直接前入路與后方入路對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效及安全性影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及meta分析

劉新光　王衛(wèi)國(guó)　張念非　郭萬(wàn)首，*

（1.北京大學(xué)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京100029；2.中日友好醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，北京100029）

直接前入路與后方入路對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效及安全性影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及meta分析

劉新光1王衛(wèi)國(guó)2張念非2郭萬(wàn)首1，2*

（1.北京大學(xué)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京100029；2.中日友好醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，北京100029）

背景：應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)及meta分析的方法評(píng)價(jià)度過(guò)學(xué)習(xí)曲線后DAA和后方入路（PA）對(duì)THA療效及安全性的影響。方法：經(jīng)直接前入路（DAA）行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）的療效及安全性尚不明確。目的：納入文獻(xiàn)11篇，共入選患者1612例，其中DAA組817例，PA組795例。DAA組患者術(shù)后需使用助行設(shè)備的時(shí)間明顯短于PA組（WMD=-11.05，95%CI：-17.79～-4.31，P=0.001）。描述性分析發(fā)現(xiàn)DAA在術(shù)后早期功能恢復(fù)以及活動(dòng)能力上優(yōu)于PA。兩組術(shù)中及術(shù)后1年的并發(fā)癥發(fā)生率（OR=1.48，95%CI：0.69～3.20，P=0.32）、術(shù)中骨折發(fā)生率（OR=1.31，95%CI：0.50～3.45，P=0.58）、術(shù)后脫位發(fā)生率（OR=0.34，95%CI：0.09～1.28］，P=0.11）、異位骨化發(fā)生率（OR= 1.01，95%CI：0.26～3.94，P=0.99）、腹股溝區(qū)疼痛發(fā)生率（OR=2.73，95%CI：0.62～12.06］，P=0.19）均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而且兩組的手術(shù)時(shí)間（WMD=10.25，95%CI：-6.33～26.83］，P=0.23）、住院時(shí)間（WMD=-0.34，95%CI：-0.76～0.07］，P=0.10）、Lewinnek安全區(qū)內(nèi)髖臼假體的數(shù)量（OR=2.08，95%CI：0.65～6.72，P=0.22）也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)，DAA具有預(yù)防術(shù)后脫位的潛在優(yōu)勢(shì)，DAA術(shù)中使用X線透視會(huì)避免出現(xiàn)明顯異常的髖臼假體位置。結(jié)論：計(jì)算機(jī)檢索各數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)關(guān)于DAA與PA對(duì)THA療效及安全性影響的對(duì)照試驗(yàn)，按照既定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)檢出文獻(xiàn)，嚴(yán)格評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量并提取數(shù)據(jù)，采用RevMan 5.2軟件對(duì)可以合并分析的指標(biāo)進(jìn)行meta分析，對(duì)不能合并的指標(biāo)采用描述性分析。結(jié)果：在熟練掌握DAATHA技術(shù)的前提下，DAA是具有一定優(yōu)勢(shì)的手術(shù)入路。

手術(shù)入路；直接前入路；后方入路；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

【Abstract】Background：The efficacy and safety of direct anterior approach（DAA）for total hip arthroplasty（THA）is still unclear.Objective：To conduct a systematic review and meta-analysis of published studies comparing DAA and posterior approach（PA）for THA.Methods：Controlled trials about comparison between DAA and PA for THA were searched in major databases.Suitable studies were selected according to inclusion and exclusion criteria.The data were extracted and the quality of included studies was evaluated by two reviewers.Meta analysis was conducted using RevMan5.2 software，and the studies that could not be combined were analyzed descriptively.Results：Eleven literatures were included in this study，and a total of 1612 patients were involved.There were 817 patients in DAA group and 795 patients in PA group.All surgeons who performed DAA THA had already completed their learning curves.The patients in DAA group were able to walk earlier without the need for an assistive device than PA group（WMD=-11.05，95%CI：-17.79，-4.31，P=0.001），and DAA was superior to PA in early postoperative function rehabilitation and activities.There was no statistical difference in the incidences of intraoperative and postoperative complications（OR=1.48，95%CI：0.69，3.20，P=0.32），intraoperative fractures（OR=1.31，95%CI：0.50，3.45，P=0.58），postoperative dislocations（OR=0.34，95%CI：0.09，1.28，P=0.11），heterotopic ossification（OR=1.01，95%CI：0.26，3.94，P=0.99）or groin pain（OR=2.73，95%CI：0.62，12.06，P=0.19）between two groups.Neither were the operative time（WMD=10.25，95%CI：-6.33，26.83，P=0.23），length of hospital stay（WMD=-0.34，95%CI：-0.76，0.07，P=0.10）or the percentage of acetabular cups placed within the Lewinnek safe zone（OR=2.08，95%CI：0.65，6.72，P= 0.22）.DAA could avoid postoperative dislocations as compared with PAand lead to a lower incidence of abnormality in acetabular cup position when using intraoperative fluoroscopy during DAA THA.Conclusions DAA is a superior approach for THAwhen surgeons make themselves master on the procedure of DAATHA.

【Key words】Surgical approach；Direct anterior approach；Posterior approach；Total hip arthroplasty

對(duì)于多種嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）可有效緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、顯著提高生活質(zhì)量，被認(rèn)為是最成功的矯形手術(shù)之一。目前THA在向著“微創(chuàng)”和“快速康復(fù)”的趨勢(shì)發(fā)展，因此直接前入路（direct anterior approach，DAA）THA開(kāi)始受到矯形外科醫(yī)師的青睞［1］。

DAA改良于Smith-Peterson入路以及Heuter入路［2］，它利用股直肌、縫匠肌和闊筋膜張肌之間的肌間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)。相較于目前最常用的后方入路（posterior approach，PA），DAA具有損傷小、術(shù)后功能恢復(fù)快、脫位率低和疼痛反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)［3-5］。后方入路需切開(kāi)臀大肌和損傷外旋短肌群，直接前入路在術(shù)中髖臼暴露良好，而且患者取仰臥位，骨盆位置穩(wěn)定，在磨銼髖臼及安放假體時(shí)大多使用X線透視，因此可獲得理想的髖臼假體位置，而且方便術(shù)中下肢長(zhǎng)度對(duì)比［1，6，7］。然而，也有學(xué)者認(rèn)為DAATHA在術(shù)后功能恢復(fù)、髖臼假體位置以及恢復(fù)下肢長(zhǎng)度等方面并不優(yōu)于PA［8-10］。

由于DAA對(duì)手術(shù)技術(shù)及器械有較高要求，術(shù)者在適應(yīng)該入路時(shí)必然存在學(xué)習(xí)曲線，因此在這期間并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高［11-13］，Zawadsky等［13］認(rèn)為術(shù)者完成50例DAA THA后才能熟悉該入路。度過(guò)學(xué)習(xí)曲線后DAA THA是否在療效及安全性方面優(yōu)于PA仍不明確，本文通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)及meta分析的方法對(duì)該論點(diǎn)進(jìn)行分析。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Embase、Cochrane圖書館、Google Scholar、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）以及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2015年11月，語(yǔ)種無(wú)限制，使用關(guān)鍵詞和MeSH搜索策略。檢索方式如下：“approach（All Fields）”O(jiān)R“direct anterior approach（All Fields）”O(jiān)R“anterior approach（All Fields）”O(jiān)R“Smith-Peterson approach（All Fields）”O(jiān)R“hueter approach（All Fields）”O(jiān)R“posterior approach（All Fields）”O(jiān)R“posterolateral approach（All Fields）”AND“total hip arthroplasty（MeSH）”。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象：接受初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；②干預(yù)措施：THA的手術(shù)入路為DAA或PA，其中DAA術(shù)者已度過(guò)該術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線，即在其研究開(kāi)始前已完成50例DAATHA或經(jīng)聯(lián)系作者、閱讀全文，證實(shí)術(shù)者已度過(guò)學(xué)習(xí)曲線；③研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；④結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后功能恢復(fù)情況、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、Lewinnek安全區(qū)內(nèi)髖臼假體的數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①包含人工股骨頭置換術(shù)、同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)、復(fù)雜的初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究；②研究包含DAA術(shù)者在學(xué)習(xí)曲線內(nèi)完成的病例；③單純報(bào)道DAA或PA治療THA，無(wú)兩者對(duì)比的研究；④研究的總樣本量少于20例；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、個(gè)案報(bào)道、綜述、尸體研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等。

1.4文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取

由兩名研究員獨(dú)立地嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取，然后交叉核對(duì)，當(dāng)存在異議時(shí)進(jìn)行討論或者請(qǐng)第三名研究員評(píng)議。

采用Jadad評(píng)分量表對(duì)RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。Jadad評(píng)分量表由隨機(jī)化、盲法、隨訪三部分組成，總分為5分。0～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。采用Newcastle Ottawa Quality Assessment Scale（NOQAS）量表對(duì)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。該量表包括3個(gè)方面的評(píng)價(jià)：隊(duì)列選擇、可比性、暴露和結(jié)果，總分為9顆星，星數(shù)越多，文獻(xiàn)質(zhì)量越好，0～3顆：低質(zhì)量，4～6顆：中等質(zhì)量，7～9顆：高質(zhì)量。

從各項(xiàng)研究中提取的資料包括：①研究的背景和特征（作者、發(fā)表時(shí)間、研究類型、病例特點(diǎn)等）；②主要指標(biāo)：術(shù)后功能指標(biāo)、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥；③次要指標(biāo)：Lewinnek安全區(qū)內(nèi)髖臼假體的數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)于無(wú)法合并的指標(biāo)進(jìn)行描述性分析。對(duì)可合并的指標(biāo)采用Revman5.2（Cochrane Collaboration，Copenhagen，Denmark）軟件進(jìn)行meta分析。對(duì)于二分類變量資料，以相對(duì)危險(xiǎn)度和95%CI為效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行meta分析；對(duì)于連續(xù)型變量，如采用同一標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量時(shí)以加權(quán)均數(shù)差（WMD）為效應(yīng)指標(biāo)，否則計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）。當(dāng)研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P≥0.1、I2＜50%）采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%）時(shí)盡可能找出異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)仍然無(wú)法消除異質(zhì)性但具有臨床一致性的文獻(xiàn)采用隨機(jī)效應(yīng)模型，否則采用描述性分析。以森林圖展示meta分析的結(jié)果，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)搜索結(jié)果

共檢出文獻(xiàn)1016篇，通過(guò)閱讀文題和摘要，排除病例報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及與研究目的無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)988篇，初篩出28篇文獻(xiàn)；進(jìn)一步閱讀全文，排除含學(xué)習(xí)曲線內(nèi)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)8篇，缺乏所需數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)6篇，重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)1篇，含其他干預(yù)措施的文獻(xiàn)2篇，最終納入文獻(xiàn)11篇［8，13-22］，文獻(xiàn)納入和排除流程見(jiàn)圖1。

圖1　文獻(xiàn)納入和排除流程

2.2文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

11項(xiàng)研究中2項(xiàng)RCT［15，16］，9項(xiàng)非RCT（前瞻性研究3項(xiàng)［14，17，18］，回顧性研究6項(xiàng)［8，13，19-22］）。共納入患者1612例，其中DAA組817例，PA組795例。所有DAA術(shù)者均已度過(guò)學(xué)習(xí)曲線：8項(xiàng)研究［8，13，14，16，17，19-21］的DAA術(shù)者已至少完成50例DAATHA，3項(xiàng)研究［15，18，22］經(jīng)閱讀全文或Email詢問(wèn)作者后證實(shí)文獻(xiàn)發(fā)表前術(shù)者已度過(guò)學(xué)習(xí)曲線期。2項(xiàng)RCT的Jadad評(píng)分均為3分，9項(xiàng)非RCT的NOQAS量表評(píng)分均至少7顆星，因此納入的11項(xiàng)研究均為高質(zhì)量研究。各研究基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1～3。

表1　納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3系統(tǒng)評(píng)價(jià)及meta 分析結(jié)果

2.3.1主要指標(biāo)

2.3.1.1術(shù)后功能：共有8項(xiàng)研究［13-17，19，20，22］提及THA術(shù)后功能，其中有2項(xiàng)研究［13，19］未對(duì)比兩入路患者的術(shù)前功能指標(biāo)，故予排除。納入的6項(xiàng)研究［14-17，20，22］中有1項(xiàng)研究［16］DAA組的男性患者比例明顯高于PA組，另有1項(xiàng)研究［22］DAA組患者的年齡高于PA組，但是身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）低于PA組；然而所有研究中DAA組和PA組患者的術(shù)前功能指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此具有一定的可比性。

兩項(xiàng)研究［14，15］中提及THA術(shù)后停止使用助行設(shè)備的時(shí)間的病例共105例，其中DAA組55例，PA組50例。Meta分析發(fā)現(xiàn)DAA組患者術(shù)后停止使用助行設(shè)備的時(shí)間顯著早于PA組（WMD=-11.05，95% CI：-17.79，-4.31，P=0.001），而且各研究間無(wú)異質(zhì)性（P=0.75、I2=0%），見(jiàn)圖2。

除了上述指標(biāo)外，由于這6項(xiàng)研究的隨訪時(shí)間點(diǎn)和功能評(píng)價(jià)指標(biāo)均不同，因此我們采用描述性分析進(jìn)行評(píng)價(jià)。有5項(xiàng)研究［14-17，22］發(fā)現(xiàn)DAA組在術(shù)后短期內(nèi)的一些功能指標(biāo)上優(yōu)于PA組，但當(dāng)隨訪至6周或6月以后時(shí)兩組的功能無(wú)明顯差別：如前所述，Christensen等［14］及Michael等［15］發(fā)現(xiàn)DAA組患者術(shù)后停止使用助行設(shè)備的時(shí)間顯著早于PA組，Christensen等發(fā)現(xiàn)術(shù)后6周時(shí)兩組的各種功能指標(biāo)無(wú)明顯差異；Michael等發(fā)現(xiàn)兩組的術(shù)后早期其他功能指標(biāo)以及術(shù)后6周、1年的SF-12量表評(píng)分、HHS評(píng)分、WOMAC評(píng)分（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index）無(wú)明顯差異。Rodriguez等［17］發(fā)現(xiàn)在住院期間DAA組患者的功能、活動(dòng)能力優(yōu)于PA組，而至術(shù)后第6周時(shí)兩組的功能指標(biāo)已無(wú)明顯區(qū)別。Barrett等［16］發(fā)現(xiàn)DAA組患者手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1、2天行走距離、術(shù)后第6周HHS功能亞組評(píng)分及總分、術(shù)后第3個(gè)月時(shí)HOOS評(píng)分（Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score）中運(yùn)動(dòng)及娛樂(lè)亞組評(píng)分均顯著優(yōu)于PA組，至術(shù)后第6個(gè)月、1年時(shí)兩組的各項(xiàng)功能評(píng)分無(wú)明顯差別。Martin等［22］發(fā)現(xiàn)DAA組患者術(shù)后恢復(fù)至能獨(dú)立活動(dòng)的時(shí)間明顯短于PA組，但術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組的SF-36量表評(píng)分、WOMAC評(píng)分無(wú)顯著區(qū)別。僅有1項(xiàng)研究［20］發(fā)現(xiàn)DAA組和PA組患者的術(shù)后早期功能無(wú)區(qū)別。

表2　RCT的Jadad評(píng)分

表3　非RCT的NOQAS量表評(píng)分（☆）

圖2　DAA和PA術(shù)后停止使用助行設(shè)備時(shí)間對(duì)比的森林圖

2.3.1.2并發(fā)癥：有3項(xiàng)研究［15-17］提及術(shù)中及術(shù)后1年的并發(fā)癥發(fā)生率，共納入患者261例，DAA組130例，PA組131例，meta分析結(jié)果顯示各研究間無(wú)異質(zhì)性（P=0.92、I2=0%）。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示DAA組和PA組術(shù)中及術(shù)后1年并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（OR=1.48，95%CI：0.69～3.20，P= 0.32），見(jiàn)圖3。

對(duì)主要并發(fā)癥分別進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示DAA組和PA組的術(shù)中骨折（OR=1.31，95%CI：0.50～ 3.45，P=0.58）、術(shù)后脫位（OR=0.34，95%CI：0.09～1.28，P=0.11）、異位骨化（OR=1.01，95%CI：0.26～3.94，P=0.99）、腹股溝區(qū)疼痛（OR=2.73，95%CI：0.62～12.06，P=0.19）的發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異或異質(zhì)性（圖4）。

圖3　DAA和PA術(shù)中及術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比的森林圖

圖4　DAA組和PA組主要并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比的森林圖

2.3.2次要指標(biāo)：共有3項(xiàng)研究［8，16，17］提及Lewinnek安全區(qū)內(nèi)髖臼假體的數(shù)量，其中1項(xiàng)研究［8］中PA組患者分為兩組，一組為傳統(tǒng)PA THA術(shù)式，一組使用術(shù)中CT導(dǎo)航，將后者排除。共納入患者422例，其中DAA組患者210例，PA組212例，meta分析結(jié)果顯示這三項(xiàng)研究存在異質(zhì)性（P=0.02、I2=74%）。由于納入的DAA組患者術(shù)中均取仰臥位，在X線透視下磨銼髖臼及安放髖臼假體；PA組患者均側(cè)臥位，術(shù)中未使用X線透視，均為經(jīng)典的手術(shù)方式，異質(zhì)性分析未發(fā)現(xiàn)明確的異質(zhì)性來(lái)源，排除臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示DAA組和PA組Lewinnek安全區(qū)內(nèi)髖臼假體的數(shù)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（OR=2.08，95%CI：0.65～6.72，P=0.22），見(jiàn)圖5。另外在這3項(xiàng)研究中有2項(xiàng)［16，17］發(fā)現(xiàn)DAA組髖臼假體位置的變異程度明顯小于PA組。

圖5　DAA組和PA組Lewinnek安全區(qū)內(nèi)髖臼假體數(shù)量對(duì)比

共6項(xiàng)研究［13，14，17，18，20，22］提及住院時(shí)間，7項(xiàng)研究［13，16-18，20-22］提及手術(shù)時(shí)間，meta分析顯示均存在異質(zhì)性。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示DAA組和PA組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-0.34，95%CI：-0.76，0.07，P=0.10；WMD= 10.25，95%CI：-6.33，26.83，P=0.23），見(jiàn)圖6、7。

圖6　DAA組和PA組住院時(shí)間對(duì)比的森林圖

圖7　DAA組和PA組手術(shù)時(shí)間對(duì)比的森林圖

3　討論

雖然本文僅納入兩項(xiàng)RCT，但經(jīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)所納入的9項(xiàng)非RCT均為高質(zhì)量研究，且各研究間基線具有較高的同質(zhì)性，所以結(jié)果可信度較高。雖然已有系統(tǒng)評(píng)價(jià)［23］分析了DAA與PA對(duì)THA的影響，但并未明確DAA術(shù)者是否處于學(xué)習(xí)曲線。本文首次通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析的方法，對(duì)度過(guò)學(xué)習(xí)曲線后DAA和PA對(duì)THA的療效及安全性的影響進(jìn)行了對(duì)比。

在THA術(shù)后功能方面，由于納入文獻(xiàn)的隨訪時(shí)間點(diǎn)和功能評(píng)價(jià)指標(biāo)均存在差異，所以我們采用描述性分析，僅對(duì)術(shù)后患者停止使用助行設(shè)備的時(shí)間進(jìn)行meta分析，而該指標(biāo)是對(duì)患者術(shù)后一般情況、疼痛控制程度、下肢肌力恢復(fù)以及患者信心的綜合反映［15］。結(jié)果顯示，DAA組患者術(shù)后使用助行設(shè)備時(shí)間短，并且在術(shù)后早期的一些功能指標(biāo)以及活動(dòng)能力上優(yōu)于PA，然而隨著時(shí)間延長(zhǎng)，DAA組和PA組在功能方面并無(wú)區(qū)別。由此可以推斷DAA在術(shù)后早期功能恢復(fù)以及活動(dòng)能力優(yōu)于PA。原因歸納有兩點(diǎn)：首先，DAA是真正的肌間隙入路，對(duì)髖周肌肉損傷小，而且已有尸體試驗(yàn)和血清酶學(xué)檢驗(yàn)等客觀指標(biāo)支持此觀點(diǎn)［18，24］；其次，DAA術(shù)后多無(wú)需關(guān)節(jié)活動(dòng)限制，而PA術(shù)后為預(yù)防脫位，患者大多需要采取活動(dòng)限制，這種限制會(huì)影響PA組患者的功能恢復(fù)［13，17，20］。然而也有研究認(rèn)為在功能方面，即便是術(shù)后早期DAA也并不優(yōu)于PA［20］，目前隨著手術(shù)技術(shù)和圍術(shù)期管理的發(fā)展，單純地分析手術(shù)入路對(duì)THA術(shù)后功能的影響是非常困難的。Kirsten等［20］認(rèn)為術(shù)者應(yīng)當(dāng)更加注重術(shù)前模板測(cè)量、圍術(shù)期疼痛管理、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、術(shù)后快速康復(fù)鍛煉、患者的選擇，而不僅是手術(shù)入路。

在并發(fā)癥方面，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)曲線中的DAA組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于PA組［11，25］，而我們對(duì)三項(xiàng)隨訪時(shí)間為1年的研究進(jìn)行meta分析，發(fā)現(xiàn)度過(guò)學(xué)習(xí)曲線后DAA組的并發(fā)癥發(fā)生率與PA組相比無(wú)明顯差別，這說(shuō)明術(shù)者經(jīng)驗(yàn)在減少DAA并發(fā)癥方面起到重要作用，而且度過(guò)學(xué)習(xí)曲線后DAATHA的安全性與PA相當(dāng)。另外，我們發(fā)現(xiàn)DAA組和PA組在術(shù)中骨折、術(shù)后脫位、異位骨化、腹股溝區(qū)疼痛發(fā)生率上均無(wú)明顯差別。雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是DAA組術(shù)后脫位率較PA組?。?/480 vs 7/494），而且DAA組患者術(shù)后大多無(wú)需動(dòng)作限制，因此可推斷DAA具有預(yù)防脫位的潛在優(yōu)勢(shì)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，DAA THA患者的術(shù)后脫位率為0.61%～1.5%［1，26，27］，而PA THA為1%～5%［28-32］。Sheth等［33］對(duì)其關(guān)節(jié)置換登記系統(tǒng)內(nèi)THA患者的信息進(jìn)行分析，證實(shí)DAATHA術(shù)后發(fā)生脫位的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于PA。同時(shí)大樣本量的隨訪研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后無(wú)動(dòng)作限制并未增加前入路THA的脫位率［34］。以上研究均可支持DAA具有預(yù)防脫位的優(yōu)勢(shì)，其原因有兩點(diǎn)：第一，DAA THA保留了后方關(guān)節(jié)囊等髖關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)；第二，DAA THA術(shù)中使用X線透視可保證髖關(guān)節(jié)假體獲得合適的位置［35］。

髖臼假體的位置對(duì)THA至關(guān)重要，位置不良可導(dǎo)致術(shù)后脫位，產(chǎn)生假體撞擊，影響假體關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增加內(nèi)襯的磨損和假體周圍骨溶解等［36-39］。盡管存在一些爭(zhēng)論，在缺乏更科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)的情況下，“Lewinnek安全區(qū)”（前傾角15°±10°，外展角40°±10°）目前仍被認(rèn)為是髖臼假體的理想位置。DAA術(shù)中患者仰臥位，骨盆位置恒定，而且在磨削髖臼及安放假體時(shí)常使用X線透視輔助，因此可獲得滿意的髖臼假體位置［6，7］。然而也有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)術(shù)中X線透視偏離患者身體軸線時(shí)無(wú)法獲得滿意的圖像，反而可能誤導(dǎo)術(shù)者安放髖臼假體，因此術(shù)前及術(shù)中合理的設(shè)計(jì)比術(shù)中透視更加重要［20］。本文納入meta分析的3項(xiàng)研究中DAA組患者均取仰臥位，術(shù)中使用X線透視輔助磨銼髖臼及安放假體，PA組患者取側(cè)臥位且術(shù)中未使用X線透視，兩入路均為經(jīng)典的手術(shù)方式，結(jié)果顯示兩組“Lewinnek安全區(qū)”內(nèi)髖臼假體的數(shù)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是納入的研究中有兩項(xiàng)研究［16，17］發(fā)現(xiàn)DAA組髖臼假體位置變異程度較PA組小，因此可推測(cè)DAA術(shù)中使用X線透視可能會(huì)避免出現(xiàn)明顯異常的髖臼假體位置，但缺點(diǎn)是術(shù)者及患者會(huì)承受額外的X線輻射。

與之前的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［23］相比，本研究對(duì)兩種入路進(jìn)行了更加細(xì)致的對(duì)比：第一，本研究?jī)H分析已度過(guò)學(xué)習(xí)曲線的DAA THA的數(shù)據(jù)，排除了學(xué)習(xí)曲線的影響，結(jié)果更加可信；第二，在術(shù)后功能方面，除了描述性分析外，本文尚對(duì)患者術(shù)后停止使用助行設(shè)備的時(shí)間進(jìn)行了定量分析，能進(jìn)一步支持之前系統(tǒng)評(píng)價(jià)中關(guān)于術(shù)后功能的結(jié)論；第三，本文對(duì)更多術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行了分析，有效地對(duì)比了兩入路的安全性，雖然本文結(jié)果中兩入路的術(shù)后脫位率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但經(jīng)分析仍可證明DAA具有預(yù)防脫位的潛在優(yōu)勢(shì)；第四，在髖臼假體位置方面，本文納入的研究均未使用CT導(dǎo)航等能明顯影響髖臼位置的技術(shù)，所得結(jié)果與之前的系統(tǒng)評(píng)價(jià)相似，但通過(guò)描述性分析發(fā)現(xiàn)DAA術(shù)中使用X線透視有助于獲得合適的髖臼假體位置。

本文也存在一定的局限性：①納入的RCT數(shù)量少，可能會(huì)影響結(jié)果的可靠性；②各研究的隨訪時(shí)間及功能評(píng)價(jià)指標(biāo)不一致，未對(duì)大多數(shù)功能指標(biāo)進(jìn)行定量分析；③納入的研究缺乏評(píng)價(jià)術(shù)后功能恢復(fù)情況的“金標(biāo)準(zhǔn)”；④由于數(shù)據(jù)缺乏，未對(duì)DAA THA常見(jiàn)的傷口并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本文的結(jié)果表明：雖然度過(guò)學(xué)習(xí)曲線后DAA THA的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及“Lewinnek安全區(qū)”內(nèi)髖臼假體數(shù)量均與PA THA無(wú)明顯差異，但是DAA在THA術(shù)后早期功能恢復(fù)和活動(dòng)能力方面優(yōu)于PA，同時(shí)具有預(yù)防術(shù)后脫位的潛在優(yōu)勢(shì)，而且DAA術(shù)中使用X線透視會(huì)避免出現(xiàn)明顯異常的髖臼假體位置。由此可以認(rèn)為在熟練掌握DAATHA技術(shù)的前提下，DAA是具有一定優(yōu)勢(shì)的手術(shù)入路，但仍需更多大樣本量的、設(shè)計(jì)更嚴(yán)密的RCT來(lái)證實(shí)。

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Asystematic review and meta-analysis of direct anterior approach versus posterior approach in total hip arthroplasty

LIU Xinguang1，WANG Weiguo2，ZHANG Nianfei2，GUO Wanshou1，2*
（1.Peking University China-Japan Friendship School of Clinical Medicine，Beijing 100029；2.Department of Joint Surgery，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China）

2095-9958（2016）04-0128-07

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.02-08

郭萬(wàn)首，E-mail：guowanshou@263.net