51例HIV/AIDS合并支氣管結(jié)核的支氣管鏡結(jié)果分析

李科宇 潘頻華 湯渝玲 周志國(guó) 李榜龍

[摘要] 目的 總結(jié)人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）/獲得性免疫缺乏綜合征（AIDS）合并支氣管結(jié)核（EBTB）患者的支氣管鏡下特點(diǎn)，提高臨床診斷率。 方法 回顧性分析2010年1月～2014年12月長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院51例經(jīng)支氣管鏡確診的HIV/AIDS合并EBTB患者的檢查結(jié)果。 結(jié)果 51例患者中，支氣管鏡下累及左主支氣管17例（33.34%），累及右主支氣管4例（7.84%），兩個(gè)以上部位支氣管受累達(dá)41.76%。本組患者以潰瘍壞死型占首位（64.71%），病變范圍廣泛者達(dá)40.2%，鏡下分型最常見(jiàn)的是潰瘍壞死型（Ⅱ型，33例，64.71%）和炎癥浸潤(rùn)型（Ⅰ型，12例，23.53%）。 結(jié)論 HIV/AIDS合并EBTB以青年男性多見(jiàn)，支氣管鏡下改變具有多發(fā)性，左肺病變多于右肺，以活動(dòng)性病變（Ⅰ型、Ⅱ型）為主，各型病變常重疊存在。

[關(guān)鍵詞] 支氣管結(jié)核；人類(lèi)免疫缺陷病毒；獲得性免疫缺乏綜合征；支氣管鏡

[中圖分類(lèi)號(hào)] R512.91 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）03（a）-0119-04

1.Department of Pulmonary Medicine， Xiangya Hospital， Central South University， Hu'nan Province， Changsha 410008， China； 2.Respiratory Medicine Center， the First Hospital of Changsha， Hu'nan Province， Changsha 410005， China

[Abstract] Objective To summarize the bronchoscopic characteristics of patients with HIV/AIDS combined with endobronchial tuberculosis （EBTB）， in order to increase the diagnosis rate. Methods Inspection results of 51 cases of patients with HIV/AIDS combined with EBTB diagnosed by bronchoscopic in the First Hospital of Changsha from January 2010 to December 2014 were analyzed retrospectively. Results In the 51 cases of patients， the lesions of 17 cases （33.34%） involved in the left principal bronchus， 4 cases （7.84%） involved in the right principal bronchus， lesions of 41.76% of patients had involved in more than two areas. Anabrosis necrotic （64.71%） was the typical type among all the patients， the wide range of lesions reached 40.2%. Endoscopic classification showed that anabrosis necrotic type （type Ⅱ， 33 cases， 64.71%） and inflammatory infiltration type （typeⅠ， 12 cases， 23.53% ） were the commonest types. Conclusion HIV/AIDS combined with endobronchial tuberculosis has a predilection for males， bnronchoscopy microscopic changes has multiple， the lesions in the left lung are more than the right lung， mainly shows active lesions （typeⅠ， type Ⅱ）， various lesions often overlap exist.

[Key words] Endobronchial tuberculosis； HIV； AIDS； Bronchoscopy

支氣管結(jié)核（EBTB）是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層及外膜的結(jié)核病[1]。隨著結(jié)核病的復(fù)燃以及支氣管鏡介入診療技術(shù)的快速發(fā)展，近年來(lái)EBTB診斷呈上升趨勢(shì)[2]。結(jié)核桿菌感染是人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）/獲得性免疫缺乏綜合征（AIDS）患者最為常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染[3]，HIV/AIDS患者由于免疫力低下，合并EBTB時(shí)的臨床特點(diǎn)有所不同，如套用過(guò)去的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)，極易導(dǎo)致漏診和誤診。目前支氣管鏡檢查是診斷EBTB最敏感、最特異的方法，已成為診斷EBTB必不可少的確診手段[4]。本研究回顧性分析了長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）51例經(jīng)支氣管鏡結(jié)合病理或微生物學(xué)檢查確診的HIV/AIDS合并EBTB患者，著重就支氣管鏡下特征加以分析，比較其與普通EBTB的異同，提高臨床醫(yī)生及支氣管鏡醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月～2014年12月51例確診HIV/AIDS合并EBTB的我院艾滋病門(mén)診及住院患者資料，均在我院支氣管鏡室完成氣管鏡檢查。男32例，女19例；年齡26～45歲，中位年齡37.5歲；病程1～7年（以HIV抗體陽(yáng)性時(shí)間為準(zhǔn)）；既往有性亂史30例，獻(xiàn)血史3例，輸血及吸毒史各16例，合并活動(dòng)性肺結(jié)核32例，并結(jié)核性胸膜炎11例。

1.2 臨床表現(xiàn)

45例以緩慢間斷發(fā)熱起病，熱型多不規(guī)則，體溫37.2～39.5℃；咳嗽、咳痰43例，咯血25例，呼吸困難8例；42例患者以咳嗽、乏力、周期性低熱為首發(fā)癥狀，經(jīng)胸片或肺部CT檢查曾診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核或高疑肺結(jié)核；其他癥狀如腹瀉6例；體重下降44例，平均下降15 kg左右；淺表淋巴結(jié)腫大10例，發(fā)生在頸部或全身多部位各6例，腋下、腹股溝各1例，均為多發(fā)；25例肺部可以聞及濕啰音或哮鳴音；5例口腔霉菌感染；皮疹13例，其中7例為帶狀皰疹。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組制訂的《艾滋病診療指南（2011年版）》[5]，51例患者均為HIV酶聯(lián)免疫吸附法初篩實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，并經(jīng)湖南省疾控中心HIV實(shí)驗(yàn)室予以免疫印跡法復(fù)核確認(rèn)。白細(xì)胞總數(shù)在正常值范圍的29例（56.86%），升高者5例（9.8%），降低者19例（37.25%）；9例痰抗酸桿菌陽(yáng)性，13例淺表淋巴結(jié)穿刺活檢呈結(jié)核改變，15例經(jīng)支氣管鏡淋巴結(jié)針吸活檢（TBNA）呈結(jié)核改變。生化檢查：貧血47例（Hb 60～90 g/L）；ESR均升高（18～80 mm/h）；尿潛血陽(yáng)性4例；結(jié)核抗體陽(yáng)性24例；PPD皮試陽(yáng)性29例；肺部CT提示繼發(fā)性結(jié)核病27例，其中18例可見(jiàn)上肺的斑片狀陰影，7例位于中、下肺，8例表現(xiàn)下肺孤立結(jié)節(jié)狀陰影，其余表現(xiàn)為雙下肺斑片狀或?qū)嵶冇埃豢v隔淋巴結(jié)腫大25例。

1.4 支氣管鏡檢查

患者檢查前禁食、禁飲，完善血常規(guī)、血凝功能、心電圖、血?dú)夥治觥⒁腋稳?xiàng)、胸片或肺部CT等[6]。予以2%利多卡因高壓泵霧化+局部浸潤(rùn)麻醉，采用日本奧林巴斯BF-260型電子支氣管鏡完成檢查，支氣管鏡從鼻腔進(jìn)入，依次觀察聲門(mén)、氣管、各級(jí)支氣管形態(tài)和病理變化，在結(jié)構(gòu)異常的部位取黏膜或組織活檢，防染毛刷刷檢、支氣管肺泡灌洗、縱隔淋巴結(jié)腫大者完善TBNA檢查，所取標(biāo)本分別送病理科及微生物室進(jìn)一步檢查。肺泡灌洗液一部分送細(xì)胞學(xué)檢查，另一部分送微生物室行普通細(xì)菌、真菌培養(yǎng)及涂片檢查，常規(guī)行PAS染色法找卡氏肺孢子菌（PCP）包囊及抗酸染色找抗酸桿菌檢查。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制訂的EBTB診斷和治療指南[1]，結(jié)合患者臨床癥狀、體征、HIV/AIDS病史、胸部正側(cè)位片、胸部CT、支氣管鏡檢查及病灶活檢、刷檢、TBNA、痰或灌洗液涂片等檢查綜合診斷。51例入選患者均達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)之一[1，7]：①支氣管鏡下可見(jiàn)肯定的支氣管病變；②支氣管鏡下活檢病理證實(shí)為EBTB；③痰涂片、支氣管肺泡灌洗液涂片、病變部位防污染毛刷刷檢結(jié)果抗酸桿菌陽(yáng)性。將支氣管結(jié)核鏡下改變分為6型[1]：Ⅰ型（炎癥浸潤(rùn)型）：以黏膜充血腫脹表現(xiàn)為主，管腔由于黏膜及黏膜下組織腫脹而有不同程度的狹窄；Ⅱ型（潰瘍壞死型）：以壞死性改變?yōu)橹鳎つけ砻婵捎袧兗懊訝€；Ⅲ型（肉芽增殖型）：以增生性改變?yōu)橹鳎ㄈ庋吭錾?、腫塊樣增生；Ⅳ型（瘢痕狹窄型）：以瘢痕形成為主，可造成管腔狹窄；Ⅴ型（管壁軟化型）：管壁軟化、塌陷；Ⅵ型（淋巴結(jié)瘺型）：縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核破潰入氣道形成支氣管淋巴結(jié)瘺。

2 結(jié)果

2.1 累及和好發(fā)部位

EBTB好發(fā)部位為上葉尖后段及下葉背段[8]，但本組51例患者中，僅有6例（11.76%）上葉尖后段或下葉背段受累，累及左主支氣管17例（33.34%），右主支氣管4例（7.84%）。上葉與中（舌）下葉比較，上葉支氣管受累22例，占全組的43.13%，中（舌）下葉氣管受累35例，占68.64%。兩個(gè)部位以上支氣管同時(shí)受累達(dá)29例（41.76%）。見(jiàn)表1。

表1 HIV/AIDS合并EBTB累及部位分布[n（%）]

注：同一患者可累及氣管、左右支氣管等多個(gè)不同部位，病變明顯部位均已納入統(tǒng)計(jì)；“-”表示無(wú)數(shù)據(jù)

2.2 支氣管鏡下特征

本組患者以潰瘍壞死型占首位（33例，64.71%），其次為炎癥浸潤(rùn)型（12例，23.53%），其中43例（84.312%）表現(xiàn)為兩種類(lèi)型重疊存在，以炎性浸潤(rùn)與其他類(lèi)型共存者最多。EBTB病變范圍廣泛者20例（40.2%），引起支氣管狹窄者3例（5.89%），形成肺不張4例（7.84%）。見(jiàn)表2。

2.3 鏡下分型

由于入侵機(jī)體結(jié)核桿菌的量、毒力及機(jī)體免疫功能三者間相互作用，EBTB鏡下表現(xiàn)呈多樣性，可同時(shí)表現(xiàn)為增生、滲出和壞死，各型之間會(huì)存在交叉，同時(shí)有兩種或兩種以上病變合并時(shí)，分型以主要表現(xiàn)為主，取其主要分型進(jìn)行記錄。本組患者中最常見(jiàn)的是Ⅱ型（33例，64.71%）和Ⅰ型（12例，23.53%），兩種及以上類(lèi)型并存者43例（84.31%），其他型患者較少，分別為Ⅲ型2例（3.92%）、Ⅳ型1例（1.96%）、Ⅴ型1例（1.96%），兩種及兩種以上類(lèi)型并存者33例（64.71%）。

2.4 病理及病原微生物檢查結(jié)果

51例患者中經(jīng)支氣管鏡活檢42例，病理證實(shí)為結(jié)核改變者34例（80.95%），4例（9.52%）為慢性炎性改變；支氣管鏡防污刷檢51例，46例（90.20%）找到抗酸桿菌；支氣管肺泡灌洗離心沉淀涂片找抗酸桿菌11例，陽(yáng)性7例（63.64%）；PAS染色找PCP 25例，陽(yáng)性15例（60.00%）；TBNA檢查24例，陽(yáng)性20例（83.33%）。

3 討論

結(jié)核病是HIV/AIDS患者最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染之一，占HIV/AIDS患者的20%～50%[1]，并且由于患者免疫功能的下降，機(jī)體和結(jié)核桿菌之間的平衡被打破，對(duì)結(jié)核病的自然史、流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)均有很大的影響。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)資料顯示EBTB有增加趨勢(shì)[3，9]。由于EBTB臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，以及影像學(xué)檢查的局限性，支氣管鏡檢查在診斷EBTB上顯得尤為重要，不僅可以在直視下觀察病灶，并且可以行病灶活檢及防污刷檢、肺泡灌洗、TBNA等檢查，大大提高了氣管支氣管結(jié)核的確診率[10-11]。

本研究患者絕大部分表現(xiàn)為間斷發(fā)熱、咳嗽咳痰、痰中帶血、呼吸短促、盜汗、易疲勞、體重下降等癥狀，均不具有特異性，和國(guó)內(nèi)外眾多文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[12-13]，考慮為HIV/AIDS患者免疫功能變化，使結(jié)核病的癥狀體征失去固有的特征，臨床表現(xiàn)變得不典型。既往多項(xiàng)臨床研究顯示，EBTB多發(fā)于青、中年女性，男女比例為1∶2～1∶3[14]，但本研究中男性32例（62.75%），女性19例（37.26%），男女比例為1.8∶1，男性明顯多于女性，與普通EBTB明顯不同，考慮HIV/AIDS男性患者增加的可能，但本研究所取樣本量偏小，所得結(jié)果可能不代表整個(gè)人群發(fā)病情況，值得進(jìn)一步大樣本研究。

本研究中累及左側(cè)各級(jí)支氣管的患者（86.27%）明顯多于右側(cè)（66.67%），與Kim等[15]報(bào)道的普通EBTB特點(diǎn)相似，考慮左主支氣管與氣管夾角大（40°～60°），且支氣管纖細(xì)、狹長(zhǎng)，結(jié)核桿菌更易在左主支氣管停留，結(jié)核桿菌更易沿著左側(cè)支氣管向下播散。本研究患者中兩個(gè)部位以上支氣管同時(shí)受累達(dá)41.76%，明顯高于彭渝等[8]報(bào)道的普通EBTB，說(shuō)明HIV/AIDS患者合并EBTB具有多段性的特點(diǎn)。支氣管鏡檢查顯示，EBTB主要表現(xiàn)為局部潰瘍壞死（Ⅱ型，33例，64.71%）、黏膜充血水腫（Ⅰ型，12例，23.53%）以及兩種并存，而肉芽增生、瘢痕狹窄及管壁軟化（其他各型）較為少見(jiàn)，其主要表現(xiàn)以活動(dòng)性病變?yōu)橹?，各型病變常重疊存在，支氣管腔狹窄或閉塞相對(duì)少見(jiàn)，具有一定的特點(diǎn)，與研究報(bào)道的普通EBTB不同[8，16]。原因可能與兩者免疫狀態(tài)的不同相關(guān)，HIV/AIDS合并EBTB時(shí)免疫力極度低下，病變無(wú)局限傾向，而單純EBTB免疫功能尚建全，結(jié)核有局限、反應(yīng)性增生修復(fù)愈合的表現(xiàn)[17]。

本研究51例患者在刷檢中46例（90.20%）找到抗酸桿菌，陽(yáng)性率最高，其次為T(mén)BNA檢查、支氣管鏡活檢，支氣管肺泡灌洗液涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性率最低。本組病例均依靠刷檢和/或組織活檢及肺泡灌洗聯(lián)合運(yùn)用得以確診，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本一致[18]。國(guó)外報(bào)道組織活檢效果顯著[19]，國(guó)內(nèi)報(bào)道細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查敏感性高[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，支氣管鏡直視下的刷檢、灌洗及活檢聯(lián)合檢測(cè)等診斷方法的聯(lián)合使用均優(yōu)于單一方法，其中刷檢和組織活檢更簡(jiǎn)便快捷，聯(lián)合檢查陽(yáng)性率極高。本研究中肺泡灌洗液PAS染色找PCP包囊25例，陽(yáng)性15例（60.00%），提示EBTB合并PCP比例極高，與馮桂萍[20]報(bào)道一致，故對(duì)于HIV/AIDS合并EBTB患者也要高度警惕合并PCP感染的可能。

綜上所述，HIV/AIDS合并EBTB并不少見(jiàn)，兩者合并存在時(shí)，雖然臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性，但支氣管鏡下病變特征與普通EBTB感染患者有所不同，其主要鏡下改變左肺病變多于右肺，以活動(dòng)性病變（Ⅰ型、Ⅱ型）為主，各型病變常重疊存在，支氣管腔狹窄或閉塞相對(duì)少見(jiàn)，其根本原因在于HIV/AIDS患者機(jī)體免疫功能下降以及HIV與結(jié)核桿菌之間的相互影響，對(duì)于HIV/AIDS患者，出現(xiàn)不好解釋的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀時(shí)，胸部X線或CT高疑有結(jié)核病灶，即使痰結(jié)核菌涂片及培養(yǎng)陰性，應(yīng)盡早行支氣管鏡檢查，明確是否合并EBTB的可能性，以免誤診或漏診。

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（收稿日期：2015-12-04 本文編輯：程 銘）