. The nursing satisfaction rate in observation group was higher than that in control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. There was no significant difference on incidence rate of complication between two groups （P > 0.05）. Conclusion Application of responsibility system nursing team can improve the quality of enteral nutrition care and level， improve the service satisfaction， promote the patients′ recovery. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Responsibility system nursing team； Enteral nutrition； Gastric carcinoma

胃癌是我國(guó)發(fā)病率較高的惡性腫瘤，在消化道腫瘤中其發(fā)病率居首，每年因胃癌死亡的人數(shù)幾乎占我國(guó)所有惡性腫瘤患者的1/4[1]。手術(shù)切除是胃癌的首選治療方法。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)因?yàn)榫哂惺中g(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后愈合慢、并發(fā)癥多的缺點(diǎn)，限制了其臨床應(yīng)用。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷及出血量小、術(shù)后恢復(fù)快、患者住院時(shí)間短且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小等優(yōu)點(diǎn)，在臨床已被廣泛應(yīng)用[2-3]。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)及理念的進(jìn)步，生存時(shí)間不是評(píng)價(jià)治療效果的唯一標(biāo)準(zhǔn)，生活質(zhì)量成為癌癥患者越來(lái)越關(guān)注的問(wèn)題。胃癌患者由于疾病原因往往存在營(yíng)養(yǎng)不良，患者營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與代謝的問(wèn)題特別值得關(guān)注[4]。近年來(lái)隨著研究深入，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在胃癌術(shù)后治療中的作用愈來(lái)愈受到重視[5-6]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療符合人的生理需求，可以提供心肌代謝所需能量，避免腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，有效降低了心力衰竭等的發(fā)生率[7]?？茖W(xué)規(guī)范的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者腸功能的恢復(fù)。本文對(duì)胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理及效果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年3月～2015年3月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院行手術(shù)的胃癌患者60例臨床資料。所有患者術(shù)前均行胃鏡檢查，取活檢組織經(jīng)病理確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肺、心、腎等重要器官病變的患者；②有肝臟或其他部位侵犯征象的患者。所有患者均行術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。根據(jù)護(hù)理方式不同將患者分為觀察組與對(duì)照組，各組30例。觀察組男18例，女12例；平均年齡（56.7±6.4）歲；腫瘤位置：胃底及賁門(mén)部14例，胃體部10例，胃竇及幽門(mén)部6例；手術(shù)方式：12例行根治性全胃切除術(shù)，10例行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，8例行近端胃大部切除術(shù)。對(duì)照組男16例，女14例；平均年齡（56.9±7.3）歲；腫瘤位置：胃底及賁門(mén)部13例，胃體部9例，胃竇及幽門(mén)部8例；手術(shù)方式：13例行根治性全胃切除術(shù)，9例行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，8例行近端胃大部切除術(shù)。兩組性別、年齡等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法：患者術(shù)中經(jīng)吻合口將鼻腸管置入空腸上段20 cm處左右，妥善固定，術(shù)后1 d經(jīng)鼻腸管給予0.9%氯化鈉溶液，觀察患者若未出現(xiàn)不適反應(yīng)，則第2天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，按1∶3比例與0.9%氯化鈉溶液混合輸注；術(shù)后第3天，按1∶2比例輸注混合液；術(shù)后第4天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑原液。若能量不足，則從腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方式：每日輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教，輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前后采用溫開(kāi)水沖洗喂養(yǎng)管，根據(jù)患者意愿下床活動(dòng)。觀察組采用責(zé)任制小組的護(hù)理方式，具體如下：

1.3.1 分組管理 根據(jù)護(hù)士的年資及技術(shù)水平等，對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行分組，每組設(shè)1名組長(zhǎng)，6名組員。實(shí)施護(hù)士長(zhǎng)行一級(jí)管理，組長(zhǎng)行二級(jí)管理的方式，實(shí)現(xiàn)逐層遞進(jìn)式監(jiān)督、管理，促進(jìn)良性競(jìng)爭(zhēng)。

1.3.2 人員配備 組長(zhǎng)的選擇標(biāo)準(zhǔn)為：由主管護(hù)師及以上職稱(chēng)擔(dān)任，要求其對(duì)護(hù)理知識(shí)有較全面了解，具有較高的技術(shù)操作水平及豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，責(zé)任感強(qiáng)，擁有較好的突發(fā)事件處理能力，道德品質(zhì)高尚。工作要求[8]：①承擔(dān)二級(jí)管理者職能，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)的工作；②根據(jù)患者病情進(jìn)行科學(xué)的工作分配，及時(shí)記錄護(hù)理病歷并審修；③承擔(dān)監(jiān)督工作，把好護(hù)理質(zhì)量關(guān)；④以身作則，帶領(lǐng)責(zé)任組護(hù)士完成護(hù)理工作，給予效果評(píng)價(jià)。責(zé)任護(hù)士的工作為負(fù)責(zé)患者從入院開(kāi)始起的生活照料、治療等問(wèn)題。要求責(zé)任心強(qiáng)，具有較好的溝通能力，善于與患者溝通；具有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力，操作規(guī)范，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)與醫(yī)生溝通。

1.3.3 心理護(hù)理 行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者往往因留置鼻腸管而產(chǎn)生不適感，情緒煩躁，甚至出現(xiàn)自行拔管的現(xiàn)象。這要求護(hù)理人員在行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前與患者及家屬充分溝通交流，告知其相關(guān)健康知識(shí)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的和意義。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心想法，主動(dòng)告知其可能產(chǎn)生的不適感，讓患者有思想準(zhǔn)備，并對(duì)緩解不適的方法提前訓(xùn)練。責(zé)任護(hù)士應(yīng)耐心指導(dǎo)患者，讓患者有歸屬感，并讓其體會(huì)到護(hù)士的專(zhuān)業(yè)、負(fù)責(zé)、親切，從而減輕恐懼和焦慮心理，增強(qiáng)疾病康復(fù)信心。

1.3.4 導(dǎo)管護(hù)理 鼻腸管是實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的唯一通路，因此胃腸管的護(hù)理至關(guān)重要。觀察組采用自制鼻貼對(duì)鼻腸管的固定效果較好，可以防止移動(dòng)、滑脫、牽拉、扭曲等意外。①鼻貼的制作及固定：將3M膠帶沿縱向剪成長(zhǎng)7 cm、寬2 cm的長(zhǎng)條，將長(zhǎng)條沿縱向于寬度約1 cm處剪開(kāi)，直至約4.5 cm處；將較寬的一端貼在患者鼻尖處，將已經(jīng)剪開(kāi)的一邊順鼻腸管纏繞，沿鼻腸管繞1圈，交叉貼在患者鼻尖處，留取合適長(zhǎng)度，再用一條3M膠帶固定鼻腸管于臉頰。②準(zhǔn)確標(biāo)記：做好記錄和交接，每班護(hù)士均應(yīng)行鼻腸管外露長(zhǎng)度測(cè)量并記錄，注意交接班內(nèi)容的準(zhǔn)確和完整，包括記錄是否與標(biāo)識(shí)帶上數(shù)字一致、鼻腸管留置時(shí)間及鼻腔黏膜情況等；每天均需行口腔護(hù)理，觀察口腔黏膜情況；3M膠帶應(yīng)每周換1次，如有必要夜間應(yīng)約束患者雙手，防止患者自行拔管。③保持導(dǎo)管通暢：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液往往濃度較高，且輸液時(shí)間長(zhǎng)，容易附著管壁，發(fā)生管腔堵塞，為避免此種情況，在每次輸注前應(yīng)采用碳酸氫鈉加溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_管；對(duì)需要連續(xù)輸注的患者，應(yīng)每隔4 h，采用溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_管1次；在輸注結(jié)束前應(yīng)再次采用碳酸氫鈉加溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_管，以達(dá)到避免導(dǎo)管管腔堵塞的目的；如果營(yíng)養(yǎng)液在輸注過(guò)程中出現(xiàn)輸注泵報(bào)警的情況，應(yīng)首先分離管、泵，確認(rèn)營(yíng)養(yǎng)管的位置，沖洗營(yíng)養(yǎng)管，再進(jìn)行原因查找。

1.3.5 營(yíng)養(yǎng)液護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)液在輸注過(guò)程中，需遵守循序漸進(jìn)原則，逐漸加量，營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由低到高，速度也應(yīng)由慢到快。營(yíng)養(yǎng)液溫度應(yīng)在35～38℃。患者取半臥位，若病情允許，囑其可在床旁走動(dòng)，從而緩解腹脹癥狀。營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)程中責(zé)任護(hù)士需嚴(yán)密觀察患者情況，如有惡心嘔吐及腹瀉等癥狀，需立即停止?fàn)I養(yǎng)液輸注，待癥狀緩解后再繼續(xù)給予。同時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血糖。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組術(shù)后一般情況，包括住院時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便及排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間。②比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后8 d的營(yíng)養(yǎng)情況，包括體重、總蛋白、前白蛋白及清蛋白水平。③評(píng)價(jià)兩組患者對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度：采用自編調(diào)查問(wèn)卷形式，調(diào)查患者對(duì)護(hù)理的評(píng)價(jià)情況，包括非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意及不滿(mǎn)意3個(gè)項(xiàng)目，護(hù)理滿(mǎn)意=非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意。④觀察兩組患者并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后一般情況比較

觀察組住院時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便及排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)情況比較

兩組術(shù)前體重、總蛋白、前白蛋白及清蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后8 d，觀察組體重及總蛋白水平與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），前白蛋白及清蛋白水平與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；對(duì)照組除體重外，其他各指標(biāo)與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組術(shù)后8 d的總蛋白、前白蛋白及清蛋白水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 兩組護(hù)理滿(mǎn)意情況比較

觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理滿(mǎn)意情況比較（例）

2.4 兩組并發(fā)癥情況

觀察組發(fā)生惡心嘔吐3例，腹痛及腹瀉2例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%；對(duì)照組發(fā)生惡心嘔吐2例，腹痛及腹瀉4例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%；兩組均無(wú)切口感染及吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

營(yíng)養(yǎng)療法現(xiàn)已成為外科治療的重要手段之一。胃癌可對(duì)全身特別是消化道產(chǎn)生較大影響，導(dǎo)致患者術(shù)前即出現(xiàn)一定程度營(yíng)養(yǎng)不良的情況[9-11]。加之手術(shù)創(chuàng)傷的影響，使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，加重營(yíng)養(yǎng)不良。因此，胃癌術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持治療非常關(guān)鍵。積極地給予早期腸道營(yíng)養(yǎng)，能有效地保留腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能，從而阻止由于菌群失調(diào)導(dǎo)致的腸源性感染，有利于正常腸道細(xì)胞免疫球蛋白A的分泌，刺激胃酸等消化液的分泌和胃腸道激素分泌，有助于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，膽囊收縮，加快內(nèi)臟血流，從而使代謝功能恢復(fù)正常[12]。對(duì)營(yíng)養(yǎng)方式的選擇，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已成為首選方案。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善胃腸黏膜功能，提供組織細(xì)胞所需的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，加速門(mén)靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收[13-15]。

本研究采用責(zé)任組護(hù)理方案負(fù)責(zé)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注管理與系統(tǒng)宣教，使患者及家屬了解留置營(yíng)養(yǎng)管的重要性，輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的益處，有效預(yù)防了非計(jì)劃拔管的發(fā)生，增加了患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的接受程度[16]；專(zhuān)職護(hù)士每天及時(shí)給醫(yī)生提供患者全面、系統(tǒng)的信息，并對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行探討，根據(jù)護(hù)士收集信息，給患者調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的制劑類(lèi)型、劑量，使醫(yī)生在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用方面更科學(xué)、規(guī)范，也提高了營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)職護(hù)士的綜合素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)技能，增強(qiáng)了科室腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理科學(xué)性與安全性[17-18]。研究顯示，責(zé)任組護(hù)理方案對(duì)促進(jìn)患者早日康復(fù)、防范并發(fā)癥的發(fā)生和減少醫(yī)療費(fèi)用有重要的作用[19]。隨著護(hù)理事業(yè)發(fā)展的日趨專(zhuān)業(yè)化，為患者提供專(zhuān)業(yè)化和精湛專(zhuān)病照護(hù)是護(hù)理人員的需要[20-22]。本研究結(jié)果顯示，采用責(zé)任組護(hù)理方案，觀察組住院時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便及排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間均較對(duì)照組短，營(yíng)養(yǎng)情況及護(hù)理滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組。提示該護(hù)理方案可以促進(jìn)胃癌術(shù)后患者腸功能的恢復(fù)，且更利于護(hù)患關(guān)系和諧。

綜上所述，責(zé)任制小組護(hù)理方案提高了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量和水平，提高了服務(wù)滿(mǎn)意度，促進(jìn)了患者恢復(fù)和專(zhuān)科護(hù)理的發(fā)展。

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（收稿日期：2015-10-20 本文編輯：李亞聰）